Transcript 行為矯正技巧
ADHD的治療 一.行為治療 二.認知行為治療 三.團體治療 林正修診所 1 行為治療 林正修診所 2 行為治療實施程序 • • • • • 一.問題行為的定義 二.治療前的行為評估:行為功能分析A-B-C 三.目標行為的設定 四.增強物的應用 五.行為塑造的原理 林正修診所 3 行為功能分析1 行為前後事件記錄表 • 行為者姓名: • 記錄行為定義: 日期 時 做什麼活動 間 /和誰一起 日期:自 記錄人: 行為發生前 的事件 出現的行為 林正修診所 月 日 至 行為後的結 果(事件) 月 日 行為者的反應 4 行為功能分析2 行為的功能評估記錄表 • • 姓名: 記錄者: 出生: 年 月 與孩子的關係: 日 姓別:男□ 女□ 第 頁 • 1. 行為發生時間: • 前驅情況(A): • 行為(B) : • . • 後果(C): 年 月 日 時 分至 時 分 場所: • 2.行為發生時間: • 前驅情況(A): • 行為(B) : • . • 後果(C): 年 月 日 時 分至 時 分 場所: . . . 嚴重度:5很嚴重□ 4嚴重□ 3強烈□ 2中度□ 1輕度□ . . . . 嚴重度:5很嚴重□ 4嚴重□ 3強烈□ 2中度□ 1輕度□ . 林正修診所 5 行為治療計劃範例 • • • • • 目標行為:十分鐘寫完兩行字(孩 子能力可達到的目標) 基準評量(原先孩子的表現):一頁 寫40分鐘，前10分鐘就已寫了兩 行，後30分鐘都在東摸西摸 增強物:水果、星星貼紙 處理方式:連寫10分鐘後休息 休息時間吃水果，按照時間計劃 完成，獲得星星貼紙1張，集滿6 張換出去玩溜冰30分鐘。出去玩 的時間以媽媽同意為準(孩子能 力內一定可達到的目標，給予方 式不要拖) 日期 行為 98/5/2 4:30~4:40 4:50~5:00 寫兩行字 星星貼紙1張 寫兩行字 休息時間吃水果 * * 98/5/3 4:30~4:40 4:50~5:00 寫兩行字 星星貼紙1張 寫兩行字 休息時間吃水果 * * 星星貼紙1張 寫三行字 休息時間吃水果 5點時與哥哥到 公園溜冰30分鐘 * * 98/5/4 4:30~4:50 • 結論:寫字行為較少中斷，可以 持續到連寫20分鐘，有進步。 林正修診所 處理 結果 6 增強物的種類 • • • • 1、物質性增強物 2、權力的或活動性的增強物 3、社會性增強物 4、代幣制增強物 林正修診所 7 增強物選擇依循原則 • 1、孩子真的喜歡 • 2、教導新行為,開始階段必須立即地,且每次都 必須要增強孩子已達到的行為 • 3、設法使孩子除增強過程以外,得不到增強物 • 4、當新行為逐步建立後,則可以開始採取間歇 增強的作法 • 5、適時使用社會性增強物 • 6、引導孩子自我增強 • 7、運用在自然環境中 林正修診所 8 行為塑造之基本原則 出現某行為 得到好的結果 (正增強物) 增加某行為出現的機率。 林正修診所 9 行為塑造之基本原則 出現某行為 得到不好的結果 (負增強物) 減少某行為出現的機率。 林正修診所 10 行 為 後 果 處 理 方 式 愛好的刺激 反應後出現 正增強作用 反應後撤除 隔離法 虧損法 林正修診所 厭惡的刺激 懲 罰 負增強作用 11 行為改變過程效果比較表 過程 正增強作 用 負增強作 消弱作用 懲罰 用 原理 反應後產 生正增強 物 反應後撤 反應後不 反應後產生 除負增強 能獲得希 負增強物或 物 求之後果 撤除正增強 物 反應會增 反應會減 反應會暫時 強 弱 抑制 效果 反應會增 強 林正修診所 12 林正修診所 13 林正修診所 14 管理ADHD子女行為的一般原則 • • • • • • • • • • 父母的反應要非常明確且深刻 要讓孩子知道獎勵與處罰的理由 維持一貫的態度 要時常給予獎勵或處罰的回應，才能讓孩子明確地了解對或錯 心中都要接受我的孩子是由於先天性疾病的關係，才很難像其他 一般兒童一樣達到我們的期待 爲了讓獎勵更具效果，應時常更換獎勵方式 家庭裡的其他成員也應該遵守規則 為了增加孩子好行為的次數，最好選擇子女喜歡的獎勵方式 責罵孩子，應先充分解釋理由，才能讓孩子明白自己做錯了什麼 要讓孩子明白什麼是對的、什麼是錯的，這樣他們才能避免及減 少犯錯 林正修診所 15 學校生活的一般原則 1.規條和指令必須清楚、簡單，而且用具體的方 式表現出來，如表格或張貼海報等視覺的提醒。 因為要孩子自己記住或不斷的給予口頭提醒， 是效果不彰的。也可以鼓勵孩子反覆的唸出這 些規條，或輕聲唸給自己聽。 2.對他行為的獎懲或回饋必須快速而立即，而且 必須事先計畫，有系統和組織。需要頻繁地執 行這些回饋和結果。 3.過動兒對一般社會性的讚美或責備較不敏感， 所以要比給一般孩子的結果更強的強度。 林正修診所 16 學校生活的一般原則 4.獎勵要先於懲罰，否則孩子會把上學當做處罰 的地方。確定老師執行行為管理計畫時，先行 獎勵一至二星期；然後每兩三次獎勵才有一次 的懲罰。當懲罰無效時，檢視看是否獎賞得不 夠，若是這樣，那處罰將無用。 5.只要獎賞的內容時常更換，代幣制度是可以整 學年持續執行的。過動兒很容易對同一項獎賞 感到厭倦，老師常因不瞭解這一點，太快認定 這套管理計畫無效而放棄。 林正修診所 17 行為矯正技巧 • 給指令(Giving instruction)的技巧： 1. 一次只給一個指令。 2. 給指令時宜簡短，清楚、明確、步驟化。 3. 確定孩子是否已經留意到你的指令 。 4. 必要時，請孩子重覆你的指令。 5. 避免進入非必要的細節。 林正修診所 18 行為矯正技巧 • 設定規則(Rules)的技巧： 1. 一次只處理少數幾個問題行為。 2. 規則宜簡潔，清楚、明確、易理解。 3. 確定孩子瞭解違規的後果。 4. 宜即時有效、持之以恆的執行所設定的規則。 5. 必要時，提醒孩子或把規則張貼在明顯的地方。 林正修診所 19 行為矯正技巧 • 預防性措施(Preventive Intervention)： 1. 讓孩子瞭解你的期待。 2. 預期可能出現的不當行為。 3. 教孩子表現好行為所需要的技巧 。 4. 必要時，控制環境以減少不當行為。 林正修診所 20 行為矯正技巧 • 暫時隔離法(Time-out)： 1. 先和孩子解釋及討論暫時隔離法 的步驟。 2. 及早辨識孩子是否過度亢奮。 3. 暫時隔離至孩子冷靜下來 。 林正修診所 21 行為矯正技巧 • 過度糾正(Overcorrection)： 1. 讓孩子回到發生不當行為現場。 2. 反覆練習一次又一次，確定孩子已經 學會適當的行為，甚至感到不耐煩。 林正修診所 22 行為矯正技巧 • 鑑別增強法(Differential reinforcement)： 1. 不直接增強或處罰負面的標的行為而是冷 靜的處理該項的負面行為。 2. 立即增強:負面行為後所出現的正面行為、 負面行為停止、負面行為出現率降低 。 林正修診所 23 行為矯正技巧 • 特別相處時光(Special time)： 1. 在適當環境下與孩子相處的時光。 2. 這段特別的時間，不管教孩子，而是讓孩 子自在的成為他自己。 3. 孩子可以自由選擇他喜愛的活動。 4. 成人要確認這段時間孩子所處的環境是安 全不干擾的。 林正修診所 24 行為矯正技巧 • 代幣制(Token Economy)： 1. 