Transcript Abscesos Hepáticos, tumores, CHC

ABSCESOS HEPÁTICOS
Amibiano y piógeno
Absceso Hepático Amibiano
Ha disminuído la frecuencia
25% tienen antecedente de diarrea
Más frecuente en hombres
Más frecuente en LHD
Absceso único más frecuente
Serameba 1:256
Tratamiento: Metronidazol
Drenaje en algunos casos
MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE E.
HISTOLYTICA Y FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
PRINCIPALES FACTORES
DE RIESGOS ASOCIADOS
MECANISMOS
-
-
-
ALIMENTOS
CONTAMINADOS
MANEJADORES DE
ALIMENTOS
RIESGO CONTAMINADO
FERTILIZANTES FECALES
INSECTOS (MOSCASCUCARACHA)
CONTACTO DIRECTO:
ANO-MANO-BOCA
ANO-BOCA
AGUA CONTAMINADA:
RÍOS, POZOS, DEPÓSITOS DE
AGUA, RUPTURA DE REDES,
ETC.
 HIGIENE INADECUADA DE
-
-
-
ALIMENTOS.
MAL CONTROL DE
MANEJADORES DE
ALIMENTOS
TÉCNICAS INADECUADAS DE
RIEGO Y FERTILIZACIÓN
HÁBITOS HIGIÉNICOS
POBRES
INSUFICIENTE
ABASTECIMIENTO DE AGUA
HOMOSEXUALIDAD
SISTEMA INADECUADO DE
ABASTECIMIENTO DE AGUA
ABSCESO HEPÁTICO
AMIBIANO
DATOS CLÍNICOS PRESENTADOS EN EL GRUPO
TOTAL DE PACIENTES:
# DE PACIENTES
DOLOR ABDOMINAL
FIEBRE
DIARREA
ARTRALGIAS
MIALGIAS
COLURIA
CEFALEA
DISTENSIÓN ABDOMINAL
TOS
CONSTIPACIÓN
DERRAME PLEURAL
ICTERICIA (OBJETIVO)
140 (100%)
140 (100%)
34 (24.3%)
13 (9.3%)
8 (6.7%)
25 (17.9%)
13 (9.3%)
12 (8.6%)
2 (1.4%)
2 (1.4%)
11 (7.9%)
19 (13.6%)
ABSCESO HEPÁTICO
AMIBIANO
Localización y Número de
Abscesos
# DE ABSCESOS
Un absceso
Dos abscesos
Tres ó más
abscesos
No especificado
LOCALIZACIÓN
Lóbulo derecho
Lóbulo izquierdo
Ambos lados
No especificado
# DE PACIENTES
108
19
9
4
# DE PACIENTES
110
12
14
4
AMIBIASIS INVASORA
Serameba
HAI
Negativo
# de
pacientes
AHA
1
%
0.71
1:32
3
2.12
1:64
4
2.83
1:128
20
14.18
1:256
18
12.76
AMIBIASIS INVASORA
Cont....
Serameba HAI
1:512
# de pacientes
AHA
21
%
14.89
1:1024
20
14.18
1:2048
16
11.34
1:4096
15
10:63
> 1:8192
23
16.29
Total
141
MUÑOZ Y COLS. 1990
Metronidazol
Dosis: 1 a 2 g diario durante 5 a 10 días
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Epigastralgia, náuseas,
Embarazo durante
vómito, leucopenia, ataxia
lactancia,
consumo de
urticaria.
alcohol.
Abscesos Hepáticos Piógenos
Más frecuentes múltiples
Cuadro agudo abdominal como
colecistitis, apendicitis, colangitis,
postrasplante hepático con sufrimiento de
la arteria.
Son graves, en ambos lóbulos, deben
drenarse
Antibióticos: gram positivos , negativos y
anaerobios
US hepático que demuestra una lesión hipoecóica, heterogénea, en un
paciente con fiebre y dolor a la percusión hepática, datos compatibles
con un absceso hepático. En (b) se observa la aguja dentro del
absceso para obtener muestra y proceder al drenaje percutáneo.
ARBOL BILIAR
ANATOMIA POR IMAGEN EN LAS VÍAS BILIARES
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS
ANATOMIA POR IMAGEN EN LAS VÍAS BILIARES
COLANGIOGRAFIA POR RESONANCIA
FACTOR INFLAMATORIO
COLANGITIS ESCLEROSANTE
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
Enfermedad colestásica crónica
caracterizada por inflamación difusa,
obliteración y fibrosis de los
conductos biliares intra y
extrahepáticos, que eventualmente
lleva a desarrollar cirrosis biliar.
