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PRISE EN CHARGE DES MENOMETRORRAGIES de cause non cervicale ou vaginale chez la femme en acAvité génitale Dr.Marié-­‐Scemama Lydia Vice présidente de l’AFEM Une des causes les plus fréquentes de consultaAon en gynécologie Prévalence : 11,4 % à 13,2% dans la populaAon ìavec l’âge : 24% à 36-­‐40 ans DEFINITIONS •  Perte sanguine menstruelle > 80 ml / cycle •  Durée > 7 jours •  DiagnosAc simple en théorie, mais dans les faits… •  Prise en charge définie par les recommandaAons pour la praAque clinique éditées par le CNGOF 2008 •  Privilégier la qualité de vie ; sauver son utérus EVOLUTION DE L’HYSTERECTOMIE EN
FRANCE
Les façons d’enlever l’utérus se sont
modifiées :
•  La voie vaginale a progressé
régulièrement :
Ø  49% en 2008.
5% 7% 39% •  La voie abdominale :
- encore beaucoup pratiquée
- son incidence diminue
régulièrement
Ø  39% en 2008 .
•  L’hystérectomie coelioscopique :
confidentielle :
Ø  5% en 2008 .
HT Abdominales HT Vaginales 49% HT coelio HT radicales Répartition des différents types
d’hystérectomies selon la voie de réalisation
en France en 2008
Hysterectomies en France en 2008 : 71966 Hysterectomies totales PMSI
100000
90000
80000
70000
HT coelio
60000
Van der Pl HT Vaginales
50000
HT radicales
40000
HT Abdominales
30000
20000
10000
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
DEFINITIONS (suite) NaAonal InsAtute for Health and Clinical Excellence (NICE ) experts du Collège Royal Gyn-­‐Obst de Londres (2007 ) Pertes sanguines excessives d’origine utérines ayant des conséquences sur la qualité de vie des paAentes que ce soit sur le plan physique, psychologique, émoAonnel ou social et pouvant survenir isolément ou en associaAon avec d’autres symptômes •  NoAon de coût important ETIOLOGIES • 
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FoncAonnelles ou organiques Toujours éliminer une éAologie organique En parAculier les cancers(endomètre ; ovaires) Avant 40 ans : fibromes Après 40 ans : polypes Adénomyose, hyperplasies endométriales Coagulopathies DysovulaAons Iatrogènes endométrites CLASSIFICATION FIGO •  9 catégories (Malcom G et all ferAlity, sterility 2011) PALM : Polyp Adenomyosis Leiomyoma Malignancy and Hyperplasia COIN : Coagulopathy Ovulatory disorders Endometrium Iatrogenic Not classified ADENOMYOSE •  Les symptômes de l’adénomyose : -­‐ parfois asymptomaAques, découverte fortuite Echo ou IRM ; Voire associée à une autre pathologie -­‐ Ménorragies -­‐ Dysménorrhées -­‐ Symptômes douloureux liés à la compression des organes voisins -­‐ InferAlité ADENOMYOSE •  Ces symptômes seraient pour certains en relaAon avec l’histologie: degré de pénétraAon des glandes endométriales dans l’endomètre (?) Superficiel : Ménométrorragies Profond : Douleurs pelviennes, dyspareunie L’adénomyose peut être diffuse voire focale : adénomyomes, dysménorrhées sévères LES FIBROMES • Myomes utérins : principale cause avant 40 ans Prévalence des fibromes utérins •  Tumeur bénigne du muscle lisse la plus fréquente chez la femme •  Prévalence : 20 à 40 % (1) au cours de la période d’acAvité reproducAve –  20 % des femmes de 30 ans (2) –  50 % des femmes de 50 ans (2) ❚ 20 à 50 % des fibromes sont symptomaAques et nécessitent un traitement (2) ❚ Les fibromes utérins représentent la 1re cause d’hystérectomie en France (3) (1) Wallach E. et al. Uterine myomas : an overview of development, clinical features and management. Obstet Gynecol 2004;104:393–406. (2) Lansac J, Lecomte P., Marret H. Gynécologie pour le PraAcien Elsevier Masson 8me édiAon 2012. (3) ActualisaAon de la prise en charge des myomes : RecommandaAons – J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011; 40: 953-­‐61 14
