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Causas
Enfermedad coronaria
HTA
Cardiomiopatía:
hipertrófica, dilatada, restrictiva,
ventriculo derecho arritmogénico
Drogas: Antracíclicos
Toxicas: Alcohol, cocaína, mercurio, cobalto, arsénico
Endocrinas: DM, Hipo/hipertiroidismo, cushing, I
adrenal, GH, feocromocitoma
Causas
Nutricionales: Deficiencia de tiamina. Obesidad.
Infiltrativas: Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis,
enfermedad del tejido conectivo
Otras: cardiomiopatía periparto, ERCT
Clasificación de la AHA
Estadio A: Alto riesgo de desarrollar falla cardiaca
Estadio B: Enfermedad estructural sin sintomas
Estadio C: Ambos
Estadio D: Enfermedad avanzada: Síntomas en reposo
Estadio funcional ?
Generalidades
Educación
Evitar exceso de líquidos
Restricción si síntomas severos o hiponatremia
Vacunación contra neumococo e influenza
Ejercicio confortable en clase I – III
IECAS
Indicación
HTA
Falla cardiaca sintomática
FE < 40%
Vigilar:
Hiperkalemiaa
Tos
Suspender cuando la creatinina sea > 3
ARA
Indicación
Intolerancia a IECAS
FE < 40% y sigue sintomático a pesar de IECA + Bbloq
No se debe utilizar la combinación:
IECA + ARA + espironolactona
Beta-bloqueadores
Indicación
HTA
Falla cardiaca sintomática
FE < 40%
Metoprolol o carvedilol
Contraindicaciones:
Asma descompensada
Bloqueo AV II y III
Bradicardia sinusal <50
Beta-bloqueadores
CARVEDILOL
Espironolactona
Indicación
Clase funcional III - IV
FE < 35%
Vigilar:
Hiperpotasemia
Función renal
Terapia dual con IECAS – ARA
Ginecomastia: Cambio a esplerenone
Digoxina
Indicación
Clase funcional III - IV
FE < 35%
Falla cardiaca y FA con RVR
Vigilar:
Hiperpotasemia
Función renal
Terapia dual con IECAS – ARA
Ginecomastia: Cambio a eplerenone
Furosemida crónica
Mecanismos de posible desventaja:
Disminuye precarga con caída del gasto cardiaco
Activación del RAS y simpático
La indicación es solo para los pacientes con sobrecarga
hídrica persistente
Siempre junto a un Betabloqueador o IECA
Anticoagulación y antiagregación
ASA
Según indicaciones de dislipidemia
Warfarina
FA
Trombo intracardiaco
FE < 20% (controversial)
Exámenes
Ionograma y creatinina a las 2 semanas
Controles 1, 3 y 6 meses
Se aumentan los medicamentos el doble cada 2-4
semanas
Cardioresincronizador implantable
Clase funcional III – IV +
QRS > 120mseg
Síntomas a pesar de tratamiento optimo
FE <35%
Esperanza de vida > 1 año
Cardiovertor – desfibrilador implantable
(ICD)
Clase funcional III – IV +
QRS > 120mseg
Síntomas a pesar de tratamiento optimo
FE <35%
Esperanza de vida > 1 año
Consideraciones
Tiazolinedionas
Contraindicadas en clase III – IV
Precaución en clase I - II
En un paciente hipertenso con falla cardíaca
compensada, cual medicamento no utilizaría como
primera opción.
Diuréticos.
Beta bloqueador.
Calcioantagonista.
Inhibidor de la ECA.
Bloqueador del receptor ATII.
De los siguientes fármacos antihipertensivo no es de
elección en los pacientes con falla cardiaca asociada:
a. Losartan
b. Espironolactona
c. Amlodipino
d. Carvedilol.
Fisiopatología
Modelo neurohormonal
Diagnostico
Se requieren 3:
Síntomas
Signos
Evidencia de anormalidad estructural o funcional
BPN*:
< 100
100 – 400
> 400
Descarta
Indeterminado
Probable
*Sensible pero inespecífico
Fatiga
Letargia
Dolor abdominal
Frialdad distal
Somnolencia
I renal
Presión de pulso estrecha
Que me descompenso la falla?
Mala adherencia al tratamiento
Sobrecarga de líquidos
Medicamentos: Aines, Calcio antagonistas,
tiazolinedionas
Hipertensión mal controlada
Anemia
Alcohol
Isquemia miocárdica
Manejo de la falla cardiaca aguda
Restricción de Na
Restricción hídrica si hiponatremia o sobrecarga
Niveles de potasio 4 – 5
Manejo de la falla cardiaca aguda
IECAS
ARA
Espironolactona
Diuréticos
Indicación:
Falla cardiaca acompañada de exceso
(generalmente 4 – 5 Lt, algunos hasta 10Lt)
Edema pulmonar
de
volumen
Furosemida:
Diurético e inodilatador
Activación del sistema neurohormonal
Uso en falla cardiaca es recomendación A con evidencia C
Diuréticos
Furosemida:
Bolo o infusión continua?
