Transcript METRORRAGIES POST MENOPAUSIQUE

METRORRAGIES POST
MENOPAUSIQUE
BEN KHEDHER Meriem
BEN KBAIER Imen
BEN KHALIFA Sana
PLAN DE PRESENTATION :
1) Définition
2) Epidémiologie
3) CAT
4) Etiologies et Moyens Thérapeutique
DEFINITION
Toute hémorragie d'origine utérine, lésionnelle
ou fonctionnelle, se produisant en période post
ménopausique.
EPIDEMIOLOGIE
En présence de métrorragies post-ménopausiques, plus d'une fois sur
deux on retrouve à l'origine une atrophie endométriale et, dans
30% des cas des polypes ou fibromes. L'hyperplasie se retrouve plus
souvent sous hormonothérapie qu'en son absence.
Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence
d'une métrorragie post-ménopausique est “incontournable” mais la
proportion des lésions bénignes varie selon les séries et le mode de
recrutement de 55% à 92%.
L'hyperplasie chez une personne âgée doit faire rechercher une
tumeur estrogéno sécrétante.
L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3 à 4% des cas des
explorations.
CAT
• 1- Eliminer une situation d’urgence
• 2- Démarche diagnostique
INTERROGATOIRE:
ATCD:
o Fx: cancers gynecologiques, maladies genetiques (sydrome de Lynch)
Gynéco-obstétricaux
o Px:
Médicaux-chirurgicaux
Cancer gynécologique
Infection à PapillomaV H
Traitement hormonal(THS)
Prise d’anticoagulant
Ménarche précoce
Ménopause tardive
Nulliparité,pauciparité
Suivi gynécologique
o HDM:
Caractéristique de l’hémorragie:
- Abondance
- Conditions de survenue: traumatique, post-coïtale, spontanée
Signes fonctionnelles:
- Douleurs abdominales
-Leucorrhées
-Dyspareunies
-Prurit vulvaire
-Troubles urinaires associées
EXAMEN CLINIQUE:
 Examen général
 Examen gynécologique
Inspection +++: inspection vulvaire et périnéale:
Eliminer une origine évidente: -Rectale ou vésicale
-vulvaire
Atrophie vulvovaginale, Lichen vulvaire, ulcération
Palpation abdominale
Examen au spéculum: origine évidente??
Saignement vaginal
fissuration d'une muqueuse fragile, atrophique
ulcération indurée et hémorragique d'un cancer du vagin
ulcération torpide et surinfectée du cul de sac vaginal.
Toutes ces lésions nécessitent une biopsie. Le col post-ménopausique à
muqueuse atrophique et à orifice sténosé parfois punctiforme, saigne
facilement au contact mais peut aussi être le siège d'un carcinome
épidermoïde
Atrohie vulvaire
Ulcération vulvaire
Aspect du col:
Réalisation d’un Frottis cervico-vaginal
LE TOUCHER VAGINAL
utérus augmenté de volume
ramolli et suspect ou normalement involué par l'âge.
masse annexielle
signes d'imprégnation estrogénique
(glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant
en feuille de fougère)
Diagnostic paraclinique :
Echographie pelvienne/endovaginale:
Utérus: - Volume
Atrophie ( e< 8 mm
- Etat de l’endomètre: Hyperplasie ( e 10mm
- Masse hyperéchogène ou Anéchogène
- Hématométrie: Sang endocavitaire
Annexes
Frottis cervico-vaginal
Hystéroscopie + biopsie endométriale
ETIOLOGIES
I.