和孩子計畫代幣制的確實步驟。 2. 確認孩子瞭解： 代幣是甚麼？ 是哪些好行為？ 如何換取這些代幣？ 甚麼時候可以換取這些代幣？ 3. 先從少數目標行為開始。 4. 確認在這計畫裡孩子有能力換取到代幣。 林正修診所 25 行為契約 • 1.雙方清楚地列出一些需改變的行為 • 2.清楚地列出一些行為的結果(增強物) • 3.系統化地安排一些增強物，引發人表現 出良好的行為或改變不良的行為，以交 換增強物的過程 林正修診所 26 行為契約 行為描述: 結果描述: 何人:誰要表現所欲的行為或改變 不良的行為? 何事:要改變的目標行為。 何時:目標行為何時完成或發生。 期望:希望目標行為表現的強度、 次數及等級等。 何人:誰要提供增強物。 何事:提供什麼樣的增強物。 何時:什麼時候要提供這個增強物。 期望:增強物可以得到多少。 林正修診所 27 行為契約—範例 行為 結果 何人:高小明 何事:每天作一小時功課 何時:週一至週五晚上10:00以前， 或看任何電視以前。 期望:做功課的時間內必須認真的 看書、寫功課或解題目。 何人:高俊傑 何事:增強物是看電視及給獎金 何時:做完功課一小時內給增強物 期望:隨小明看電視且考試成績達 60分者，給10元；達70分， 給20元；達80分給50元；達 90分以上給100元。 林正修診所 28 • • • 每做到一項就打個☆ 一週內得到10個☆以上，週末就可出去玩 不可討價還價，否則扣掉一個☆當作處罰 林正修診所 29 認知行為治療 林正修診所 30 認知行為治療 •認知行為治療--採用行為治療與認知治療的方式， 使當事人產生行為、想法和情緒的改變 •行為治療--藉由環境的安排來處理當事人的行為 •認知治療--處理當事人的內在認知 林正修診所 31 認知行為治療在ADHD 兒童上的運用 •1.ADHD兒童具有自我控制方面的困難，認知行 為治療教導兒童自我控制、自我管理的技巧。 •2.認知行為治療並非治療ADHD，而是幫助ADHD 兒童學會一些技巧來管理他們在行為或情緒方 面的困難。 林正修診所 32 較常使用的認知行為治療方式 • 一、自我指導訓練 •二、解決問題訓練 •三、自我評估訓練 •四、生氣感釐訓練 •五、觀點替代 •六、人際問題解決 •七、處理負面的感受與想法 •八、處理不用功 •九、壓力預防訓練 林正修診所 33 ADHD認知方面 • 1.無法持久專注--持續集中注意力 • 2.衝動得思考模式--快速且易犯錯的決策過程 • 3.問題解決上的缺陷--在解決問題時無法界定問題，產生多項解 決方案及執行策略 • A.個人的問題解決(例如:認知的工作與學校功課等) • B.人際間的問題解決 • 4.目標手段想法上的缺陷--無法說明達到目標的必要手段 • 5.角色取代上的缺陷--無法了解別人的想法、感受，以及人如何 影響人 • 6.訊息處理的錯誤--處理訊息時易犯錯 • A.錯誤歸因企圖--對他人的善意社會互動曲解成惡意 • B.選擇性的注意與回憶--在社會互動中，專挑攻擊的線索 • 7.衝動性的憤怒--無法控制憤怒 • A.行為、認知及情緒之中，不會使用中介法 • B.訊息處理錯誤 林正修診所 34 ADHD行為方面 •1.離開工作的行為--不易持續工作至完成 •2 .不服從--不能遵從長輩的指示 •3.社交技巧缺乏--不會做出進行與維持社焦關 係必要的行為(例如:分享、自我肯定、視線接 觸、表達感受等) •4.攻擊行為--語言與身體的攻擊 •5. 