Hypothèses sur l’éAologie du fibrome utérin (2,4,5) •  ÉAologie exacte encore inconnue à ce jour mais nombreuses hypothèses physiopathologiques •  Le myome proviendrait d’une mutaAon somaAque •  Le fibrome serait l’expression myométriale d’une hyperestrogénie locale –  Les estrogènes joueraient un rôle par l’intermédiaire des facteurs de croissance EGF, IGF, PDGF –  Les cellules des fibromes produiraient de l’estrone et de l’estradiol •  La progestérone possèderait aussi un rôle de croissance tumorale soit direct, soit indirect, par l’intermédiaire de l’EGF •  Les cellules du fibrome possèdent des récepteurs de l’estrogène et de la progestérone •  Ces récepteurs se trouvent en quanAté plus importante dans le fibrome que dans le myomètre (2) Lansac J, Lecomte P., Marret H. Gynécologie pour le PraAcien Elsevier Masson 8ème édiAon 2012. (4) Bouchard P. et al. SelecAve progesterone receptor modulators in reproducAve medicine: pharmacology, clinical efficacy and safety. FerAl Steril 2011;96(5):1175-­‐89. (5) Xu Q. Progesterone receptor modulator CDB-­‐2914 down-­‐regulates vascular endothelial growth factor, adrenomedullin and their receptors and modulates progesterone receptor content in cultured human uterine leiomyoma cells. Human Reprod 2006;21 (9):2408-­‐16. 15
Les différents types de fibromes utérins (6) ication
Classif
011
FIGO 2
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Type 0 : sous-­‐muqueux intracavitaire (parfois pédiculé) Type 1 : sous-­‐muqueux intracavitaire majoritaire (≥ 50 %) Type 2 : sous-­‐muqueux intracavitaire minoritaire (< 50 %) et intersAAelle majoritaire Type 3 : 100 % intramural, au contact de l’endomètre Type 4 : 100 % intramural Type 5 : sous-­‐séreux intramural majoritaire (≥ 50 %) Type 6 : sous-­‐séreux intramural minoritaire (< 50 %) Type 7 : sous-­‐séreux pédiculé (6) Munro et al. The FIGO classificaAon of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducAve years. FerAl Steril 2011; 95 (7): 2204-­‐08. 16
Symptomatologie associée aux fibromes utérins (2) •  La majorité des fibromes sont asymptomaAques mais lorsqu’ils sont symptomaAques, ils affectent significaAvement la qualité de vie des femmes (1,7) •  Le principal signe foncAonnel révélateur essenAel est la ménorragie –  Règles plus abondantes (hyperménorrhée) –  Et surtout plus prolongées (de 10 à 25 jours) Souvent associée à une polyménorrhée •  Fréquentes ménométrorragies associées •  Les leucorrhées sont banales •  Les douleurs sont variables –  À type de pesanteur pelvienne ou rectale –  Aigües : à type de torsion ou de coliques expulsives notamment dans les phénomènes de nécrobiose des fibromes •  Troubles urinaires : pollakyurie, troubles de l’évacuaAon, rétenAon urinaire aigüe voire inconAnence urinaire d’effort, nycturie •  L’inferAlité ou l’augmentaAon du volume de l’abdomen peuvent être les moAfs de consultaAon (1) Wallach E. et al. Uterine myomas : an overview of development , clinical features and management. Obstet Gynecol 2004;104:393–406. (2) Lansac J, Lecomte P., Marret H. Gynécologie pour le PraAcien Elsevier Masson 8me édiAon 2012. (7) Downes E. et al. The burden of uterine fibroids in five European countries. Eur J Obstet Gynecol 2010; 2010 ; 152(1):96-­‐102. 17