La etiología es desconocida pero la
evidencia indica autoinmunidad
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
75% padecen colitis ulcerosa crónica
inespecífica
Prevalencia de colangiocarcinoma 10 a
30%
Riesgo de Ca de páncreas aumentado 14x
Riesgo de Ca de colon aumentado 10x
AutoAc: pANCA +, ANA +
Colangitis Esclerosante
Colangitis Esclerosante
Primaria
Trasplante Hepático
Sufrimiento de la arteria hepática
Hemangioma. Imagen por
Resonancia
T1
T2
RMN hemangioma hepático en
lóbulo hepático derecho, la cual se
observa hiperintensa en T1.
Malignant Transformation
Multistep
HCC
[2]
Epigenetic alterations
Genetic alterations
Dysplastic nodules[1]
Liver cirrhosis
Hepatitis C
Hepatitis B
Ethanol
NASH
Normal liver
1. Tornillo L, et al. Lab Invest. 2002;82:547-553.
2. Verslype C, et al. AASLD 2007. Abstract 24.
Potential Targets
Oxidative stress
and inflammation
Viral
oncogenes
Carcinogens
Growth factors
Telomere
shortening
Cancer stem
cells
Loss of cell cycle
checkpoints
Antiapoptosis
Angiogenesis
CHC Diagnóstico temprano
Alfa fetoproteína > 500 ng / mL
Estudio de imagen
Seguimiento en pacientes con cirrosis
hepática cada 6 meses
Patients for Whom HCC
Surveillance Is Recommended
Asian males HBV carriers older than 40 yrs of age
Asian female HBV carriers older than 50 yrs of age
HBV carrier with HCC family history
African/N American blacks with HBV
Cirrhotic HBV carriers
Hepatitis C with cirrhosis
Stage 4 primary biliary cirrhosis
Genetic hemochromatosis and cirrhosis
Alpha-1 antitrypsin deficiency and cirrhosis
Other cirrhosis
80% of patients with HCC have underlying cirrhosis
Bruix J, et al. AASLD HCC guidelines. July 2010.
Simonetti RS, et al. Dig Dis Sci. 1991;36:962-972.
CHC microscopico
TAC gran CHC
en fase arterial
hipervascularizac
ión del tumor
Carcinoma hepatocelular
pronóstico
• Numero
• Tamaño
• Invasión
microvascular
• Diseminación
extrahepaitica
•
•
•
•
Status
Tumor
Status
paciente
Comorbilidades
Obesidad
Diabetes Mellitus
Edad
•
•
•
•
•
Child Pugh
MELD
BT
ALB
TP
Función
hepatica
. TAC metástasis en ambos
campos pulmonares
Signos y sintomatología inicial en 46
pacientes con carcinoma hepatocelular
Ascitis 55 %
Dolor abdominal 68 %
Ictericia 51%
Pérdida de peso 60%
Dolor en hipocondrio derecho 31%
Distensión abdominal 42%
Hematemesis o melena 17%
CHC Tratamiento
TACE Quimioembolización transarterial.
quimioterapia selectiva intra-arterial,
doxorrubicina unida a lipiodol
TARE. Ytrium 90 Radioembolización
transarterial.
Trasplante Hepatico
Nexavar (Sorafenib) Unico tratamiento
aprobado x FDA 400 mg C/12 hs
BCLC Staging and Treatment
Strategy
HCC
PS 0, Child-Pugh A
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B
Very early stage (0)
Early stage (A)
Intermediate
Single < 2 cm
Single or 3 nodules
stage (B)
<
3
cm,
PS
0
Carcinoma in situ
Multinodular, PS 0
Portal pressure/bilirubin
Increased
Resection
Advanced stage (C) Terminal
Portal invasion,
stage (D)
N1, M1, PS 1-2
3 nodules ≤ 3 cm
Single
Normal
Okuda 3, PS > 2,
Child-Pugh C
Associated
diseases
No
Liver transplantation
Yes
RFA/PEI
TACE
Sorafenib
Curative treatments (30%); 5-yr survival: 40%-70% RCTs (50%); 3-yr survival: 10%-40%
Symptomatic
(20%); survival
< 3 mos
Llovet JM, et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. Journal of the National
Cancer Institute. 2008;100(10):698-711, by permission of Oxford University Press.
BCLC Staging and Treatment
Strategy
HCC
PS 0, Child-Pugh A
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B
Very early stage (0)
Early stage (A)
Intermediate
Single < 2 cm
Single or 3 nodules
stage (B)
<
3
cm,
PS
0
Carcinoma in situ
Multinodular, PS 0
Portal pressure/bilirubin
Increased
Resection
Advanced stage (C) Terminal
Portal invasion,
stage (D)
N1, M1, PS 1-2
3 nodules ≤ 3 cm
Single
Normal
Okuda 3, PS > 2,
Child-Pugh C
Unresectable HCC
Associated
diseases
No
Liver transplantation
Yes
RFA/PEI
TACE
Sorafenib
Curative treatments (30%); 5-yr survival: 40%-70% RCTs (50%); 3-yr survival: 10%-40%
Symptomatic
(20%); survival
< 3 mos
Llovet JM, et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. Journal of the National
Cancer Institute. 2008;100(10):698-711, by permission of Oxford University Press.
