Transcript دریافت فایل - دانشگاه علوم پزشکی مازندران

‫به نام خدا‬
‫استانداردهای اعتباربخش ی‬
‫در راستای برنامه حاکمیت بالینی‬
‫دانشگاه علوم پزشکی استان مازندران‬
‫معاونت درمان‬
‫بهار ‪90‬‬
‫‪1‬‬
‫استانداردهای اعتبار بخش ی‬
‫‪ 37‬واحد یا بخش‬
‫‪ ‬مدیریت و رهبری‬
‫‪ ‬حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪ ‬بخش های کلینیکی(‪ 12‬بخش)‬
‫‪ ‬بخش های پارا کلینیکی (‪ 4‬بخش پاراکلنیکی)‬
‫‪ ‬واحدهای پشتیبانی(‪ 7‬واحد پشتیبانی)‬
‫‪ ‬واحد اداری (بهبود کیفیت‪ ،‬فناوری اطالعات و‪ 10)....‬واحد‬
‫‪ ‬کمیته ها‬
‫‪2‬‬
‫نظام جدید اعتباربخش ی به عنوان یکی از معتبرترین مدل های ارزیابی‬
‫مبتنی بر کیفیت و ایمنی و هماهنگ با سایر اولویتت هتای وزارت متبتو‬
‫همچون حاکمیت بالینی ‪،‬ایمنی بیمار و منشور حقوق بیمار و همگام با‬
‫اس تتتاندارد ه تتای اعتب تتار بخشت ت ی هموزرت ت ی و توج تته ب تته زی تتر س تتاخت ه تتای‬
‫پژوهش ی به ویژه در زمینه رعایتت ایمنتی و حقتوق بیمتار و ارتقتا کیفیتت‬
‫خدمات ‪،‬جهت کست اطمینتان از عملدترد مناست ستازمان هتای ارا ته‬
‫دهنتتده ختتدمات ستتالمت متتی بانتتد و اجتترای هن از ستتال ‪ 91‬بتترای تمتتام‬
‫بیمارستان های کشور الزامی است‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫در یک نگاه کلی این مقوله را می توان در دو گروه اصلی مورد بررس ی قرار داد‪.‬‬
‫‪ -1‬متتدل هتتاهی کتته بتتا ارزیتتابی ختتارن ستتازمانی مبنتتی برکیفیتتت ‪ ،‬اعهتتد ستتازمان را بتته ارتقتتای کیفیتتت‬
‫افزایش می دهند‪.‬‬
‫‪ -2‬نیوه هاهی که به مدیریت کیفیت در سازمان کمک می کند‪.‬‬
‫در ایتتن میتتان اعتبتتار بخشت ی از گتتروه اول و حاکمیتتت بتتالینی از گتتروه دوم از جایگتتاه ویژهتتای در بختتش‬
‫سالمت برختوردار هستدند‪ .‬و از رو بته مقولته ایمنتی و بیمتار موتوری در کنتار ارتقتای کیفیتت ختدمات‬
‫توجتته ویتتژه ای دانتتته و هتتر دو بتتر اعهتتد ستتازمان بتته اجتترای استتتانداردهای عتتا ی ختتدمت تاکیتتد متتی‬
‫نماید‪.‬‬
‫بتا بهتره گیتتری هتن زمتتان و هماهنتگ هتر دو متتدل مت کور (حاکمیتتت بتالینی و اعتبتار بخشت ی ) ستیی متتی‬
‫نتتود تتتا از یتتک ستتو بتتر توانمنتتدی بیمارستتتادها جهتتت ارا تته ختتدمات ایمتتن ‪،‬کیفتتی ‪،‬مبتنتتی بتتر ن تواهد‬
‫علمتتی روز و نتترایم بتتومی کشتتور بیفزایتتد و از ستتوی دییتتر بتتا ارزیتتابی ختتارن ستتازمانی هنتتان براستتا‬