POLYPES • Polypes endométriaux : principale cause après 40 ans Hyperplasie endométriale •  Hyperplasie simple, •  Hyperplasie complexe •  Hyperplasie simple avec atypie •  Hyperplasie complexe avec atypie Prévalence é avec l’âge, +18% 50 ans EvoluAon vers cancer de l’endomètre Cancer de l’endomètre •  Adénocarcinome de l’endomètre: 0,5% •  Recherche de facteurs de risque associés : Obésité, nulliparité, inferAlité, antécédent familial de cancer colique, âge > 45 ans Autres causes plus rares • Endométrites • Tumeurs sécrétantes de l’ovaire • Tumeurs des trompes Les coagulopathies •  Responsables de 17% à 47% des ménométrorragies •  Maladie de Willebrand : 5,3 à 24% Hémorragies foncAonnelles •  Hémorragies idiopathiques ovulatoires: -­‐ Adénomyose rarement recherchée, très souvent en cause -­‐ Hémorragies foncAonnelles non ovulatoires 2 extrêmes de la période d’acAvité génitale, SOPK CAT devant une paAente consultant pour ménométrorragies INTERROGATOIRE : recherche de signes d’anémie, grossesse ? oubli de pilule ?DIU? Prise d’anAcoagulants ? Prise d’anAbioAques: rifampicine,tétracyclines, penicillines. Mille pertuis Pertes de sang : rapport avec les règles Autres épisodes hémorragiques : épistaxis, gingivorragies, ATCD familiaux ? Coagulopathies ? ATCD perso Dysthyroïdie Demande de pictogramme Les Pictogrammes Méthodes semiquanAtaAves basées sur le nombre de servie•es ou de tampons uAlisés ainsi que leur imprégnaAon HIGHAM: chaque change est noté, un peu, modérément ou fortement souillé, + Caillots ou hémorragie majeure SCORE 100 : perte menstruelle > 80 ml JANSEN: plus simple, coefficients modificateurs : 1 . peu souillé ; 5 . Moyennement ; 10 . Tampon très souillé ; 20 . servie•e très souillée SCORE > 130 : hémorragie > 80 ml score menorragies.JPG Auto-­‐évaluaAon des saignements utérins par le score validé PBAC PBAC : Pictorial Bleeding Assessment Chart.
Un score PBAC > 100 dans les 8 premiers jours des règles représente une perte excessive de sang
menstruel.
27
CAT (suite) •  Examen clinique : •  Recherche de signes évoquant une anémie confirme l’origine utérine, abondance. FCV Recherche de signes évocateurs d’une éAologie : -­‐ Fibromes, augmentaAon de volume de l’utérus et /ou des annexes Examens complémentaires : •  Bilan biologique : -­‐ NFS, Plaque•es -­‐ Β HCG -­‐ Recherche d’une anémie par carence marAale -­‐ FerriAne •  C’est l’interrogatoire et le score hémorragique qui vont perme•re d’idenAfier les paAentes nécessitant une exploraAon de l’hémostase Bilan Biologique •  TP; TCA si anomalies se faire aider par un service compétent ! •  Bilan de coagulaAon: rechercher M. de Willebrand : Dosage -­‐ Facteur VIII -­‐ Facteur Willebrand •  Si tout est normal, nécessité d’exploraAons complémentaires Bilan Hormonal •  Il se discute en foncAon du contexte •  Dosages hormonaux 3ème ou 4ème jour du cycle 1 ère Inten4on -­‐ Β HCG plasmaAque -­‐ TSH us -­‐ ProlacAnémie 2 ème Inten4on -­‐ Testo et SHBG, Index testo libre -­‐ Si SOPK : ProlacAnémie -­‐ Déficit en 21 hydroxylase -­‐ FSH – LH sous perfusion GnRH Examens complémentaires •  Echographie : Maitre examen A) informaAve : -­‐ endomètre fin : Tt médical -­‐ Pathologie organique : hystéroscopie diagnosAque B) Non InformaAve : Hystéroscopie diagnosAque ; IRM ? Le TRAITEMENT MEDICAL •  Les AINS •  Produits : Acide Méfénamic(Ponstyl); Naproxène, Ibuprofène(Advil) •  Inhibiteurs du système enzymaAque COX AC. ArachidoniqueèendopepAdases cycliques prostaglandines leucotriènes Liaison au récepteur PGE2 Efficacité : réducAon pertes sanguines 20 à 50 % Avantages Coût minime Prise uniquement période menstruelle AcAon sur la douleur ; dysménorrhées ; migraines Tolérance moyenne : tr. DigesAfs Contre indicaAon : insuffisance rénale ; ulcères digesAfs Les anA fibrinolyAques •  Acide TRANEXAMIC •  Mécanisme d’acAon : InhibiAon de la conversion du plasminogène en plasmine et contrebalance de l’acAvité fibrinolyAque à l’intérieur de l’endomètre •  Efficacité : réducAon de la perte sanguine 47-­‐54% Avantages : prise pendant la période menstruelle