Transcript ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE

Examens complémentaires en
gynécologie
Emmanuelle Lourdel
Cours L2
06 février 2013
Examens complémentaires
en gynécologie

Colposcopie

Biopsie d’endomètre

Echographie pelvienne

Endoscopie en gynécologie
COLPOSCOPIE
Colposcopie
= examen au microscope du col
- indication : anomalies cellulaires au frottis cervical
(FCV = dépistage)
- but : diagnostic, par des biopsies, des lésions précancéreuses
(dysplasies cervicales) et du cancer du col
Loupe binoculaire
Colposcopie




Examen du col sans préparation
Examen après application d’acide
acétique
Examen après lugol
+/- biopsie(s) pour étude anatomopathologique
AA 3%
Sér.phy.
AA 5%
Lugol
1
2
1) Col sans préparation
2) Acide Acétique 3% ou 5%
3) Lugol
3
Biopsie d’endomètre
Biopsie d’endomètre

Technique :

Résultats

Renseignements d'ordre fonctionnel
Canule de Novak ou pipelle de Cornier
Elle fournit deux types de renseignements
La biopsie de l'endomètre, faite 10 jours
après l'ovulation, renseigne sur la fonction
lutéale
Biopsie d’endomètre

Renseignements d'ordre pathologique :
– diagnostic d'une hyperplasie ou au contraire
d'une atrophie de l'endomètre, les deux
pouvant être responsables de métrorragies
– diagnostic d'un adénocarcinome de
l'endomètre (métrorragies chez une femme
ménopausée ++)
– Diagnostic d’endométrite
– beaucoup plus rarement diagnostic d'une
tuberculose de l'endomètre
Biopsie d’endomètre

Indications :

Contre-indications
- suspicion de grossesse : on pourrait en effet
– métrorragies, chez la femme ménopausée ou
non
– Bilan d'infertilité pour apprécier la maturation
endométriale en cours de cycle
interrompre une grossesse
– suspicion d'infection génitale haute : la biopsie
de l'endomètre sur une endométrite risque de
faire « flamber » l'infection pelvienne
ECHOGRAPHIE EN GYNECOLOGIE
PLAN





Séméiologie échographique
Exploration sus pubienne
Exploration endovaginale
Variantes et Pathologies
Mode Doppler
INTRODUCTION



Utilisation des ultra-sons
Décubitus dorsal
Deux types de sondes
– Sonde abdominale : 3,5 à 5MHz
– Sonde vaginale : 5 à 7,5MHz
L’ ECHOGRAPHIE: historique





Wild (1952- USA): application au corps humain du
sonar
Leskell: premier à observer le cœur avec des
ultrasons
En 1958, l’Anglais Ian Donald réalisa la première
échographie de l’utérus
Méthode généralisée à partir de 1970
Ses domaines de prédilection: la gynécologie et la
cardiologie
PRINCIPES

L'exploration échographique est basée sur:
- Émission des ultrasons par une sonde
- Pénétration des ultrasons dans l'organe à explorer
- Plusieurs phénomènes physiques, et en particulier la réflexion
- Retour d’ une partie de ces ultrasons à la sonde
– Transformation des ultrasons en signaux électriques
- Traitement de ces signaux par l'appareil d'échographie
Séméiologie Echographique

Images dites solides
– Déf. : Atténuation +/- forte du faisceau,
absence de renforcement postérieur
– Forme: arrondie, ovalaire, polycyclique
– Contours : réguliers ou irréguliers
– Contenu : souvent échogène (/myomètre)
Séméiologie Echographique

Images dites liquides
– Déf. : présence d’un renforcement postérieur
– Forme : arrondie, ovalaire, polycyclique
– Contenu :
•
•
•
•
•
Uniloculaire ou multiloculaire si cloisonné
Multikystique si association d’images arrondies
Cloisons ou septa
Végétations
Liquide
Séméiologie Echographique
Corrélation histo-écho