CAUSES ORGANIQUES
A. Causes évidentes :
vulvaire
vaginale
Carcinome svt épidermoïde
5% des cancers de la femme
Svt précédé par un Lichen
Sx: -Démangeaisons vulvaires
-ulcération
-Perte contenant du pus
-Pertes sanglantes
-Douleurs
Dépistage précoce ++++
TTT chirurgical (opération de
basset)
Survie àprès TTT= 65%
1) Cancer du vagin:
1% cancers gynécologie
Age moyen= 60-65
FR: -Papillomavirus H
-Cancer du col
- Exposition au diéthylstilbestrol
durant la grossesse
Sx: -Saignement parfois post coïtal
-Pertes vaginales
-Dyspareunies post coïtales
TTT: Svt Radiothérapie
2) Vaginite sénile: atrophie par
carence hormonale
Sx: Saignements, Leucorrhées
TTT: Hormonal
cervicale
1) Cancer du col:
2) Ulcération:
3) Polype
Cancer du vagin
Cancer du col au spéculum
Polype cervical
B. Causes utérines:
1)
Cancer de l’endomètre:
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus
fréquent. Il s’agit d’un cancer de bon pronostic car souvent
diagnostiqué au stade I du fait d’une symptomatologie justifiant
une consultation rapide : les métrorragies postménopausiques.
C’est en partie pour cette raison qu’il n’y a pas de programme
de dépistage du cancer de l’endomètre.
Facteurs de risque:
-Exposition prolongée aux oestrogènes
-nulliparité et la pauciparité
-hyperplasie atypique de l’endomètre
-syndromes génétiques comme le syndrome de Lynch, qui associent plusieurs cancers
dont celui de l’endomètre
Diagnostic:
-les métrorragies spontanées,indolores et peu abondantes
-une hydrorrhée.
-troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie)
-douleurs pelviennes
Examens complémentaires:
-Frottis cervicaux : ils sont systématiques.
- Hystéroscopie + biopsie de l’endomètre
-Échographie par voie abdominale et endovaginale
Moyens thérapeutiques: En fonction de la classification FIGO
Stade I :
• IA = hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ;
• Ib = hystérectomie totale, annexectomie
bilatérale et curage pelvien puis curiethérapie ;
• Ic = hystérectomie totale, annexectomie
bilatérale et curage pelvien, radiothérapie externe puis
curiethérapie.
Stade II : la radiothérapie peut précéder la chirurgie si
diagnostic préopératoire de stade II.
Stade III : radiothérapie externe, curiethérapie puis
chirurgie sauf si l’on suspecte une atteinte annexielle,
auquel cas on réalise une chirurgie première.
Stade IV : radiothérapie exclusive.
IRM cancer de l’endometre
2) Polype:
Ce sont des excroissances qui se développent aux dépends de la muqueuse
du corps utérin (endomètre) ou aux dépends de la muqueuse du col utérin
(endocol).
Ces excroissances sont des tumeurs bénignes qui peuvent être uniques ou
multiples.
Un polype peut être « pédiculé » (comportant un pied d’insertion) ou
sessile (large base d’implantation). Il peut être « fibreux » ou « muqueux ».
Diagnostic:
Une échographie pelvienne et hystéroscopie diagnostique, parfois associée à une biopsie de
l’endomètre, permettront de poser le diagnostic et de montrer la taille du polype qui peut être
très variable.
L’association d’un polype à un cancer de l’endomètre est plus fréquente après la ménopause.
Importance de l’examen histologique
Traitement:
-Traitement médicamenteux par des progestatifs peut s’avérer efficace (polypes de petite taille,
d’aspect muqueux,
non suspects).
-Ablation chirurgicale par hystéroscopie opératoire.
-endométrectomie (si risque de cancérisation ou de récidive)
3) Fibrome :
30% à 50% des femmes sont cliniquement porteuses de
fibromes utérins, à l'examen gynécologique ou à l'échographie.
Les fibromes utérins originent de la mutation et de la croissance
exagérée d'une ou de plusieurs des cellules constituant la fibre
utérine que l'on nomme myocytes.
