Transcript MENINGITIS VIRAL & BACTERIANA CLASE

MENINGITIS
Dr. Juan Carlos Pérez Poveda, MD.
Pediatra – Neurólogo Infantil
Unidad de Neurociencias
Hospital Universitario San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
MENINGITIS VIRAL
• Meningitis: “Inflamación de las dos membranas
meníngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el
cerebro y la médula espinal. Excluye el compromiso
del parénquima cerebral o del cordón espinal”.
• El término “Meningitis aséptica” describe un
síndrome clínico caracterizado por inflamación
de las meninges que no es causado por una
bacteria patógena identificable en el líquido
cefalorraquídeo (LCR).
MENINGITIS VIRAL
• Las infecciones virales del SNC involucran condiciones
agudas o crónicas producidas por un amplio rango de
patógenos.
• La Meningitis es la mas común de las infecciones virales
del SNC.
• Las Meningitis Virales en la infancia son usualmente
benignas y autolimitadas.
• Su curso clínico es heterogéneo.
• Depende del estado inmunológico del huésped.
Mecanismos de invasión
VIRUS
Hematógena
Nervio periférico o craneal
Barrera Hematoencefálica
Respuesta inflamatoria en el LCR
IL 1β
IL-6
TNF-α
Igs
MENINGITIS VIRAL
• Invasión Directa y destrucción directa de
tejidos neurales por los virus que se
multiplican activamente
• Respuesta del huésped ante antígenos
virales
• Viremia
MENINGITIS VIRAL
• Incidencias:
• 5-15/100.000 en Reino Unido
CDSC. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:277–8.
• 11/100.000 en EE.UU.
• 75.000 casos por EV al año
MENINGITIS VIRAL
• Los primeros virus implicados fueron: Parotiditis,
Virus de la coriomeningitis linfocítica y poliovirus
• Actualmente se sabe que los enterovirus
(Excepto poliovirus) son del 85 a 95% de todos
los casos de meningitis aséptica
• Otros agentes: Arbovirus 5%, Herpes virus 4%,
Parotiditis, LCMV, Adenovirus, Sarampión, VIH,
etc.
MENINGITIS VIRAL
Agentes etiológicos
Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.
MENINGITIS VIRAL
Agentes etiológicos
Enterovirus
Arbovirus
Poliovirus
Coxsackie
Echovirus
Numerados
ESL
Japonés
Fiebre Nilo
California
La Crosse
CTF
Parotiditis
Coriomeningitis
linfocítica
Herpesvirus
Otros
LCMV
Arenavirus
VHS 1 y 2
VVZ
EBV
HHV6
HHV8
Sarampión
Adenovirus
Parainfluenza
MENINGITIS VIRAL
Ocurrencia de la meningitis aséptica en USA. MMWR 1993; 42:69.
MENINGITIS VIRAL
Meningitis viral en Madrid , 2006. Eurosurveillance 2006; 11: 44
MENINGITIS VIRAL
Diagnóstico
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LCR
Cultivo tisular es la piedra angular
Sensibilidad 65 a 75%
Duración?
PCR Especificidad cercana al 100%
Adsequibilidad y costos?
MENINGITIS VIRAL
Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus
Virus
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
HSV-1
CMV
VVZ
VEB
Enterovirus
> 95%
80 – 100%
100 %
75 – 100 %
100 %
100 %
100 %
97%
97%
Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.
MENINGITIS VIRAL
Tratamiento
• Tratamiento de soporte
• Enterovirus
• Inmunoglobulinas
• Se emplean especialmente en neonatos y en
inmunosuprimidos
• Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma,
Exton, PA) En 221 pacientes reducción significativa
de la evolución de los síntomas y morbilidad.
• Solo acortamiento del tiempo de la cefalea
Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter 2006; 50: 2409-14
MENINGITIS VIRAL
Tratamiento
• Tratamiento de soporte
• Enterovirus
• Inmunoglobulinas
• Se emplean especialmente
inmunosuprimidos
en
neonatos
y
en
• Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma, Exton,
PA) En 221 pacientes reducción significativa de la
evolución de los síntomas y morbilidad.