Air :
–
–
–
–

Réflexion massive
Petites bulles
échos ponctiformes très denses
Pas de cône d’ombre
Os et calcifications
– Réflexion et absorption massive
– Cône d’ombre total
– Petites calcifications = simples densifications
sans cône
Séméiologie Echographique
Corrélation histo-écho

Graisse
– Variable selon organisation

Sang : différents aspects
– Pur et frais : plutôt anéchogène
– Pur et ancien : fins échos de diffusion par
microcaillots avec niveau de sédimentation
– Mélangé à liquide : hyperéchogène puis
rétraction caillot et hémolyse, anéchogène
Séméiologie Echographique(5)
Corrélation histo-écho


Muscle
– Myomètre = référence
Muqueuses
– Forte échogénicité
– Renforcement postérieur
– Variation cyclique endomètre
– Système glandulaire
Exploration abdominale
sus-pubienne





Réplétion vésicale
Axe utéro-vaginal
Utérus
Étude des annexes (ovaires +
trompes, trompes habituellement non
visibles)
Cul de sac de Douglas
Exploration endovaginale
du pelvis




Vessie vide
Utérus
Annexes
Cul de sac de Douglas

Utérus :
– Position
• anteversé, rétroversé = angle utérus/excavation
pelvienne
• antéfléchi, rétrofléchi = angle corps/col
– Taille
– Myomètre : aspect
– Muqueuse/cavité utérine
• mesure, aspect (fn de la période du cycle)
• homogène ou non,
• présence d’un processus endocavitaire (polype,
fibrome)
– Visualisation d’un dispositif intra-utérin

Ovaires :
–
–
–
–
–
localisation
Taille
Échostructure
Follicules (fn de la période de la vie génitale et du cycle)
Présence ou non de kystes

Trompes :

Cul de sac de Douglas :
– Non visibles en l’absence de processus
pathologique
– Si pathologie : hydrosalpinx, pyosalpinx (taille,
aspect), uni ou bilatéral = image latéro-utérine
+/- volumineuse, tubulée, distincte de l’ovaire,
anéchogène ou finement échogène
– Virtuel
– Epanchement (sang ou liquide)
Utérus + ovaire
utérus
ovaire
Ovaire + utérus
Variantes et Pathologies



Utérus
Ovaires
Trompes
Utérus porteur d'un polype endométrial bénin
chez une femme de 42 ans se plaignant de métrorragies
utérus
polype
cavité
Polype endoutérin
polype
Polype en hystéroscopie
Fibromes utérins
1 : F. sous-muqueux
2 : F. interstitiel
3 : F. sous-séreux
Volumineux myome
interstitiel
Grossesse extra-utérine
Pyosalpinx
Pyosalpinx bilatéral
Extrêmités
du DIU
DIU au cuivre
Kyste hémorragique
Endométriome
Exploration en Mode DOPPLER



Effet Doppler repère une structure
en mouvement par la modification de
fréquence du faisceau US réfléchi
par cette structure
Etude de la vascularisation utérine et
ovarienne
Courbe vélocimétrique en analyse
spectrale
•

Le doppler :
Il renseigne sur le
mouvement d'une structure
et traduit cela par un son
audible ou une courbe

Couplé à l'échographie, il
permet, en attribuant une
couleur au sens du flux, de
visualiser le sang circulant
dans les vaisseaux
Nature bénigne ou maligne d’une masse ovarienne
Autres examens d’imagerie
Sacnner abdomino-pelvien
 IRM pelvienne +++

Bilan de masse pelvienne et
cancérologie gynécologique
ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE
ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE

La Coelioscopie
– Diagnostique
– Opératoire

L ’Hystéroscopie
– Diagnostique
– Opératoire
COELIOSCOPIE
La Coelioscopie : Historique