反社會行為--偷竊、說謊、逃學、藥物濫 用、逃家、破壞東西等 林正修診所 35 ADHD認知行為 治療團體 林正修診所 36 ADHD--認知行為治療團體 •本認知行為治療是依據Bloomquist & Braswell (1990) 的“Multicomponent School-Based Cognitive-Behavioral Intervention For Attention-Deficit Hyperactivity Disordered Children: Intervention Manual”為參考架構，再考 量實際個案資料修改而成。 林正修診所 37 ADHD--認知行為治療團體 •主要針對ADHD兒童主要症狀(注意力缺失、過 動及衝動)，訓練而同使用自我指導技巧，以 防止四個次及症狀(不良學業成績或學習障礙、 身體及語言的攻擊、低自尊、人際關係很差) 的產生與惡化 •方案主要包括五大部份: •第一部份:自我指導(內在語言)的技巧與問題 解決能力的訓練 •第二至五部份:訓練兒童使用自我指導(內在語 言)的技巧，與問題解決能力處理四方面的問 題(人際問題、挫折與憤怒情緒、自貶想法與 不用功行為) 林正修診所 38 ADHD--認知行為治療團體 • Bloomquist & Braswell(1991) • (1)自我教導訓練：訓練兒童使用或發展自我對話技巧， 調整自我行為，而達到自我控制、自我調整、做計畫、 解決問題等目的。 • (2)問題解決訓練：學習辨識主要問題、可能的解決方 案、評估不同方案、最後檢視所選擇方案之結果。 • (3)歸因再訓練：協助兒童重新調整對特殊事件或結果 的解釋，強調努力的價值。 • (4)壓力預防訓練：增進兒童對壓力與情緒的自我覺察， 並發展不同的因應方式來面對壓力源，此法強調演練 的重要性。 林正修診所 39 ADHD認知行為治療團體 • Fiese & Sameroff (1989) ︰三段療法 •(ㄧ)改變兒童的行為，訓練兒童有效地 認識問題，解決問題和調整自我對話。 • (二)教育父母(老師)，改變他們過去對兒 童行為的錯誤解釋。 • (三)教育父母(老師)，改變他們的態度， 以鼓勵兒童發展適當的行為和更有效解 決問題的能力。 林正修診所 40 ADHD--認知行為治療團體 • 團體名稱﹕過動兒之認知行為策略取向治療團體 •對 象﹕此計畫分二部份團體進行﹔對象包括 • 1、注意力不足過動症候孩童。 • 2、孩童之家長。 • 團體目標﹕ • 1、改變兒童的行為，訓練兒童有效的認識問題、 解決問題及調整自我對話、學習自我指導的技巧。 • 2、教育父母對兒童行為正確的認識及解釋。 • 3、訓練父母熟練兒童的認知行為處理方法，父母 對兒童問題解決及傳統的行為處理技巧。 • 4、協助兒童學習人際技巧、社交技巧、憤怒/挫 折處理、負面思想與感受處理，也希望類化到真實生 活情境。 林正修診所 41 ADHD--認知行為治療團體 •一、問題解決與自我指導訓練 •二、訓練人際間問題之解決 •三、訓練處理控制與憤怒 •四、負面想法與感受的處理訓練 •五、社交技巧行為訓練 •六、放鬆訓練 林正修診所 42 一、問題解決與自我指導訓練 • 訓練兒童對自己說話(默唸的)，以解決問題的態度指導自己的行為。 兒童對自己說話，有下列步驟: • 1.停!什麼問題? • 2.有哪些方法? • 3.哪一方法最好? • 4.去做最好的方法。(做做看!) • 5.這些方法有效嗎?(行得通嗎?) • A.認識問題:訓練兒童瞭解與認識各種類的問題與引發問題的行為。 • B.找出解決方法:訓練兒童找出一種以上的解決問題方法。 • C.後果想法:訓練兒童去預知行為的後果。 • D.預期障礙:訓練兒童碰到障礙時去想別的法子。 林正修診所 43 二、訓練人際間問題之解決 •訓練兒童用自我指導、角色取代及情境 解釋策略來改善與同伴、大人的人際關 係。 