• Herpesvirus
• Aciclovir
MENINGITIS VIRAL
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Enterovirus (85-90%):
Picornaviridae, 70 serotipos
5 subgrupos:
Poliovirus: 1-3
Coxsackievirus A: 1-22, 24
Coxsackievirus B: 1-6
Exchovirus : 1-9, 11-27, 2933.
• EV numerados: 68-71.
MENINGITIS VIRAL
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Enterovirus
Distribución mundial
Otoño y verano
Echovirus 30 en Japón y Rumania.
Poliovirus controlado por la OMS.
Cada sesión en cada región del mundo es
dominada por solo algunos serotipos.
• En USA los mas frecuentes son: Coxsackievirus
A9, B2 y B4, Echovirus 6, 9, 11,13 y 30.
MENINGITIS VIRAL
• Enterovirus
• Los niños son las victimas primarias.
• En Finlandia 219/100.000 en menores de 1 año
y 19/100.000 entre los de 1 a 4 años.
• Los factores predisponentes del huésped mas
ampliamente implicados son la edad y el estado
inmunológico.
• Mayores tasas ocurren en personas de bajo
estado socioeconómico así como en
hacinamiento.
MENINGITIS VIRAL
Enterovirus
Vía aérea
TGI
Enterocitos
Linfáticos
Placas de Peyer
Viremia
Síntomas generales
Plexos
coroideos
Hígado
Pulmones
Transporte
activo (BHE)
Corazón
SNC
MENINGITIS VIRAL
MENINGITIS VIRAL
• El cuadro clínico depende de la edad del
huésped y del estado inmunológico.
• Variando desde asintomático hasta un curso
de deterioro neurológico alarmante.
• La mayoría de los pacientes:
• Cefalea, fiebre, rigidez nucal, anorexia,
malestar general, vómitos
MENINGITIS VIRAL
• En los recién nacidos puede o no
manifestaciones neurológicas.
• Los recién nacidos tienen mas riesgo de
morbilidad (74%) y mortalidad (10%).
• Fiebre,
vomito,
anorexia,
rash,
manifestaciones respiratorias.
• Puede observarse: Disfunción orgánica
múltiple, Necrosis hepática, Miocarditis y
Enterocolitis necrotizante, Sepsis.
• Compromiso encefalítico, crisis y déficits
focales
MENINGITIS VIRAL
• En niños mayores raramente ocurren
manifestaciones severas
• Duración aproximada 1 semana
• Fiebre en patrón bifásico
• Cefalea y fotofobia
• Síntomas
constitucionales:
Vómitos,
anorexia, diarrea, tos, odinofagia, rash y
mialgias.
• Signos meníngeos
• Mano-pie-boca
• Lesiones vesiculares
MENINGITIS VIRAL
• Síndromes neurológicos asociados:
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Meningoencefalitis
Encefalitis generalizada
Encefalitis focal
Encefalomielitis
Mielitis
MENINGITIS VIRAL
MENINGITIS VIRAL
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Arbovirus 5%
Flavivirus
Transmisión por artrópodos
Distribución geográfica y estacional
Encefalitis de San Luis (SLE), 15% meningitis
Formas leves en niños
Encefalitis Japonesa
Virus del Nilo Occidental (WNV)
MENINGITIS VIRAL
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Arbovirus 5%
Encefalitis de California (Bunyavirus)
La Crosse, Jamestown Canyon y Snowshoe
50% Meningitis aséptica
Fiebre por garrapatas del Colorado (CTF)
(Orbivirus) Reovirus
Dermatocentor andersoni
Medidas de soporte
MENINGITIS VIRAL
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Virus de la Parotiditis
Paramixoviridae
10-20% de las parotiditis
Viremia: SNC, Riñones, gónadas, miocardio,
páncreas, placenta y leche materna
Penetración a través de los plejos coroideos
Meningitis o Meningoencefalitis benigna
Síntomas en 30%
Tratamiento no especifico
Postvacunal 1-10/10.000 dosis
MENINGITIS VIRAL
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Herpes virus 4-5%
HSV-1, HSV-2.
