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Psychologie Médicale : Docteur Didier FREMAUX PLAN : - INTRODUCTION - GENEALOGIE - DEFINITION - CLINIQUE - CONCLUSION - MAI 2012 INTRODUCTION L'ADDICTION OCCUPE, AVEC LA DEPRESSION, LE DEVANT DE LA SCENE DU FONCTIONNEMENT DE NOTRE SOCIETE. C'EST UNE NOTION D'ACTUALITE A PLUS D'UN TITRE : AUGMENTATION DE SON INCIDENCE -Société consumériste; prolifération des objets, sollicitations médiatiques et publicitaires constantes révolution numérique, passage du « temps carbone » au « temps lumière »,dilatation de l'espace et réduction du temps, transformations majeures des comportements, notamment des jeunes générations. NAISSANCE D'UN NOUVEAU CHAMP: L'ADDICTOLOGIE - Logique d'état qui interroge la pertinence, les dangers et les limites de cette notion d'addiction - Maladie ou mauvaise habitude? Quand une conduite devient addictive? - Y-a-t-il des addictions positives? CARREFOUR THEMATIQUE FEDERATEUR -Les différentes modalités d'approche: théoriques, cliniques, anthropologiques etc... -L'essor des neurosciences, les courants de la psychiatrie moderne, les modèles psychopathologiques. GENEALOGIE D'UN POINT DE VUE HISTORIQUE, LA NOTION D'ADDICTION, NE DATE PAS D'HIER ETYMOLOGIE - En vieux Français: "donner son corps en gage pour une dette impayée" (J.Bergeret 1981). - La notion de contrainte par corps apparaît. Elle appartient au moyen âge au lexique juridique. - Il existe une homologie littérale avec le lexique Anglais: "to be addict" signifie "s'adonner à". - Sur le plan sémantique les approches respectives sont différentes. EMERGENCE DANS LE LEXIQUE MEDICAL - Années 1970, S.Peele (USA) établit un parallèle entre dépendance aux drogues et dépendance à une personne dans le cadre d'une relation amoureuse. L'addiction n'est pas causée par le toxique mais par l'expérience qu'il fait vivre. -En France, les premières évocations viennent du champ psychanalytique: de Mijolla et Shentoub (1973) et surtout J.Mc Dougall (1978) qui l'utilise pour la sexualité addictive puis l'étend à l'ensemble des conduites dépendance - Compulsion, à ne pas confondre avec impulsion - on passe de « dépendre de » à « être attaché à » -Il est à noter que cette catégorie (l’addiction) n'est pas dans les classifications officielles en cours (DSM et CIM). DEFINITIONS OFFICIELLES Années 1950, le terme dépendance apparaît en Psychiatrie Française comme synonyme de toxicomanie 1951: P.fouquet: le phénomène de dépendance est évoqué comme pathognomonique de toute toxicomanie, dans sa définition de l'alcoolisme 1964: l'OMS recommande officiellement, de substituer aux termes "toxicomanie" et "accoutumance" l'expression "dépendance à l'égard des drogues« , 1969: consacration par l'OMS de la 'Pharmacodépendance à une substance psycho-active". Pour P.Fouquet c'est la perte de liberté de s'abstenir, c'est une définition descriptive Années 1990: I.Marks: dans une approche cognitivocomportementaliste caractérise les troubles addictifs. Par : 1) une impulsion irrésistible à s'engager dans un comportement néfaste: le craving, 2) un retour de cette impulsion et une tension interne, - La même année A.Goodman propose une définition opératoire et une critériologie dans un format DSM, c'est la naissance d'un nouveau trouble psychiatrique: Le Trouble Addictif qu'il considère comme le résultat de l'équation : Dépendance + compulsion. LA DEPENDANCE POUR L'OMS " Un état psychique et quelques fois également physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une drogue, se caractérisant par des modifications de comportement et par d'autres réactions, qui comprennent toujours une pulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelquefois d'éviter le malaise de la privation. Cet état peut s'accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs produits ». LA DEPENDANCE POUR LES PSYCHIATRES Dépendance à une substance (DSM) : Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois : 1. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : a) Besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré, b) Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la substance. 2. Sevrage caractérisé, par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : Syndrome de sevrage caractéristique de la substance La même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage. 3. La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu. 4. Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance. 5. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (par exemple, consultation de nombreux médecins ou déplacement sur de longues distances), à utiliser le produit (par exemple, fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets. 6. Des activités importantes, sociales, professionnelles ou de loisirs, sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance. 7. L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance (par exemple poursuite de la prise de cocaïne bien que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation d’alcool). Syndrome de dépendance (CIM 10) : Au moins trois des manifestations suivantes doivent habituellement avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année : a) Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive ; b) Difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux d’utilisation); c) Syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psychoactive, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance ou l’utilisation de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage ; d) Mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré. (Certains sujets dépendants de l’alcool ou des opiacés peuvent consommer des doses quotidiennes qui seraient létales ou incapacitantes chez les sujets non dépendants) ; e) Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets ; f) Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives (par exemple, atteinte hépatique due à des excès alcooliques, épisode dépressif après une période de consommation importante ou altération du fonctionnement cognitif liée à la consommation d’une substance). On doit s’efforcer de préciser que le sujet était au courant, ou qu’il aurait dû être au courant, de la nature et de la gravité des conséquences nocives. LA DEFINITION DES ADDICTIONS SELON GOODMAN A) Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement. B) Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement; C) Plaisir ou soulagement pendant sa durée. D) Sensation de perte contrôle pendant le comportement. E) Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants : 1. Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation; 2. Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine. 3. Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement. 4. Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre, ou à s’en remettre. 5. Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires, ou universitaires, familiales ou sociales. 6. Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement. 7. Perpétuation du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier psychologique ou physique. 8. Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité. 9. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement. F) Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue. AU TOTAL: A partir de deux approches différentes 1) Psychologie du Moi, psychologie cognitive ( S.Peele; I. Marks; A.Goodman ). 2) Approche psychodynamique et psychanalytique ( J.Mc Dougall; J.Bergeret). LE TERME ADDICTIF VA DEVENIR GENERIQUE ET REUNIR TOUTES LES SITUATIONS DE CONTRAINTES - A des substances ( Alcool, drogues, tabac, psychotropes...) - A des aliments ( Boulimie, certains types d'anorexie) - A des comportements ( Jeu pathologiques, kleptomanie, achats compulsifs...) - Tentatives de suicide, conduites à risque, sexualité, travail, sport, hautes technologies.... Pour D.Lagache c'est une définition OMNIBUS... Les addictions selon les données cliniques, les classifications « officielles » et les critères de Goodman Troubles du contrôle des impulsions (DSM, C.I.M.) Addictions cliniquement identifiées Critères de Goodman -Dépendance à une substance + + + -Abus, usage nocif + - - - Anorexie mentale - + + - Boulimie - + + - Paraphilies (perversions sexuelles) + - - Kleptomanie + +/- + - Jeu pathologique + + + - Pyromanie + - +/- -Trichotillomanie + - - - + +/- - Sexualité compulsive ? + +/- - Tentatives de suicide ? + +/- ? ? + + +/+/- ? + +/- ? + +/- - Tabagisme -Achats compulsifs -conduite de risque -Efforts intensifs - Workoholics (bourreaux de travail) CLINIQUE D’un point de vue clinique l’addiction apparaît comme une relation de contrainte par corps, librement consentie malgré une reconnaissance sans faille de son caractère néfaste. A partir de quand peut-on considérer qu’il y a prise de risque ? La réponse est individuelle car il existe une inégalité entre les gens (un polymorphisme bio-génétique, nature des liens primaires structurant etc…). 