林正修診所 44 三、訓練處理控制與憤怒 •訓練兒童使用自我指導、放鬆及自陳應 付策略等控制挫折與憤怒。 林正修診所 45 四、負面想法與感受的處理訓練 •訓練兒童使用自我指導與自陳應付策略 來控制自我貶損的想法與伴隨的不快樂。 林正修診所 46 五、社交技巧行為訓練 •訓練兒童會做並增加某些社交技巧。 林正修診所 47 六、放鬆訓練 •訓練兒童用簡單的放鬆訓練來降低激動。 林正修診所 48 對本方案的期待 •本方案不能 根治 ADHD，但可提供父 母學習好方法去處理孩子未來的問題。 林正修診所 49 ADHD--認知行為治療(CBT) 次數 兒童團體單元名稱 治療主題 1 認識你真好! 引介團體、守則及獎懲制度 引介自我指導語言 引介放鬆技巧 2 停!看!聽! 認識問題﹕外在訊息(環境瀏覽) 3 我的悄悄話? 認識問題﹕內在訊息(想法與感受) 4 內外合一 認識問題的演練:內外在訊息整合 5 腦筋急轉彎? 選擇項與後果思考 6 我會自己做決定! 評價後果與替代方案 7 我也辦得到: 坐而言不如起而行! 執行有效的計劃(表達感受、合作、傾聽、忽 略、自我肯定) 8 我也辦得到: 坐而言不如起而行! 人際問題解決(角度取代) 9 你好,我也好!你好,我也好! 人際問題解決(認識人際問題、使用大家樂計 劃) 10 火山爆發了? 憤怒/挫折處理(辨識憤怒/挫折、使用冷靜計 畫) 11 我是真的真的很不錯! 負面思想與感受處理(辨識負面思想問題、使 用對自己公平計畫) 林正修診所 12 珍重再見! 回顧團體過程 家長團體訓練目標 孩童生活情境(學校/家庭)行為觀察資 料收集:兒童團體中角色扮 演使用 有關ADHD資料 有關認知行為策略輔導團體的資料 檢驗父母的想法與歸因 檢驗親子互動的型態 強調孩子的優點 介紹以兒童為主的家庭用CBT方法 複習以兒童為主的家庭用CBT方法 介紹共用的CBT方法 複習CBT方法 介紹家庭用的行為技術 複習方案 50 團體進行方式--兒童團體 • • • • • • • • 每次團體程序 1)暖身活動。 2)了解孩童這週情形?回顧家庭作業。 3)由大家決定各自的行為目標，不打人或分享、合作、專注工作 等。 4)介紹新技巧，藉說明、角色扮演和示範來介紹新技巧(團體互動 中仍不斷練習自我教育技巧)。 5)每個成員回顧學到何技巧，並給其他成員回饋。 6)簡單肌肉放鬆練習，讓成員能靜下來。 7)選今日之星，今日之星有權選遊戲，大家玩１０分鐘。 林正修診所 51 團體進行方式--家長團體 • • • • • • • • • • • • 第一次 孩童生活情境(學校/家庭)行為觀察資料收集:兒童團體 中角色扮演使用 有關ADHD資料 有關認知行為策略輔導團體的資料 第二次 檢驗父母的想法與歸因 檢驗親子互動的型態 強調孩子的優點 第三次 介紹以兒童為主的家庭用CBT方法 第四次 複習以兒童為主的家庭用CBT方法 介紹共用的CBT方法 第五次 複習CBT方法 介紹家庭用的行為技術 第六次 複習方案 家長團體:提供資訊(ADHD、CBT等等)、回饋孩童表現、討論教養管教技 巧、家庭作業討論 林正修診所 52 如何協助孩子應用認知行為治療技巧 • 一、認識行為分析 •二、認知注意力缺陷兒童的認知行為治療 •三、提示兒童使用認知行為治療 •四、用辯論方式導引兒童思考 •五、稱讚鼓勵兒童使用好方法 林正修診所 53 ADHD認知行為治療團體療效分析 • 一、主觀評估︰ • 1.由家長口述孩子在人際與情緒行為上改善情形，多數家長主觀覺孩子 情緒穩定度增加，社交技巧進步，但專注度未能明顯改善。 • 2.治療效果檢核表(治療師用):採6點量表評估，得分越高表現越好 • 瞭解認知行為治療策略:前測:不同意88% 、同意12% • 後測:同意100% • 嘗試使用認知行為治療策略:前測:不同意88%、同意12% • 後測:不同意18%、同意82% • 正確使用認知行為治療策略:前測:不同意88%、同意12% • 後測:不同意18%、同意82% • 很有動機使用認知行為治療策略:前測:不同意88%、同意12% • 後測:不同意18%、同意82% • 和治療者建立良好關係:前測:不同意22%、同意78% • 後測:100% • 表現良好且態度合作:前測:不同意44%、同意56% • 後測:100% • 能夠持續專心於某項活動:前測:不同意44%、同意56% 林正修診所 54 • 後測:100% ADHD認知行為治療團體療效分析 • 二、客觀評估︰ • 1.Rutter行為表現量表(父母用):在偷拿東西、口吃、破壞東西、打架、不受歡迎、不易控制 自己的情緒、顯得憂鬱不快樂、不聽話、常表現畏懼怕新的事物或環境、固執愛挑薙剔等項 目皆有降低。 • 2.觀察內容項目比較 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 內容項目 會談 • *分數越高，表示嚴重度越高 靜態活動 自由活動 情緒狀態 人際社會適應 挫折忍受力 分數 注意力 前測 後測 衝動性 前測 後測 活動量 前測 後測 注意力 前測 後測 衝動性 前測 後測 活動量 前測 後測 注意力 前測 後測 衝動性 前測 後測 活動量 前測 後測 焦慮 前測 後測 憂鬱 前測 後測 害怕 前測 後測 學校 前測 後測 家庭 前測 後測 前測 後測 30 0 1 2 3 38 46 3 2 60 30 0 10 35 18 45 0 50 40 10 42 33 26 0 60 40 45 45 0 10 90 10 0 0 46 31 11 12 60 40 0 0 42 42 16 0 80 20 0 0 50 33 17 0 30 20 0 0 100 0 0 0 80 20 0 0 55 45 0 0 80 10 10 0 91 0 9 0 100 0 0 0 91 0 0 9 100 0 0 0 91 0 9 0 100 0 0 0 50 25 25 0 75 25 0 0 17 17 49 17 75 25 0 0 17 25 50 8 70 0 0 林正修診所 55 「好方法」練習表 • 親愛的小朋友：你想不想像 日期 喜羊羊那樣動動腦呢！那麼 趕快來使用好方法！可以請 爸爸媽媽幫你一起練習喔！ 別忘了沒天至少練習一次喔！ 停！什麼問 題？ 林正修診所 有哪些 方法？ 哪一個 最好？ 做做看！ 行得通嗎？ 56 自我觀察記錄—歸因想法與親子互動 日期 事件 想法 林正修診所 感覺 親子互動結果 57 • 活動目的：孩童因過動衝動或注意力不集中現象，藥物治療已達 到一定程度改善的效果，但由於孩童過去負向的人際互動品質， 多半來自對自己情緒及行為的掌握度不佳，本團體活動採用認知 行為治療方法，認識自己及解讀別人的情緒，進而增進孩童人際 互動及行為仿傚。 • • 時間：每週三下午3：00～4：30，共12次兒童團體 • 隔週三下午4:30~5:30，共六次家長團體。 • 地點：林正修診所 團體治療室 • 醫師：林正修醫師 • 帶領者： 林幼青心理師 王昭惠心理師 • 參與者：小學低中年級學生(一至四年級)及其家長 • 報名方式：經醫師及心理師估後報名 林正修診所 58 Thanks for Your Attention ! 林正修診所 59