n’interfère pas sur la ferAlité Contre indicaAon: maladie thrombo-­‐embolique ContracepAfs combinés estroprogestaAfs •  Mécanisme d’acAon : stabilisaAon de l’endomètre, réducAon de sa proliféraAon et diminuAon de son épaisseur. Fermeture des capillaires, réducAon de la perte de sang menstruel. •  Voie d’administraAon : O/P oraux, patch, anneaux •  Régime : cycliques ou conAnus •  Efficacité : réducAon des pertes de sang 40 à 50% •  Avantage : ContracepAon ;êIncidence dysménorrhées, spo‚ngs, prescripAon au long cours possible •  Contre indicaAons : CF CI O/P InteracAons médicamenteuses Rôle des inducteurs enzymaAques •  Le Mille perthuis •  La rifampicine •  Voire même les cyclines et la pénicilline LES PROGESTATIFS A)  ProgestaAfs cycliques Progestérone micronisée( pub Shangold) 300mg/J arrêt des métrorragies Dydrogestérone, Acétate de chlormadinone,Nomegestrol, NETA, MPA mais acAon métabolique •  DURÉE DE PRESCRIPTION : 10, 21 ou 28 J / mois •  Si 21 jours : 87% de réducAon des ménométrorragies aprés 3 mois de traitement( IRVIN et all 1998) B) ProgestaAfs parentéraux: -­‐ Implants, injecAon Nexplanon = etonorgestrel 60 à 70μg/J MPA 150 mg IM /12 semaines -­‐ Ceraze•e desogestrel 75μ/J Souvent spo‚ngs PROGESTATIFS DIU au LNG MIRENA FDA 2009 20μgLNG/J RéducAon des saignements : 74-­‐97% Mécanisme d’acAon : la forte concentraAon locale de progestaAfs va entrainer une réducAon de l’épaisseur de l’endomètre •  Peut entrainer dans les 1 ers 6 mois des spo‚ngs intermenstruels •  A venir: LEVOSERT • 
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LEVOSERT SPRM 40
Les récepteurs de la progestérone sont présents dans de nombreux organes (4,8) (4) Bouchard P. et al. SelecAve progesterone receptor modulators in reproducAve medicine: pharmacology, clinical efficacy and safety FerAl. Steril 2011 ; 96 (5): 1175-­‐89 (8) Maudelonde T. AcAvité progestaAve et récepteurs – Réalités en gynécologie obstetrique Avril 2010 Cahier 1 41
SPRM : modulateurs sélecAfs des récepteurs de la progestérone (9) (SelecAve Progesterone Receptor Modulators)
❚ Molécules ― stéroïdiennes ou non stéroïdiennes ― se fixant sur les récepteurs de la progestérone ❚ Modulent, posiAvement ou négaAvement, la transcripAon de gènes spécifiques ❚ AcAon sur des Assus spécifiques (9) Chabbert-­‐Buffet N. et al. SelecAve progesterone modulators and progesterone antagonists : mechanisms of acAon and clinical applicaAons. Human Reprod 2005; 11 (3): 293-­‐307. 42
SPRM : structures chimiques de différentes molécules (10) Chabbert-Buffet N et al. FIGURE 1 (10)
(10) Chabbert-­‐Buffet N. et al. The imminent dawn of SPRMs in obstetrics and gynecology. Mol Cell Endocrinol. 2012; 358 (2): 232-­‐43 43
La progestérone, après fixaAon sur des récepteurs, acAve la transcripAon de gènes spécifiques (10) Progestérone
PR
Progestérone
PR
Co-activateurs
Appareil
transcriptionnel
basal
Activation
de la transcription
PRE
Adapté de Chabbert-Buffet N et al. (10)
PR : récepteur de la progestérone
PRE : Progesterone Response Element
(10) Chabbert-­‐Buffet N. et al. The imminent dawn of SPRMs in obstetrics and gynecology. Mol Cell Endocrinol. 2012; 358 (2): 232-­‐43 44
Les SPRM peuvent agir comme des agonistes et/ou des antagonistes des récepteurs de la progestérone (10) Co-activateurs
Appareil
transcriptionnel
basal
PR
PR
Activation
de la transcription
de gènes spécifiques
(agoniste)
PRE
SPRM
PR
PR
Aucune activation
de la transcription
de gènes spécifiques
(antagoniste)
Adapté de Chabbert-Buffet N et al. FIGURE 2 (10)
PR : récepteur de la progestéroneCo-répresseurs
PRE : Progesterone Response Element
SPRM : modulateur sélectif du récepteur de la progestérone