1. Notion centrale de perte de contrôle : Maintenant tout est devenu addictif. En fait dès qu’on a l’impression qu’on ne pourra pas s’arrêter sans effort. - L’envahissent : économie répétitives : TV, séries… . - Question d’argent (++) : événement saillant qui perturbe le déroulement de la vie ordinaire - Le coup de foudre (passionnel) - Les addictions qu’on peut se représenter comme positives : sport, travail, art, créativité recherche scientifique, politique. 2. La bascule Il y aurait des phases d’usages non addictifs (phase de découverte : J.C. Matysiak) puis pour synthétiser deux phases dans l’addiction. - Phase pré-clinique : la prise de conscience spontanée ou pas est possible. Il existe des échanges inter-personnels, les mots circulent, richesse des informations (non éronnées ++), contexte socio-culturel bienveillant et favorable. - Phase clinique : Le désir est transformé en besoin. Le sujet sait qu’il ne pourra pas s’en sortir seul : émergence culpabilité, isolement (+++) il n’y a pas conscience de la possibilité d’une prévention du caractère problématique de la conduite : conséquence somato-psychique. Séquence classique : usage simple usage abusif usage abusif et nocif pour la santé Stade ultime de la dépendance 3. Les facteurs de risques : Ils sont multiples, non univoques (+++) : - Modèle de la vulnérabilité : -Adolescence : « Naufragé de l’autorité » - vulnérabilité addictive - dimension psychologique individuel - sous-dimensions psychologiques communes : Alexithymie, anhédonie,anaclitisme, recherche de sensation… - personnalité pré-morbide - l’acte court-circuite la pensée - Modèle de la résilience (résistance au choc d’un métal) - inégalité des individus devant le malheur - Prolifération de l’offre des marchandises CONCLUSION Le triple déterministe bio-psycho-social nécessite une approche intégrative. L’état pathologique constitué comme stade ultime doit être évité par des actions de prévention, d’éducation à la santé. « Pour chaque addiction nous devrions disposer d’éléments objectifs de dangerosité notamment à partir de chiffres de morbidité et de mortalité. Mais nous devrions aussi avoir une idée de la perception subjective du risque, voire de la part de ce risque dans l’attrait particulier pour un objet d’addiction. » (DC. M. VALLEUR, 2006). - Recherche de sensation - L’acte idiot – Binging drinking - Expérimentation hasardeuse. Addictions Comportementales = addiction sans produits à effets narcotiques -Stupéfiants - Alcool - Psychotropes…. - Achats pathologiques - Jeux pathologiques : * hasard * Argent (Gambler) * Réseau *Jeux vidéo - Kleptomanie, pyromanie, trichotillomanie, TS à répétition, sexualité etc… A titre anecdotique Parmi les dépendances comportementales les plus établies, on peut compter : - le jeu pathologique - les dépendances affectives et amoureuses - les dépendances sexuelles - le jeu vidéo pathologiques - les achats compulsifs - la cyberdépendance - la dépendance au sport - la dépendance au travail D’autres comportements compulsifs font moins l’unanimité : - les troubles du comportement alimentaire (l’anorexie notamment, ainsi que la boulimie et les compulsions alimentaires) - l’anorexie sexuelle - la kleptomanie - la téléphonie (surtout les natels) - la pyromanie - le trouble explosif intermittent - la trichotillomanie. Logique Compulsive -La Cyberaddiction : liens entre clinique des addictions, Internet et jeux vidéo Les Cyberaddictions : dépendance comportementale Liens entre clinique addiction, Internet et jeux vidéo. Médias : péril, Menace C’est une réalité clinique émergente, mais petit nombre concerné Potentialité Addictogène évidente. Emblème Société Actuelle - Addiction, dépression (A. EHRENBERG) - Autrefois il fallait « savoir se tenir » sinon : hystérie (S. FREUD) - Aujourd’hui on ne se refrène plus on se réalise « on se lâche » : - Marketing publicitaire offensif. - Il existe deux typologies comportementales : - Dépression : inhibition, lassitude - Addiction : consommation, sensation, - L’éthique de la consommation supplante celle de la production. Internet soulève autant de crainte que d’enthousiasme L’enthousiasme : Le réseau numérique permet de dépasser le consumérisme : - l’internaute est un acteur/producteur (différent de la passivité de la télévision) NB : études récentes sur la synaptogénèse. - nouvelle forme de socialisation. Création d’une véritable « économie relationnelle culturelle » (B. STIEGLER) Crainte : Les NTIC produisent des usages problématiques (cf nouvelles demandes de consultations en addictologie). - Instruments répétitifs et stériles, - Isolement autarcique (No Life) NB : Le «copié collé » téléchargement. Dissertations, mémoires ou thèses « trop savantes »….