Phase III SHARP Trial: OS (ITT)
Survival Probability
1.00
Sorafenib (n = 299)
Median: 10.7 mos (95% CI: 9.4-13.3)
Placebo (n = 303)
Median: 7.9 mos (95% CI: 6.8-9.1)
0.75
0.50
0.25
HR (S/P): 0.69 (95% CI: 0.55-0.88;
P = .00058)
0
Pts at Risk, n
Sorafenib
Placebo
0
8
16
24
32
40
Wks
48
56
64
72
80
299
303
274
276
241
224
205
179
161
126
108
78
67
47
38
25
12
7
0
2
0
0
Llovet JM, et al. N Engl J Med. 2008;359:378-390. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All
rights reserved.
Liver Transplantation for HCC:
Milan Criteria (Stage 1 and 2)
Single tumor, not > 5 cm
Up to 3 tumors, none > 3 cm
+
Absence of macroscopic vascular invasion,
absence of extrahepatic spread
5-yr survival with transplantation: ~ 70%
5-yr
recurrent
rates:
<
15%
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334:693-699.
Llovet JM. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl 3):S428-S433.
Trasplante hepático CHC
Yao et al Liver Transpl 2002
TAC Helicoidal Reconstrucción
vascular
Candidates for RFA/PEI
Includes individuals who are not
candidates for surgery
Radiofrequency ablation generally
preferred over percutaneous ethanol
injection
– Necrotic effect more predictable across tumor
sizes
– Meta-analyses suggest survival benefit with
radiofrequency ablation vs percutaneous
ethanol injection
Bruix J, et al. AASLD HCC guidelines. July 2010.
Arterial Embolization for HCC
Meta-analysis of 6 RCTs (2-Yr
Survival)
Random Effects Model,
OR (95% CI)
Author, Journal Yr
Patients, n 0.01
Lin, Gastroenterology 1988
63
GETCH, NEJM 1995
96
Bruix, Hepatology 1998
80
Pelletier, J Hepatol 1998
73
Lo, Hepatology 2002
79
Llovet, Lancet 2002
112
Overall
503
Median survival: ~ 20 mos
Llovet JM, et al. Hepatology. 2003;37:429-442.
0.1
0.5 1
2
10
100
Z = -2.3
P = .017
Favors Treatment
Favors Control
Molecular Therapies Under
Evaluation for HCC in Phase III
(2011)
Targeted Population
Phase III Comparison
Adjuvant
Prevent recurrences
1. Sorafenib vs placebo
2. Retinoids vs placebo
Intermediate HCC
Improve TACE
1. TACE ± sorafenib
2. TACE ± brivanib
Advanced HCC
First line:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Second line:
1. Brivanib vs placebo
2. Everolimus vs placebo
3. Ramucirumab vs placebo
NEGATIVE:
ASCO 2010
Sorafenib ± erlotinib
Sorafenib vs brivanib
HALTED:
Sorafenib vs sunitinib
2010
Sorafenib vs lifitinib
Sorafenib ± Y90
Sorafenib ± doxorubicin
Quiste simple
US hepático lesión menor a 2 cms., bien
circunscrita, homogéneamente
hiperecóica, hemangioma.
La lesión que originalmente era
hipodensa (no se muestra) se llena de
medio de contraste un hemangioma por
TAC.
Tumoración, captación irregular del medio de contraste, lo
que sugiere cierto grado de necrosis, y áreas mas
hipodensas en su interior, que representan zonas con
infiltración grasa en el tumor, hepatocarcinoma. lesiones
satélites,
Metástasis
Hospital Universitario
Trasplante Hepático
Pre-treatment
levels
αFP levels
Post-treatment
levels
1st chemoembolization
Feb. 14, 06
631 ng/mL
694 ng/mL
Feb 6, 06
March 10, 06
Radiofrequency ablation
Feb. 17, 06
1297 ng/mL
Apr. 3, 06
2nd chemoembolization
Apr. 4, 06
2239 ng/mL
Aug 1, 06
3rd
chemoembolization
1659 ng/mL
May 29, 06
23 ng/mL
Sept. 14, 06
Aug. 4, 06
18 ng/mL
Oct 13, 06
OLT
Oct. 28, 06
2 ng/mL
March 27, 06