Curso clínico similar
Clínicamente indistinguibles
Encefalitis - Mielitis - Radiculitus
Meningitis recurrente de Mollaret
MENINGITIS VIRAL
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Herpes virus
Encefalitis HVS 70% mortalidad
EBV, VVZ, CMV, HHV-6
Meningoencefalitis
Ventriculitis
La meningitis es rara en VVZ
MENINGITIS VIRAL
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Virus Coriomeningitis Linfocítica (LCMV)
Arenavirus, trasmitido por roedores
Manifestaciones clínicas en 15%
Resto asintomáticos o constitucionales leves
Curso y recuperación prolongada
Secuelas raras
Adenovirus, Sarampión, VIH
MENINGITIS VIRAL
Pronóstico
• Mejoría completa en la mayoría en 5-14 días
• En general mortalidad < 1%
• Recién nacidos: Morbilidad 74% y Mortalidad
10%
• Enteroviurs: Falla hepática & Miocarditis
• Arbovirus recuperación en 2 semanas
• Parotiditis: Mielitis e hipoacusia
• Herpes virus los de peor pronóstico cuando
hay complicaciones
MENINGITIS BACTERIANA
• La meningitis bacteriana fue reconocida en
1805, para entonces siempre fatal.
• En el tercer mundo 50/100.000
• 3-10/100.000 en EE.UU.
• 95% Preescolares
• Mortalidad 50% en recién nacidos, 10% en
niños mayores
• Secuelas neurológicas 16-25%
MENINGITIS BACTERIANA
• La meningitis bacteriana puede ser difícil de
diagnosticar.
• Sus signos y síntomas son inespecíficos en
especial en los niños pequeños
MENINGITIS BACTERIANA
Agentes etiológicos
Edad
Bacteria
0-4
Semanas
S agalactiae, E coli, L monocytogenes,
K pneumoniae
4-12
Semanas
S agalactiae, E coli, L monocytogenes,
H influenzae tipo B, S pneumoniae
3 meses a H. Influenzae tipo B, N meningitidis,
5 años
S pneumoniae
5 – 18 años S pneumoniae, N meningitidis
MENINGITIS BACTERIANA
Secuencia Patogénica del neurotropismo bacteriano.
Quagliarello & Scheld. NEJM 1992;327:864-72.
Estado
Neurotrópico
Defensa del
huésped
•IgA
secretora
•Actividad ciliar
•Epitelio mucoso
Estrategia del
patógeno
1.
Colonización o
invasión de la
mucosa
2.
Supervivencia en el Complemento
torrente circulatorio
•Evasión
3.
Traspaso de la
BHE
•Pilis
4.
Supervivencia en el Pobre actividad
LCR
Endotelio cerebral
•Proteasa
para IgA
•Ciliostasis
•Pilis adhesivos
de
la
vía
alternativa
por
los
polisacáridos capsulares
adhesivos
Replicación bacteriana
MENINGITIS BACTERIANA
Secuencia Patogénica
MENINGITIS BACTERIANA
Clínica
MENINGITIS BACTERIANA
Diagnóstico
• La Punción Lumbar y el estudio del LCR
son la piedra angular
• Otras medidas incluyen:
• Aglutinación Látex
• PCR en LCR
• Neuroimagenes ?
CARACTERISTICAS DEL LCR
MENINGITIS BACTERIANA
Diagnóstico
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Examen del LCR
Pleocitosis 1.000 – 10.000 celulas
Hipoglucorraquia
Hiperproteinorraquia (80-92%)
Lactato elevado y PH bajo
GRAM (60-90%) Cultivo
Látex pacientes pretratados, no rutinariamente
PCR: Meningococo, Neumococo, S agalactiae,
Haemophilus tipo B, Lysteria monocytogenes (9098%)
MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Empírico
EDAD
Antibiótico
Recien nacidos
Ampicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a.