Du grec « koilia » entrailles, et « skopein »
regarder
1806 à 1910 : premières endoscopies par Bazzini,
Segeles et Desormeaux (à l’aide d’une canule
urétrale éclairée d’une bougie puis avec un
spéculum génito-urinaire et un jeu de lumière)
chez l ’animal.
1913 : première application chez l ’homme par
Nordentoeft avec distension gazeuse et
Trendelenburg
La Coelioscopie : Historique



1952 : Invention de la lumière froide! Par les
français Fourestier, Gladu, Vulmière
– permet d’éviter les accidents thermiques
– plus grande puissance lumineuse
1951 : Palmer
– premières adhésiolyses
– biopsie ovarienne et tubaire
– Stérilisation tubaire (1962)
1972 : apparition de l’insufflateur de CO2 et de la
thermocoagulation
La Coelioscopie : Historique



1974 : première GEU traitée per coelioscopie
(école de Clermont-Ferrand, Bruhat, Manhes)
1979 : Laser CO2
A partir de 1980 : Apparition des caméras
opératoires
– permet la visualisation de l’acte opératoire : des lésions
et des gestes sur un écran
– La coeliochirurgie moderne est née
La Coelioscopie : Matériel

Aiguille d ’insufflation (Palmer)
– permet de créer le pneumopéritoine

Insufflateur
– permet d ’insuffler le CO2 dans la cavité
– maintien une pression constante

Matériel optique
– Endoscope rigide de différents calibres (10, 12mm)
– Caméra opératoire

Source de lumière froide
La Coelioscopie : Matériel

Instruments
– fonction de l’indication
– Ils sont introduits par des trocarts
•
•
•
•
pinces
ciseaux
palpateur
matériel de coagulation
– pince monopolaire
– pince bipolaire
• laser
Instruments
La Coelioscopie : Technique





Introduction de l ’aiguille de Palmer ou « open »coelioscopie (à ciel ouvert)
Création du pneumopéritoine
Incision sous-ombilicale : mise en place d ’un
trocart, permettant l’introduction de la caméra
Exploration de la cavité abdominale, gestes
opératoires
en cas d’échec : réalisation d’une laparotomie
Installation
La Coelioscopie :
Principales indications

Algies pelviennes chroniques
– elle est alors diagnostique

Algies pelviennes aiguës
– Torsion annexielle

Adhésiolyse pelvienne
–
–
–
–

stérilité
douleurs pelviennes
endométriose pelvienne
séquelles infectieuses (Fitz-Hugh-Curtis)
Chirurgie ovarienne : kystectomie ou ovariectomie
La Coelioscopie :
Principales indications



Chirurgie tubaire :
– Salpingectomie, néosalpingostomie, fimbrioplastie
– Stérilisation tubaire (pose de clips)
– Reperméabilisation, plastie tubaire
Traitement, drainage d ’un abcès tubo-ovarien, d ’une salpingite
aiguë, d ’une pelvi-péritonite
GEU :
– Salpingectomie
– Salpingotomie

Hystérectomie coeliopréparée, myomectomie

Chirurgie cancérologique gynécologique
La Coelioscopie : Contre-indications

ABSOLUES
–
–
–
–
–

troubles de l’hémostase
Maladie cardio-vasculaire grave
Hypertension intracrânienne
Hémopéritoine massif
Cancer ovarien (risque de dissémination pariétale)
RELATIVES
– Laparotomies multiples
– Masses abdominales volumineuses
– Hernies ombilicale, crurale ou inguinale
Pelvis féminin normal
Pelvis féminin normal
Exploration de la cavité péritonéale
Ovaires en coelioscopie
Adhérences
Epreuve au bleu de méthylène :
épreuve de perméabilité tubaire
Kyste ovarien
Fibromes
Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Grossesse extra-utérine
HYSTEROSCOPIE
Hystéroscopie : Historique



Endoscopie permettant de visualiser l’intérieur de
la cavité utérine
Elle peut être diagnostique et alors réalisée en
ambulatoire en consultation ou opératoire donc
réalisée sous anesthésie générale
1865 : Desormeaux, premier hystéroscope peu
dangereux
Hystéroscopie : Historique