Symptômes:
- Douleurs pelviennes
- saignements abondants, irréguliers, intempestifs ou
Prolongés
Diagnostic:
- Echo pelvienne ou endovaginale
- Hystéroscopie
IRM Fibrome de l’endomètre
• Traitement:
-Fibromes asymptomatiques: Abstention
-Fibromes symptomatiques :
Traitement Hormonal
Myomectomie
Hysterectomie
Myolyse (coagulation des fibromes )
Embolisation des arteres utérines
II- CAUSES FONCTIONELLES:
A. Atrophie de l’endomètre:
L’atrophie utérine peut être responsable de minimes
Saignements
Cliniquement, il existe des signes de carence
œstrogénique (atrophie vulvovaginale),
L’échographie met en évidence un endomètre
très fin <3 mm,
Une hystéroscopie +/- curetage confirmera le diagnostic en cas
de doute
B. HYPERPLASIE DE L’ENDOMETRE:
Hyperplasie endométriale :
Expliquée par la persistance de sécrétion
d’œstrogène et de l’absence de progestérone :
c’est le tableau d’hyper-oestrogénie relative. Le
diagnostic et le bilan seront fait par
l’échographie, l’hystéroscopie et/ou
l’hystérosalpingographie. le traitement repose
sur les progestatifs
Echo: Hyperplasie de l’endometre
III. CAUSES IATROGENES
Elles sont liées à un traitement hormonal
(substitutif ou non) ou à des anticoagulants.
Hyperplasie de l’endomètre sous Tamoxifène
Cas clinique 1
Une patiente de 59 ans, mesurant 1,56 m et
pesant 71 kg, est hypertendue et diabétique.
Elle n'a pas d'enfant. Elle consulte pour des
métrorragies postménopausiques après une
aménorrhée de 2 ans. Les métrorragies sont
discrètes, sans autre signe particulier, ni
urinaire ni digestif. A l'examen au spéculum, il
existe une mycose vaginale, le col est sain par
ailleurs. Au TV, l'utérus est un peu augmenté
de volume, d'allure myomateuse. Le TR, est
normal.
1. Quels sont les diagnostics à envisager avant
tout examen complémentaire chez cette
patiente ?
Toutes les causes de métrorragies : cancer de
l’endomètre, polypes, hyperplasie et
éventuellement atrophie, fibrome
intracavitaire.
2. Quels sont les examens complémentaires
utiles pour l'établissement du diagnostic ?
Echographie endovaginale d’abord et en
cas d’anomalie, curetage biopsique étagé.
L’hystérographie peut aussi être demandée
mais elle plus rarement utilisée actuellement
en raison de ses inconvénients(douleur), de
ses limites (métrorragies) et de son risque
infectieux.
3. L'examen anatomopathologique répond :
adénocarcinome bien différencié de l'endomètre
avec métaplasie épidermoïde alors que
l'échographie ne retrouvait qu’une augmentation
de l’épaisseur de la muqueuse atteignant l'isthme.
Compte tenu de ces éléments et des autres
données, que proposez-vous ?
Traiter la mycose. Bilan préopératoire. Prévoir une
hystérectomie avec colpectomie de la partie
supérieure du vagin et curage ganglionnaire pelvien.
Certains auraient proposé de réaliser une
curiethérapie préopératoire (ce n’est pas un standard
thérapeutique).
5. Quels sont les facteurs de risque de cancer
de l'endomètre que vous retrouvez dans
cette observation ?
Obésité, hypertension, diabète et nulliparité
Cas clinique 2 Une femme de 59 ans consulte pour des
métrorragies apparues il y a 1 semaine et qui ont duré 48
heures. Les antécédents sont les suivants:
- puberté à 13 ans;
- cycles réguliers de 28 jours;
- deux grossesses normales;
- ménopause à 55 ans. Depuis six ans elle prend un
oestrogène 3 semaines par mois.
A l'examen clinique, le col est sain, l'utérus un peu gros et
bien mobile, les annexes non perçues, les culs-de-sac bien
libres. Il a été fait:
- des frottis cervicovaginaux qui sont normaux,
- une échographie sur laquelle on voit une image
hypoéchogène du bord droit du corps utérin, à bords
irréguliers et une plage hypoéchogène qui atteint l'isthme.
La cavité mesure 5 cm. L'état général est bon.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
principales ? Quels sont les arguments
principaux pour étayer votre hypothèse ?
-Cancer de l’endomètre. Le cancer de l'endocol
en second lieu (adénocarcinome).
-métrorragies, une image hypoéchogène à
contours irréguliers à l’échographie.
Les facteurs de risques: ménopause tardive et
traitement estrogénique sans progestatif associé. Le
frottis cervical normal permet d'éliminer un cancer
de l'exocol. On se méfiera du risque de cancer de
l'endocol si le diagnostic de cancer de l'endomètre
n'est pas établi formellement.
MERCI