Ventajas en estudios aunque de pobre calidad
Tiempo de vida media 4 – 6 horas
Betabloqueadores
Guías:
Si no existe hipotensión ni signos de hipoperfusión las
guías recomiendan su uso a dosis bajas
Vasodilatadores IV
Indicaciones:
Mejoría rápida de los signos de sobrecarga
Hipertensión severa
Edema pulmonar
Precaución
Estenosis aortica
Aumento de la Rta neurohormonal
Taquifilaxia 48 - 72 horas
Nitroglicerina
Nitropusiato
Nesiritide
Vasodilatadores
Los calcio antagonistas no son recomendados
en pacientes con falla cardiaca aguda
Inotrópicos
Indicaciones:
Hipoperfusión en pacientes con disfunción ventricular
izquierda
Dobutamina
Hipotensión
Dopamina
Milrinone
Levosimendan
Precaución
Arritmias
Aumento de la demanda miocárdica de oxigeno
Ventilación mecánica no invasiva
Indicaciones:
Edema pulmonar severo por shock cardiogénico con falla
respiratoria
Mejoría de la función ventricular izquierda
Disminuye post-carga
Mejora síntomas
Disminuye necesidad de intubación
Precaución
Arritmias
Aumento de la demanda miocárdica de oxigeno
Morfina
There is limited evidence of benefit (eg, reduced
patient anxiety and decreased worked of breathing)
from morphine sulfate and there is potential risk
(eg, increased need for ventilatory support), so we
suggest avoiding morphine therapy in patients with
ADHF without acute myocardial infarction.
CASO CLINICO
Datos de Identificación
Paciente Femenino
50 años
Raza mestiza
Motivo de Consulta
Disnea
Paciente que ingresa el 06/10/2010 por cuadro
de 4 meses de evolución consistente en disnea
de grandes esfuerzos progresando a medianos
esfuerzos, y en la madrugada de hoy se presenta
disnea en reposo, acompañada de tos seca y
dolor precordial constante tipo opresivo,
irradiado a espalda.
Refiere pérdida subjetiva de aprox. 10 kg de
peso fiebre y sudoración nocturna del mismo
tiempo de evolución(4 meses).
Sin antecedentes de importancia
Signos Vitales
FC: 140/min.
FR: 54/min.
PA: 120/70 mmHg.
Sat O2: 96%.
FiO2: 21%.
Normotérmica
Wells 1,5 con taquicardia
Distensión Yugular.
Ruidos cardiacos taquicárdicos; soplo
diastólico en foco mitral, grado II/IV.
Precordio hiperdinámico.
Puño percusión positiva del lado derecho.
Edema Grado II en MsIs.
Radiografía:
Cardiomegalia. Congestión pulmonar.
EKG:
Taquicardia sinusal. Hipertrofia ventricular
izquierda por voltaje.
LDG: 175
Lactato: 5,20 mg/dl
BUN: 9 mg/dl
Cr: 0,7 mg/dl
CPK: 80 U/ml
PCR: 5,56 mg/dl
ENFOQUE ?
TAC
Se descarta Trombo Embolismo Pulmonar
Diagnóstico:
-Falla Cardiaca estadío B, clase funcional I/IV
secundaria a cardiopatía dilatada
Ecocardiografía: FEVi 20%. Dilatación de
cavidades. Hipertensión Pulmonar severa.
Insuficiencia Mitral moderada.
Dímero D: 443 mg/ml
No troponinas elevadas.
No signos isquémicos en ST-T
Signos Vitales
FC: 87/min.
FR: 17/min.
PA: 121/77 mmHg.
Sat O2: 98%
FiO2: 28%
ANGIOTAC:
Cardiomegalia. Derrame pleural derecho pequeño.
Aumento del tamaño de la tiroides con
calcificaciones puntiformes en lóbulo derecho.
Paciente refiere dolor torácico atípico,
irradiado a cuello y disnea en reposo. Por lo
cual se solicita EKG que no muestra
alteraciones.
FC: 121/min
FR: 28/min
PA: 125/75 mmHg
Se encuentra:
Crépitos en ambas bases pulmonares.
Resonancia Magnética: sin signos
patología infiltrativa ni congénita.
Biopsia endomiocárdica:
histológicas.
sin
de
alteraciones
TSH
0.0 mU/L
T4 libre: 2,58µg/dl
Anticuerpos anti-tiroideos microsomales y
tiroglobulínicos: positivos