(10) Chabbert-­‐Buffet N. et al. The imminent dawn of SPRMs in obstetrics and gynecology. Mol Cell Endocrinol. 2012; 358 (2): 232-­‐43 45
Les ligands des récepteurs de la progestérone peuvent avoir une ac4vité antagoniste pure à agoniste pure (11) Mifépristone
Asoprisnil
Ulipristal acétate
Progestérone
Adapté de Spitz I.M. et al. (11)
Antagonistes
SPRM
(11) Spitz I.M. Progesterone receptor antagonists. pinion Invest Drugs 006; 7 (10): 882-­‐90 SPRM
: Modulateurs
sélectifsCurrent des Orécepteurs
de 2la
progestérone
Agonistes
46
Ulipristal acétate 47
Mode d’acAon •  AcAon sélecAve sur les récepteurs de la progestérone caractérisée par un effet antagoniste par4el de la progestérone sur des 4ssus spécifiques (12) –  L’hypophyse –  Les fibromes –  L’endomètre UPA : ulipristal acétate
(12) RCP Esmya® 48
AcAon sur l’hypophyse • InhibiAon de l’ovulaAon chez la plupart des paAentes (12) (taux de progestérone maintenu à environ 0,3 ng/ml) –  Suppression parAelle des taux de FSH –  MainAen des taux sériques d’estradiol dans les limites du milieu de la phase folliculaire chez la plupart des paAentes et comparables aux taux relevés chez les paAentes sous placebo (12) RCP Esmya® 49
L’ulipristal acétate à la dose de 5 mg/jour inhibe l’ovulaAon dans 81,8 % des cas & mainAent les taux endogènes d’estrogène (13) ❚ % anovulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
❚ % Taux endogènes d’estrogène
* 81,8 %
Placebo
(n = 11) UPA 5 mg
(n = 10) * p < 0,001 vs placebo Adapté de Tableau 3 p 3585 (13)
Figure 1A p 3586 (13)
Le médicament ayant obtenu l’AMM est Esmya® en comprimé de 5 mg, avec un schéma autorisé de 5 mg/jour pour 3 mois maximum.
(13) Chabbert-­‐Buffet et al. Effects of the Progesterone Receptor Modulator VA2914 in a ConAnuous Low Dose on the Hypothalamic-­‐Pituitary-­‐Ovarian Axis and Endometrium in Normal Women: A ProspecAve, Randomized, Placebo-­‐Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (9): 3582-­‐89 50
AcAon directe sur les fibromes • DiminuAon de la taille des fibromes (12) –  InhibiAon de la proliféraAon cellulaire & –  InducAon de l’apoptose (12) RCP Esmya® 51
InducAon d’une apoptose par l’ulipristal acétate sur les cellules des fibromes IN VITRO (5) •  Les fibromes utérins sont associés à des réseaux vasculaires irréguliers •  Des facteurs de croissance angiogéniques (VEGF-­‐ A, VEGF-­‐B et ADM) sont impliqués dans l’angiogénèse des fibromes utérins •  La progestérone induit une augmentaAon de facteurs de croissance angiogéniques (VEGF-­‐ A, de VEGF-­‐B et d’ADM) à la fois dans les cellules des myomes et les cellules normales endométriales en culture •  L’ajout de 10-­‐6 M d’ulipristal acétate diminue la concentraAon de ces facteurs de croissance dans les cellules myomateuses humaines mais pas dans les cellules normales endométriales en culture (5) Xu Q. Progesterone receptor modulator CDB-­‐2914 down-­‐regulates vascular endothelial growth factor, adrenomedullin and their receptors and modulates progesterone receptor content in cultured human uterine leiomyoma cells. Human Reprod 2006; .21 (9 ):2408–16 52
InducAon d’une apoptose par l’ulipristal acétate sur les cellules des fibromes IN VIVO (14) Traitement
pré-opératoire
Nombre de
patientes
Ulipristal acétate
INDEX APOPTOTIQUE (IA)
Nombre
de patientes
avec
IA > 10 (%)
AI moyen
(écart-type)
AI médian
Valeurs
extrêmes
11
158,9
(±193,2)
96
0-672
9
(81,8 %)
Agoniste de la
GnRH
17
27,5
(±62,3)
2
0-196
4
(23,5 %)
Témoin
10
2,0
(±2,1)
1
0-6
0
Groupe ulipristal acétate : patientes de Pearl II prétraitées par 5 mg ou 10 mg* d’UPA
Tableau 2 p 3 (14)
Le médicament ayant obtenu l’AMM est Esmya® en comprimé de 5 mg, avec un schéma autorisé de 5 mg/jour
pour 3 mois maximum.