Peu après : Pantaléoni réalise la première
cautérisation d’un polype utérin au nitrate d’argent
Il faudra plus d’un siècle pour que l’hystéroscopie
devienne un examen codifié
– minimum de danger
– image de qualité permettant un diagnostic exact

Hamou en 1981 : 1er hystéroscope rigide associé à
une distention gazeuse sûre (à l ’origine de
l ’hystéroscope moderne)
Hystéroscopie : Matériel


Hystéroscope :
– optiques rigides (les plus utilisés)
– optiques flexibles
– diamètre 2,7 à 4mm
– un canal opérateur permet l ’introduction d ’un
résecteur
Milieu de distension :
– Le gaz : CO2 (uniquement pour l’hystéroscopie
diagnostique)
– Le liquide : sérum physiologique
Hystéroscopie : Matériel

Source lumineuse :
– lumière froide (idem coelioscopie)
– source au Xénon, halogène

Le tout raccordé plus ou moins à un système vidéo
– idem coelioscopie

Instruments :
– ciseaux hystéroscopiques
– sources électriques :
• Courant monopolaire ou bipolaire (VERSAPOINT®)
– laser
Hystéroscopie : Matériel
Hystéroscope souple
Hystéroscope rigide
Hystéroscopie : Contre-indications

ABSOLUES :
– infection génitale en cours
– grossesse

RELATIVES :
– utérus multi-cicatriciel
– métrorragies
Hystéroscopie :
Principales indications



Explorations de métrorragies (en dehors d’une
période de saignement) ou ménorragies
Bilan d’infertilité (exploration de la cavité, aspect
du canal endocervical, +/- biopsie endomètre)
Bilan et traitement d’une anomalie dépistée
échographiquement (polype, hyperplasie…)
Hystéroscopie :
diagnostics et interventions
possibles

Permet la visualisation de :
– Trajet cervical et anomalies cervicales
– Cavité utérine
– Ostia tubaires
Hystéroscopie :
diagnostics et interventions
possibles

Polypes du col et de l’isthme

Sténose cervicale

Exploration des cicatrices de césariennes
antérieures
Hystéroscopie : diagnostics et
interventions possibles

Dans la cavité utérine :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
polypes : résection
fibromes sous-muqueux : résection
adénomyose : destruction des foyers
Endométrite : diagnostic
hyperplasie endométriale : curetage, endométrectomie
atrophie endométriale : diagnostic
synéchies : levée
adénocarcinome endométrial : diagnostic et curetage
malformation utérines : destruction d’un éperon ou résection
d’une cloison utérine
– stérilet : ablation
– contraception : système « Essure »
Hystéroscopie :
cavité utérine normale
Stérilet
Résection cloison utérine
Endométrectomie
Résection
d ’un fibrome sous-muqueux
Résection polype utérin
Pose d’un « Essure »
Introduction d’un ressort au niveau d’un ostium tubaire
Ressorts contraceptifs en place
Complications

Hystéroscopie
- Embolie gazeuse
- Perforation utérine
- Lacération utérine
- Infection (contre indication)
- Douleur
Complications

Coelioscopie
- Hématome de paroi
- Abcès de paroi
- Saignement important pouvant nécessiter une
transfusion sanguine ou une laparoconversion
- Brûlure
- Blessure du tube digestif
- Blessure de l'appareil urinaire (vessie, uretère)
- Exceptionnel : risque vital ou séquelle grave
Autres examens complémentaires

Dosages hormonaux :
– Beta-HCG
– Exploration de la fn ovarienne :
oestrogènes, progestérone et
androgènes

Hystérosalpingographie :
– Étude de la cavité utérine et de la
perméabilité tubaire (bilan d’infertilité)
CONCLUSION

Importance des examens complémentaires
en gynécologie

Choix du matériel

Technique de pointe