Transcript Traitements médicamenteux et non médicamenteux

Principes de traitement des
épilepsies sévères des patients
vivant en institution
Dr Brigitte Ricard Mousnier
Neurologue
CHU d’Angers
Colloque PRIOR Epilepsies Sévères
18 décembre 2012
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Situation clinique
Population de patients:
– Epilepsie sevère
– Troubles cognitifs
– Troubles psychiatriques
– Troubles moteurs , sensoriels
Traitement antiépileptique déjà mis en place
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Objectifs du traitement
• Améliorer la fréquence des crise
• Eviter les chutes, les crises généralisées
• Amélioration de la qualité de vie : contact,
vigilance, la vie de relation
• Ne pas aggraver les troubles du
comportement, l’état de vigilance
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Adaptation du traitement medical
• Dépend du type d’épilepsie
• Troubles psychopathologiques associés
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Type de l’épilepsie
Pourquoi est-ce important?
Certains syndromes épileptiques ont un spectre
de pharmacosensibilité étroit
seuls certains MAE vont être efficaces
de nombreux MAE peuvent les aggraver
exemples:
Syndrome de Dravet
Syndrome des Pointe-Ondes Continues du
Sommeil
Syndrome de Lennox-Gastaut;
Syndrome de Doose ….
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Type d’épilepsie
Pas toujours bien précisée
→Enfant ayant une encéphalopathie
épileptique non étiquetée
–Description des crises actuelles
–Aspect de l’EEG
–Epilepsie Partielle/ generalisée?
–Dans le doute proposer un MAE à large
spectre d’activité
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Description des crises
• Prodromes
• Mouvements convulsifs des 4 membres ou
localisés
• Contraction tonique des 4 membres ou
asymétrique
• Chute de la tète, globale
• Perte de conscience
• Activité automatiques gestuelle
• Durée de la crise
• Un seul type de crise ou plusieurs?
• Intérêt de les filmer++
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Spectre d’activité des mae
Spectre d’activité large
actifs sur tous les types de crises
Spectre d’activité étroit
actifs sur certaines crises seulement
peuvent en aggraver d’autres
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→Adulte n’a pas eu de bilan dans
l’enfance
–Reprendre l’histoire clinique dès le
début, la description des crises, leur
évolution, les circonstances favorisantes,
les différents traitements essayés
–Aspect de l’EEG
–Hypothèse diagnostique ( exemple :
Sidonie)
–Enregistrement EEG-VIDEO de 24h si
Crises fréquentes, diagnostic douteux,
le comportement le permet
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• Dépend des troubles psychopathologiques
associés
– Troubles du comportement
• Keppra : ↑ aggressivité
• Epitomax prudence : à fortes doses,↑troubles
psychotiques; effet thymoregulateur faibles doses
– Dépression
• Keppra , Epitomax : risque de dépression
– Effet positif
• Thymoregulateur : Tegretol, Trileptal, Depakine
• Antidepresseur et thymorégulateur: Lamictal
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Surveillance du traitement proposé
• Fréquence des crises : carnet de crises++
• Modification du comportement?
• Effets secondaires?
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Effets secondaires somatiques
• Vertiges, flou visuel, diplopie
– Tegretol; Trileptal; Lamictal; Vimpat;Dihydan
• Prise de poids
– Depakine, Keppra
• Perte de poids
– Epitomax, Zonegran, Keppra
• Lithiases urinaires
– Epitomax, Zonegran
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Effets secondaires somatiques
• Allergie ( eruption cutanée; reaction
generalisée avec fièvre)
– Tegretol; Trileptal; Lamictal; Dihydan
• Atteinte du foie;globules blancs,plaquettes
– Depakine; Tegretol; Trileptal; Dihydan; Taloxa
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Effets secondaires somatiques
• Risque de fractures
– Risque x 2/ population génerale
• Diminution calcium, vitamine D, densité osseuse
sous TEGRETOL, GARDENAL, DIHYDAN,
DEPAKINE
• Diminution activité physique, exposition solaire
– Apport correct en calcium et vitamine D
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Effets secondaires psychiatriques
Depression : keppra; Epitomax; Vimpat
Irritabilité, agressivité: Keppra
Troubles psychotiques : Epitomax, Keppra, Vimpat
Insomnie d’endormissement : Lamictal
Effets positifs:
• Lamictal: antidépresseur
• Tegretol , Trileptal, Depakine : stabilise l’humeur
• Lyrica : anxiolytique
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Devant une aggravation de la fréquence
ou de l’intensité des crise
Repérer une cause éventuelle
Non prise des mae ( tb digestifs…)
Dosage des mae
Pathologie intercurrente
Troubles du sommeil, stress
Modifier le traitement
posologie optimale?
mae aggravant? Surtraité, troubles de la
vigilance?
Remplacer le mae qui s’est avéré être le
moins efficace
Eviter de surtraiter
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Association medicamenteuse
• Tenir compte du type d’epilepsie
• Profil de tolérance favorable
– TPM + ZNS
– TPM+ LEV
– ….
• Effet synergique
– Depakine +Lamictal
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Encéphalopathies épileptiques
comportant des chutes et des CGTC
• Lamictal; Dépakine;( chutes et CG)
• intérêt Lamictal+Depakine++
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Traitement de la crise:
Buccolam (midazolam)
En ATU
Par voie buccale
à partir de 3mois
Dose : 2,5 mg à 10 mg
Agit dans les 10 min
Effets secondaires : difficultés respiratoires,
nausées, vomissements, somnolence,
confusion, allergie
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Stimulation du nerf vague
Echec des MAE
Crises avec chutes
CI : troubles de la déglutition
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Stimulation du nerf vague
Implantation sous AG
Hospitalisation de 48H
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Stimulation du nerf vague
• Effet secondaire
– Pendant les stimulations
•
•
•
•
Toux
Raucité de la voix
Chatouillement de la gorge
Peut aggraver des troubles de déglutition
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Stimulation du nerf vague
• Résultats
– 50% de diminution des crises chez 50% des
patients
– 90% de dimunution des crises chez 10% des
patients/ crises avec chutes++
– Efficacité progressive sur 12 à 18 mois
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Stimulation du nerf vague
Aimant
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Stimulation du nerf vague
réglages
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Gérer les troubles du sommeil
• Désorganisation du sommeil fréquente
– Difficultés d’endormissemnt
– Nombreux eveils intrasommeil
• Rechercher une cause organique
– crises nocturnes
– Manifestations douloureuses
• RGO
• Douleurs posturales …
– Causes respiratoires , ORL (SAS)
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La mélatonine
• Facilite l’endor missement
– Majore le pic physiologique
– 1-5 mg au coucher
– Une deuxième dose peut etre proposée à 2H
– Pas de SDE
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Traitement des troubles
psychopathologiques
• Nécessitent une prise en charge
spécifique
• L’épilepsie traitée ne contre-indique pas
– Un traitement antidépresseur
– Un traitement antipsychotique
• Neuroleptiques peuvent être proconvulsivants
• Posologie progressive, recherche dose minimum
efficace, éviter un effet trop sédatif
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Conclusions
• Travail d’équipe++
• Bonne communication entre les différents
intervenants
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