(14) Horak P. Clinical study. Effet of a selecAve progesterone receptor modulator on inducAon of apoptosis in uterine fibroids in vivo. Int J Endocrinol 2012; ArAcle ID 436174 53
AcAon directe sur l’endomètre (1/3) •  DiminuAon de la perte de sang menstruel (12) –  La plupart des paAentes seront en aménorrhée au terme de leur première menstruaAon et jusqu’à l’arrêt du traitement –  Cet effet est réversible et les cycles menstruels réapparaissent généralement dans les 4 semaines après l’arrêt du traitement (12) RCP Esmya® 54
AcAon directe sur l’endomètre (2/3) • Changements histologiques spécifiques à la classe pharmaco-­‐thérapeuAque appelés PAEC* (12) –  Principalement caractérisés par des dilataAons kysAques glandulaires à faible index mitoAque dans un épithélium modifié et faiblement proliféraAf –  Observés chez environ 60 % des paAentes traitées par ulipristal acétate –  Différents de l’hyperplasie –  Réversibles à l’arrêt du traitement * Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes
(12) RCP Esmya® 55
AcAon directe sur l’endomètre (3/3) •  Épaississement possible de l’endomètre (12) –  Environ 5 % des paAentes en âge de procréer et présentant des saignements menstruels abondants ont une épaisseur de l’endomètre > 16 mm –  10 à 15 % des paAentes traitées par ulipristal acétate ont une épaisseur de l’endomètre > 16 mm à la fin du traitement –  Réversibles à l’arrêt du traitement * * Si l’épaississement de l’endomètre persiste dans les 3 mois consécutifs à la fin du traitement
et au retour des menstruations, une investigation selon les pratiques cliniques habituelles peut être
nécessaire afin d’exclure des pathologies sous-jacentes.
(12) RCP Esmya® 56
UPA 5 mg en praAque 57
Contre-­‐indicaAons (12) •  Hypersensibilité à la substance acAve ou à l’un des excipients •  Grossesse et allaitement •  Hémorragie génitale d’éAologie inconnue ou pour des raisons autres que des fibromes utérins •  Cancer utérin, cervical, ovarien ou du sein •  En l’absence de données sur la sécurité d’emploi à long terme, la durée du traitement ne doit pas dépasser 3 mois (12) RCP Esmya 58
CONCLUSIONS •  L’UPA 5 mg –  Contrôle rapidement les saignements excessifs (en une semaine en moyenne) (12,15,17) –  Normalise les saignements chez plus de 90% des paAentes en 13 semaines de traitement (15,17) –  Induit une aménorrhée dès la 1ère semaine de traitement chez la majorité des paAentes (12,15,17) –  Réduit significaAvement le volume des fibromes (12,15,17) –  Réduit durablement (jusqu’à 6 mois) le volume des fibromes (12,17) –  Induit des modificaAons de l’endomètre spécifiques de la classe des – 
– 
SPRM, réversibles à la fin du traitement (12) Peut induire une augmentaAon réversible de l’épaisseur de l’endomètre (12) est associé aux effets indésirables très fréquents suivants : aménorrhée, épaississement endométrial (12) (12) RCP Esmya (15) Donnez J. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012;366(5);409-­‐420. (17) Donnez J. et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366(5);421-­‐432. 59
