Transcript 颅内压增高
颅内压增高 吴承远 刘玉光 山东大学齐鲁医院 概 述（一） • 定义 – 各种原因导致颅内压持续在2.0kPa以上，称为颅 内压增高(increased intracranial pressure )。 • 颅内压的形成 – 颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物； – 成人颅腔容积约为1400～1500ml； – 颅内三种内容物的体积与颅腔容积相适应，使颅 内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure , ICP)。 概 述（二） • 颅内压正常值 – 成人0.7～2.0kPa （ 70～200mmH2O）; – 儿童0.5～1.0kPa （50～100mmH2O）。 • 颅内压的调节与代偿 – 颅内压的波动与血压及呼吸关系密切 • 收缩期、呼气时，ICP略增； • 舒张期、吸气时，ICP稍降。 概 述（三） • 颅内压的调节途径 – 颅内静脉血加快排挤到颅外去； – 增减脑脊液量； • ICP<0.7kPa 脑脊液分泌增加，吸收减少； • ICP>0.7kPa 脑脊液分泌减少，吸收增加。 – 脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔而吸收。 • 颅内压的代偿 – 脑脊液总量占颅腔总容积的10%； – 颅内血容量约占颅腔总容积的2%～11%。 概 述（四） – 颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压 开始增高； – 颅腔内容物体积增大或颅腔容积缩小超过颅腔容积的 8%～10%，产生严重的颅内压增高。 • 颅内压增高的原因 – 颅内容物体积增多 • 脑组织增大-脑水肿等； • 颅内容物增加-脑积水等； • 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成 等。 概 述（五） – 颅腔变小 • 狭颅症； • 颅底陷入症等。 – 颅内占位性病变 • 颅内血肿； • 脑肿瘤； • 脑脓肿； • 肉芽肿等。 概 述（六） • 颅内压增高的病理生理 – 影响颅内压增高的因素 • 年龄 • 病变扩张速度 – 体积压力关系曲线 • 病变的部位 500 400 颅 内 300 压 200 (mmH2O) 100 1 2 3 4 5 6 7 8 颅内容积增加（ml） 颅内体积/压力关系曲线 （volume-pressure response） 概 述（七） • 伴发脑水肿的程度 • 全身系统疾病引起的继发性脑水肿 – 尿毒症 – 肝昏迷 – 毒血症 – 肺部感染 – 高热 – 酸碱平衡紊乱等 概 述（八） – 颅内压增高的后果 • 脑血流量的降低 – 正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内 – 脑血流量（CBF） =[平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）]/脑血管 阻力（CVR） =脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR） – 正常脑灌注压=9.3～12kPa (70～90mmHg) – 脑血管阻力=0.16～0.33kPa (1.2～2.5mmHg) 概 述（九） – ICP增高CPP<5.3kPa脑血管自动调节失效 脑血流量减少 • 脑疝和脑移位 • 脑水肿 – ICP增高脑代谢和血流量受影响脑水肿 • 胃肠功能紊乱 – ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功 能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。 概 述（十） • 神经源性肺水肿 – 5% ～10%急性颅内压增高肾上腺素能神经 活性增强呼吸急促、痰多、大量泡沫样血性痰 液 • 柯兴反应(Cushing’s Reaction) – ICP增高接近舒张压时，血压明显增高，脉搏减 慢，脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降， 脉搏细数，呼吸心跳停止。 – 这种生命体征的改变为急性颅内压增高的典型表 现，称之为柯兴反应。 颅内压增高（一） • 颅内压增高的类型 – 按病因分 • 弥漫性颅内压增高 – 弥漫性脑水肿 – 弥漫性脑膜炎 – 交通性脑积水等 • 局灶性颅内压增高 – 颅内局限性占位性病变 颅内压增高（二） – 按病变发展速度分 • 急性颅内压增高 – 急性颅内出血等 • 亚急性颅内压增高 – 颅内恶性肿瘤 – 颅内炎症等 • 慢性颅内压增高 – 良性颅内肿瘤等 颅内压增高（三） • 引起颅内压增高的疾病 – – – – – – – – 颅脑损伤(head injury) 颅内肿瘤(intracranial tumours) 颅内感染(intracranial ingfection) 脑血管疾病(cerebrovascular diseases) 脑寄生虫病(cerebral parasitic diseases) 颅脑先天性疾病(congenital cranio-cerebral diseases ) 良性颅内压增高(benign increased ICP ) 脑缺氧(cerebral hypoxia ) 颅内压增高（四） • 临床表现 – – – – 头痛 呕吐 视乳头水肿 上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压 增高 的“三主征” – 其他症状、体征 颅内压增高（五） • 诊 断 – 病史 – 神经系统查体 • 出现视乳头水肿，颅内压增高的诊断大致可以肯 定。 – 辅助检查 确定有无颅内压增高及程度和病因 • 腰穿 • 颅骨X线平片 • 脑血管造影 • CT、MRI等 颅内压增高（六） • 治疗原则 – 一般处理 • 观察 • 饮食 • 通便 • 保持呼吸道通畅 – 病因治疗 – 降颅内压治疗 • 双克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等 • 20%甘露醇、 复方甘油注射液 • 血浆、白蛋白 颅内压增高（七） – 激素应用 – 冬眠低温疗法 – 脑脊液外引流 – 巴比妥治疗 – 过度换气 – 抗生素治疗 – 对症治疗 • 禁用杜冷丁、吗啡止痛 急性脑疝（一） • 解剖学基础 – 颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔 – 小脑幕以上为幕上腔 – 小脑幕以下为幕下腔 • 概念 – 颅内病变致各分腔存在压力差，引起脑组织从高压区 向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结 构受压和移位，出现一系列的临床症状和体征，称为 脑疝（brain hernia）。 急性脑疝（二） • 病 因 – 颅内血肿 – 颅内脓肿 – 颅内肿瘤 – 颅内寄生虫病 – 颅内肉芽肿 – 医源性因素 急性脑疝（三） • 分 类 – 小脑幕切迹疝或颞叶疝 • 幕上的脑组织，通过小脑幕切迹被挤向幕下 – 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 • 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内 – 大脑镰疝或扣带回疝 • 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔 急性脑疝（四） • 病 理 – 脑疝脑干继发受压缺血坏死、颅神经麻痹受压、梗 阻性脑积水等 • 临床表现 – 小脑幕切迹疝 • 颅内压增高的症状 • 意识改变 • 瞳孔改变 • 运动障碍 • 生命体征紊乱 急性脑疝（五） – 枕大孔疝 • 颅内压增高的症状 • 颈项强直、疼痛 • 意识改变较晚，没有瞳孔的改变 • 呼吸骤停发生较早 • 处理 – 颅内压增高的紧急处理用药 – 病因处理 – 姑息性手术 -脑室引流术、内外减压术及脑脊液分流术