Transcript STRESS ET ADDICTIONS L`ADDICTION COMME

Addiction
Dr. William Lowenstein, Médecine Interne,
Directeur Général de la Clinique MONTEVIDEO,
Institut Baron Maurice de Rothschild pour la recherche et le traitement des Addictions
Membre du Bureau du Conseil National du Sida (CNS)
Membre de la Commission Nationale Addiction (Président Groupe TSO)
Membre de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (Groupe Prospectives)
2 changements
dans le monde :

- L’incontournable notion de performance
individuelle et collective
dans son travail, (« champion du monde »  la compétition
mondiale; la culture de la gagne; être à la hauteur)
mais aussi dans sa vie (« se faire plaisir, jouir : champion
local du bonheur » au quotidien)
 REUSSIR SA VIE >> Penser sa vie !

- La banalisation de l’usage des substances
psycho-actives : des médicaments à la cocaïne en
passant par l’alcool, le Viagra® et la caféïne. A chaque
soucis, à chaque « challenge » du quotidien : sa
réponse chimique !!!
Performance
Vie au quotidien et Tour de
France, même combat ?


D’un coté, la demande du corps
social d’amélioration de la
performance,
de l’autre, les substances dopantes
permettant d’arriver à ses fins…
La super-vie des super-héros ?
Bref Etat des Lieux :




De plus en plus d’utilisations de substances
psychoactives (SP°A)
de plus en plus nombreuses et/ou accessibles
(ex : médicaments sur Internet, THC mondial et
banalisé, cocaïne « démocratisée » et 2 fois
moins chère) : CTAC !
prises de plus en plus ensemble, souvent en
même temps (THC+Alcool / Cocaïne
+alcool+benzo +buprénorphine ou héro).
=>Polyusages et polydépendances (+Tabac)
Troubles liés à une Substance
Psycho-active (SP°A)
Sont divisés en deux groupes (DSM-IV-TR;
p 221-342):
-
-
Troubles liés à l’utilisation de la
substance : Dépendance et Abus
Troubles induits par une substance :
Intoxication aiguë; sevrage; delirium tremens; démence induite
par la SP°A ; amnésie induite; psychose induite; trouble anxieux
induit; troubles du sommeil induits; troubles de l’humeur induits;
dysfonctions sexuelles induites
Ce que nous évoquons aujourd’hui : Les troubles liés à
l’utilisation de (ou des) SP°A.
Le feuilleton des Addictions



Usage
Abus
Dépendance
Feuilleton des addictions (suite)



Usage = pas plus !
Abus = encore, encore !
Dépendance = pas moins !
C mathématique !

Plus il y a d’usages,

plus il y a d’abus,

plus il y a de dépendances…
C mathématique mais
polyfactoriel…

Potentiel addictogène d’une
substance ou d’un comportement
Nombre de dépendants
= -------------------------Nombre d’usagers
Parfois, la dépendance peut être
monofactorielle…
Troubles liés à l’utilisation de la
SP°A

Usage :
- par définition : pas de nocivité
- ce qui ne veut pas dire, pas de risque
de passage à l’abus ou à la
dépendance…
Troubles liés à l’utilisation
de la SP°A

ABUS :
Mode d’utilisation inadéquat d’une
substance conduisant à une altération du
fonctionnement ou à une souffrance
cliniquement significative caractérisée,
au cours d’une période de 12 mois,
par la présence d’au moins une des
manifestations suivantes:
ABUS (suite)

Incapacité de remplir des obligations
majeures, au travail, à l’école ou à la
maison (par exemple : absence répétées, mauvaises
performances au travail, négligence des enfants ou des taches
domestiques, etc.)



Utilisation ds des situations dangereuses
(par ex: AVP)
Problèmes judiciaires répétés liés à
l’utilisation d’une SP°A (par ex : arrestations pour
comportement anormal)
Problèmes interpersonnels ou sociaux (par
ex : disputes conjugales; bagarres)
Troubles liés à l’utilisation
d’une SP°A: la Dépendance

Mode d’utilisation d’une substance
conduisant à une altération du
fonctionnement ou une souffrance
cliniquement significative, caractérisée par
la présence d’
au moins trois des manifestations
suivantes à un moment quelconque
d’une période continue de 12 mois:
Dépendance (définition; suite)




1) TOLERANCE (besoin d’augmenter les quantités pour
obtenir l’effet désiré)
2) SEVRAGE (évitable par la reprise de la même SP°A ou
d’une substance proche)
3) La SP°A est prise + Longtemps
qu’initialement prévu ou
en + grande quantité
4)Efforts Infructueux pour Diminuer ou Contrôler
l’utilisation de la SP°A

5) + de temps consacré
à l’obtention et à
l’utilisation de la SP°A, ainsi qu’à récupérer de ses EFFETS
Dépendance (déf : suite et fin)