Generación
Menores de 3
meses
Ampicilina + Cefalosporina de 3a. Generación
3 meses a 5 años
Vancomicina + Cefalosporina de 3a. Gen
Mayores de 5
años
Vancomicina + Cefalosporina 3a. Gen.
Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona
TCE, Neurocirugía Vancomicina + Ceftazidima
o fistula de LCR
MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Dirigido
Bacteria
Antibiotico
S. pneumoniae
Penicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a. Gen.
H. influenzae
Cefotaxime o Ceftriazona
N. meningitidis
Penicilina G
L. monocytogenes
Ampicilina + Gentamicina
S. agalactiae
Penicilina G
Enterobacterias
Cefalosporina 3a. Generación + Aminoglucosido
Pseudomona
Ceftazidima + Aminoglucosido
MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Dirigido
MENINGITIS BACTERIANA
Duración del Tratamiento
Bacteria
S. pneumoniae
Duración de la Antibioticoterapia
10-14 días
H. influenzae
7 días
N. meningitidis
7 días
L. monocytogenes
21 días
S. agalactiae
Enterobacterias y
GRAM negativos
14-21 días
21 días
MENINGITIS BACTERIANA
Coadyuvantes en el tratamiento?
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Corticoides **
AINES
Pentoxifilina
Talidomida
Inhibidores o barredores de radicales libres
Anticuerpos monoclonales
MENINGITIS BACTERIANA
Coadyuvantes en el tratamiento?
• Cochrane
Database
Syst
Rev.
2003;(3):CD004305. Los corticoides son
beneficos en el tratamiento de niños con
meningitis bacteriana aguda.
• Chaudhuri A. Lancet Neurol. 2004
Jan;3(1):54-62.
• Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of
the Committee on Infectious Diseases. 26th
ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics. 2003:293, 493.
MENINGITIS BACTERIANA
Recomendaciones para prevención
H influenzae tipo B
• Todos los contactos del hogar deben recibir
Rifampicina
20mg/Kg./dosis
(Máx..
600mg/día) por 4 días.
• Los niños entre 12 y 48 meses deberán
recibir una dosis de vacuna
• Los niños entre 2 y 11 meses deben recibir
3 dosis de vacuna
MENINGITIS BACTERIANA
Recomendaciones para prevención
Infección Meningocóccica
• Rifampicina 600mg c/12h por 4 días para
adultos y 10mg/Kg./dosis (5mg/kg/día en
menores de 1 año) cada 12h por 2 días.
• Ceftriazona 250mg en adultos, en menores
de 12 años 125 mg/IM (DU)
• Ciprofloxacina 500mg (Niños >12 años:
12.5 mg/Kg) dosis única.
• Los niños sin vacuna y contactos mayores
de 2 años deben recibir vacuna
cuadrivalente
MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones
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Hipertensión endocraneana
Crisis
SIADH
Hidrocefalia
Efusiones y empiemas subdurales
Ventriculitis
Higromas
Vasculitis
Trombosis seno venosa
Absceso cerebral
MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones
MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones
MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones
MENINGITIS BACTERIANA
Pronóstico
• Edad del paciente
• Duración de los síntomas antes del
inicio de los antibióticos
• Organismo causal y concentración
• Tiempo de esterilización del LCR
• Enfermedades subyacentes
MENINGITIS BACTERIANA
Pronóstico
• Mortalidad 0-15%
• Alteraciones
hemodinámicas
directamente neurológicas 1/3
• Secuelas 16-25%
• Sordera
• Dificultades del aprendizaje
• Trastornos del lenguaje
2/3
y
MENINGITIS BACTERIANA
Pronóstico
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Epilepsia 13%
Retardo Mental
Hidrocefalia
Déficits neurológicos motores 15%
GRACIAS