TRAITEMENTS MEDICAUX •  La hiérarchisaAon des traitements dépend du désir des paAentes du mainAen de la possibilité de procréer RecommandaAons NICE 2007 reprises par CNGOF 2008 •  1ère inten4on : SIU LNG •  2ème inten4on : -­‐ Acide Tranexamique: si pas d’effet après 3 cycles, arrêt -­‐ AINS : arrêt après 3 cycles si pas d’effet. . 3ème inten4on : ProgestaAfs par voie orale, voire dans certains pays, injectables Autres possibilités: GnRH; SPRM Traitement On cite pour mémoire le DANAZOL: Atrophie endométriale Effets secondaires Parfois employés :Analogues GnRH: Atrophie endométriale; Hypooestrogénie Efficacité: ≥90% Effets 2 aires Ménométrorragies et ContracepAon Spo‚ns ou Ménométrorragies sont des facteurs de non compliance. Toujours éliminer : -­‐ une cause organique : myome, adénomyose, polype. -­‐ une infecAon Penser à l’oubli de pilule : grossesse compliquée Rôle du Tabac L’effet des O/P sur l’endomètre dépend du raAo estrogènes/progestaAfs/ androgènes au niveau de l’endomètre êE2 èsaignements Rôle du progestaAf sur l’état vasculaire endométrial Ménométrorragies et contracepAon 2 •  O/P conAnu / Cyclique + de saignements •  Pilule plus dosée : − de saignements •  A•endre 2 à 3 mois avant de changer de pilule Mme C. •  38 ans, 2 enfants •  O/P: Mercilon, puis Varnoline; Jasmine, YAZ Toujours des spo‚ngs, Ménométrorragies Score Higham > 100 Asthénie importante, perte de cheveux Depuis 3 mois saigne praAquement en conAnu 3 à 4 jours sans régles !! Mme C…2 •  Echographie: Adénomyose •  Pas d’hyperplasie, utérus augmenté de volume •  Hystéroscopie diagnosAque : confirme •  Pose MIRENA éjecté •  Tt LUTERAN 21 j / mois •  Perdue de vue 2 ans •  Mais les saignements redémarrent à 41ans Echographie : idem ; pipelle de Cornier RAS LUTERAN 6 mois, retour 1 mois LUTENYL Mme C….3 • 
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Revient 42 ans même tableau Miréna, 2 ans Mais désir retrait car acnée ? Ménométrorragies r…2 ebelles, Exacyl, Lutényl … Hystéroscopie, curetage va mieux. 45 ans récidive importante, faAgue Hystérectomie, confirme l’Adénomyose QUALITE de VIE !!! Mme . T…… 30 ans, spanioménorrhée, cycles irréguliers Ménométrorragies 1 grossesse, 2000 Pas de contracepAon, peu de précauAon Interrogatoire: Asthénie, épistaxie et gingivorragies.(Mère et sœurs idem) •  EX. Clinique RAS sauf signes d’anémie, utérus et annexes normaux •  NFS : anémie ; FerriAne basse • 
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Mme T….. •  DH: E2 10 pcg / ml •  FSH et LH normales •  PRL et Testostérone normales •  TSH us Normale •  NFS : Plaque•es, TP, TCA •  Facteur VIII, Facteur Willebrand perturbés CAT milieu spécialisé Mme E….. •  49 ans accompagnée par son conjoint Originaire du Ghana ; Ménométrorragies importantes avec douleurs pelviennes Tabac +, surpoids, désir de grossesse Examen clinique : utérus très augmenté de volume, irrégulier, asymétrique ; FCV faits TV : douleur ++ A ce moment de la consultaAon : « j’ai déjà été opérée de fibromes » Mme E…. •  Echographie IRM: Discussion ThérapeuAque MENORRAGIES : OPTIONS THERAPEUTIQUES Kadir RA, Thrombosis Research, 2009, 123, S2, S21-­‐S29 Ménométrorragies en période d’ac4vité génitale RPC CNGOF 2008
Ménométrorragies en période d’ac4vité génitale : Hiérarchisa4on des examens complémentaires RPC CNGOF 2008