6) des activités sociales
professionnelles ou de loisir
importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
SP°A

7) L’utilisation de la SP°A est
poursuivie bien que la personne connaisse le
problème psychologique ou physique persistant ou récurrent
susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la SP°A
Dépendance (résumé « WL »)


VOULOIR n’est plus
POUVOIR
(cf Items 2 et 4)
SAVOIR ne suffit
pas à POUVOIR
(cf Item 7)
USAGE/ABUS/DEPENDANCE
Les 3 épisodes du feuilleton
Addiction
L’usage chronique et l’abus des
substances psychoactives (Opiacès,
Stimulants, Cannabis, alcool, etc.)
engendrent des modifications
cellulaires et un dysfonctionnement
cérébral => DéPENDANCE.
La dépendance est une authentique
maladie fonctionnelle cérébrale et
peut être traitée comme telle
C’est une maladie réversible
Un scoop récent ?
Addictions
Le STRESS (chronique) et
L’ANGOISSE favorisent l’usage
de SP°A dans un objectif
d’ADAPTATION (situation
allostatique)
Les rôles de l’Environnement et
de l’Intime ne peuvent être
dissociés
STRESS QUOTIDIEN
Insuffisance – défaillance de l’intégration
Crise socio - économique
Crise familiale
Manque de l’estime de soi
Environnement hostile
RECHERCHE DES SOLUTIONS
ADAPTATIONS
Addictions (toxicomanies – substances
licites ou illicites, alcoolisme)
Jeu pathologique, sexualité compulsive,
cyberaddiction, workaholisme, TAA
Kleptomanie, Trichotillomanie
Refuge sectaire
ADDICTIONS
Les 2iers épisodes des addictions (usage et abus) représenteraient
une forme d'adaptation aux conditions de vie, aux stress et aux
sollicitations diverses (concept d'intégration psychosociale à
travers l’addiction
 « dopage au quotidien »).
…mais aussi aux conditions difficiles de « vie intime » (troubles de
l’humeur, angoisse existentielle et anticipation anxieuse, troubles
de l’altérité, troubles du sommeil, TCA etc.) tout autant qu’à un
« excessif appétit » (tachypsychie/recherche de
sensations/hyperactivité/hypersensibilité/émotivité..bref les
« vulnérables de l’Hyper »)
Le PARADOXE MODERNE



Usages (consommations): société
de consommation
Abus : vive le 31 décembre à
minuit, les anniversaires, les pots
d’entreprises, les 3èmes mi-temps
Dépendances : Honte aux loosers,
aux dindons de la farce sociale !
NEUROBIOLOGIE DES
ADDICTIONS
Les amines biogènes (dopamine, noradrénaline et
sérotonine) interviennent de façon prépondérante dans
les effets des substances psychoactives
Neurones dopaminergiques
•Système mésocortical
•Système mésolimbique
Récepteurs D1
présynaptiques
Récepteurs D2 pré et
postsynaptiques
Comportements d’autostimulation des zones limbiques et
« préférence » auto-administration substances psychoactives /
nourriture (cue-induced experiences)
Neurosciences
Eradication ?...
Le principal producteur
de drogues
au monde
est le
cerveau humain.

Eradication/Répression ?...

Diminuer l’offre
(=> diminuer l’usage des SP°A à fort
potentiel addictogène) et « adoucir » l’environnement)
Traiter les abus et les dépendances (on n’incarcère
pas une maladie !)
but…
 « Illegality and stigma multiply the consequences
of use and difficulties in providing treatment. »


=> Voie agoniste (TSO
Nicotine substitutes)
L’addiction a-t-elle un sexe ?
Chez les femmes, le SRD est plus
sensible aux modifications hormonales
Les doses de cocaïne, la fréquence des
administration varient en fonction des
phases lutéales ou les cycles
Relation Nourriture/Image/Féminité:
Anorexie : 8 à 9 femmes pour un Homme
- Boulimie : 5 à 7 Femmes pour un Homme
-
C. M. KUHN, Q. D. WALKER, K. A. KAPLAN, S. T. LI (2001) Department of
Pharmacology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
27710, USA.
LOWENSTEIN W et ROUCH D (2007): Femmes et dépendances; Editions
Calmann-Lévy, France.
La lecture historique des
« toxicomanies »:


Ecole de Chicago (années 50/60):
« Drug, set and setting »
En France (La clinique du toxicomane par Olievenstein C,
Angel P et S, Géraud B, Mège JY, Petit P, Valleur M ) reprend cette
approche classique, sociologique et peu
spécifique:
« la toxicomanie est la rencontre d’un individu,
d’une drogue et d’un moment de la société »
La lecture récente des caractères adaptatifs
des addictions :
le potentiel addictif, ou addictogène, des
substances psychoactives et des comportements
la variabilité du potentiel addictif des substances en
fonction des facteurs culturels et la variabilité
des individus (dans le cadre de la même culture
et d’une culture à l’autre)
les
variations
individuelles
(génétiques,
historiques,
familiales,
neurobiologiques
et
neuropsychologiques, écologiques)
Une autre lecture pour les
addictions ?


Une sémiologie en articulation avec les
connaissances (?) neuro-psychobiologiques…
Pour guider le dg et le Ttt, chercher les «
symptômes parlants » : analyse des
troubles de …
- l’humeur/de la pensée/de l’altérité/
du sommeil
(cf Psychopathologie des addictions par M. Sanchez in Traité d’Addictologie
dirigé par Reynaud M chez MedSci Flammarion 2006)
Nelle Sémiologie des Addictions
(Clinique Montevideo.
Mario Sanchez et William Lowenstein)


Par exemple, l’analyse de la vitesse, de
l’organisation et du contenu de la Pensée,
- Organisée ou Désorganisée ?
- Rapide, ralentie?
- Anxiogène ou Inquiète ?
permettra de comprendre (a posteriori les
fonctions positives des SP°A) et de guider les
décisions thérapeutiques sur les axes
dopaminergique, sérotoninergique, gabaergique
et glutamatergiqe
Un point commun : le déficit de
tranquillité.
Un exemple d’addiction,
avant de parler,
si vous le souhaitez, de…

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




Cannabis
Cocaïne
Alcool
Tabac
Heroïne
Amphétamines
Antidépresseurs, somnifères, tanquillisants
Café, chocolat, thé, sucre,
Cyberdépendance, jeu pathologique,
Sport intensif,
Etc….
L’intérêt d’étudier les TAA
(Troubles Addictifs Alimentaires)

Une Addiction « Pure » …ou presque !

Cad sans les conséquences toxiques ou dysfonctionnelles
cérébrales des substances psychoactives


Une « addiction d’avant addiction…. » d’autant plus
intéressante à lire pour comprendre le chemin de la maladie
addictive
qui devrait être de meilleur pronostic et de plus fréquente
réversibilité…
Addiction pure ou presque…
Car:


et

« chorégraphies » de la déglutition et du vomissement
(pendant des décennies !)
-de la faim à la fringale à la boulimie ou au Binge-eating:
quelles cascades neuro-biochimiques ? (ex du
Flunitrazepam et des BZ°D; du THC; des neuroleptiques;
des corticoïdes; du diabète etc…
contre-exemples des amphétamines et cocaïne; des
chimiothérapies )
- les tbles de l’appétit et de la satiété
Addiction pure…ou presque !


Estomac dans les talons
ou
dans la tête ?
Etude récente (ref: Rigaud D, Brayer V Bito-Jelic V et coll. Intérêt de la
nutrition parentérale par sonde nasogastrique dans la boulimie. Press Med 2007; 36 :
): « La Nutrition Parentérale par sonde
réduit notablement les crises et les
vomissements et améliore fortement
l’humeur…de malades atteints de forme
sévère de boulimie.
1354-63
Estomac dans la tête ou dans les
talons ?
Culturellement parlant…






« Le plaisir de manger » :
Le plaisir de la carte: le désir (la salivation ?) en imaginant
le menu, ou le plaisir de manger ?
« Le plaisir de la table » ou le « déplaisir familial » ou
encore le « mange, tu ne sais pas qui te mangera »
« L’appétit vient en mangeant » …
« Quand on mange, on ne pense pas»… « Quand on
mange, on n’est jamais seul »…
« La boulimie, la seule façon pour moi de m’absenter» …
« La faim est une vraie drogue : on bouge comme avec la
cocaïne»
La faim justifie les moyens
Dans les TAA, le plus
souvent,
La faim,
c’est de
l’angoisse
Enfin, pas toujours, ça dépend
pour qui…
Médicalement parlant…


Alors, lutter contre les
Troubles Addictifs Alimentaires
peut-il se résumer à lutter contre la
(mal)bouffe ?
Lutter contre les addictions aux SP°A
(« les drogues ») peut-il se résumer
à lutter contre les drogues ?
Efficacité de la Diligence
«politique de
santé des addictions»:
4 chevaux ds la même direction et
un conducteur qui pense :
- Répression
Soin
Prévention
Réduction des risques
 Et
- Diplomatie internationale

la volonté et les addictions
4 « points cardinaux » :

La dépendance est une maladie (du
fonctionnement cérébral)
addictions

médecine des
épisodes:Usage/Abus/dépendance
 C.T.A.C ! (Cannabis, Tabac, Alcool, Cocaïne)
 Pbs = polyconsommations


La loi ne peut pas tout ou son contraire !
(ex: prohibition; (homo)sexualité; années
70 etc.)
Une référence biblio, au hasard ?..
Une autre référence, toujours au
hasard bien sûr….
Merci de votre attention !