‫استاندارد های نفاف و همسو بر اعهد و پاسخیوهی بیمارستادها تاکید نماید‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫اعتبار بخش ی به منظور ایجاد اعتماد عمومی از وجود و اجرای فرایند های مبتنی بر‬
‫استاندارد و در نظر گرفتن پیامدهای سالمت به عنوان یک ابزار سیستماتیک و‬
‫هدفمند ‪،‬جهت تامین ایمنی بیمار ‪،‬همراهان و کارکنان و بهبود مستمر کیفیت تمام‬
‫خدمات قابل ارائه در بیمارستان‪، ،‬مدیران و رهبران نظام سالمت را در عمل به‬
‫وضایف خطیر خود در حوزه مراقبتب یاری می نماید‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫بخش ها‪ ،‬موضوعات اعتبار بخش ی‬
‫‪6‬‬
‫‪1‬‬
‫مدیریت و رهبری‬
‫‪2‬‬
‫حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪3‬‬
‫بخش های کلینیکی‬
‫‪4‬‬
‫بخش های پارا کلینیکی‬
‫‪5‬‬
‫واحدهای پشتیبانی‬
‫واحد تدرکات‪-‬ساختمان‪-‬واحد تاسیسات‪-‬هاش نشانی‪-‬واحد رخدشویخانه‪-‬بخش‬
‫خدمات استریلیراسیون مرکزی‪-‬واحد اغ یه‪-‬‬
‫‪6‬‬
‫واحد اداری‬
‫واحد کنترل عفونت‪ -‬واحد مدیریت پرستاری‪-‬واحد بهبود کیفیت‪-‬واحد فناوری‬
‫اطالعات‪ -‬واحد مدارک پزنکی‪-‬واحد مدیریت منابع انسانی‪-‬واحد مدیریت‬
‫پسماند‪-‬واحد بهدانت مویم‪-‬واحد بهدانت حرفه ای‪-‬‬
‫‪7‬‬
‫کمیته ها‬
‫بخش اورژانس‪ -‬بخش مراقبت های ویژه (‪-)ICU‬بخش مراقبت های ویژه قلبی‬
‫(‪-)CCU‬بخش مراقبت های ویژه نوزادان(‪-)NICU‬بخش جراحی‪-‬بیهور ی‬
‫واتاق عمل‪-‬نیمی درمانی –بلوک زایمان‪-‬بخش کودکان – بخش روانپزنکی‪-‬‬
‫بخش دیالیز‪-‬بخش هنژیوگرافی‪-‬‬
‫بخش تصویر برداری‪-‬هزمایشگاه‪-‬بخش فیزیوتراپی‪-‬بخش مدیریت داروهی‬
‫بخش ها‪ ،‬موضوعات اعتبار بخش ی‬
‫‪7‬‬
‫‪1‬‬
‫مدیریت و رهبری‬
‫‪-1‬استانداردهای حاکمیتی ‪-2‬استانداردهای اجراهی‪-4-3‬نرایم احراز ‪-5‬مدیریت‬
‫فعالیتهای هموزر ی و پزوهش ی‪-6‬مدیریت خطر‪-7‬مدیریت بوران‪-8‬خطاها و‬
‫حوادث ناخواسته‪-9‬مدیریت ما ی‬
‫‪2‬‬
‫حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪-1‬دریافت اطالعات ‪-2‬مطلوبیت خدمات سالمت‪-3‬گروهای هسی پ یر‪-4‬گیرنده‬
‫خدمت در حال احتضار‪-5‬مورمانه بودن اطالعات‪-6‬حفظ حرین خصوص ی ‪-7‬‬
‫همرا گیرنده خدمت‪-8‬پاسخ به نیازهای عبادی و اعتقادی گیرنده خدمت‪-9‬‬
‫هموزش ‪-10‬انتخابر هزادانه و مشارکت ‪-11‬رضایت هگاهانه‪-12‬نووه دریافت‬
‫هزینه خدمات از گیرنده خدمت‪-13‬نظام کارامد رسیدگی به نکایات ‪-14‬‬
‫سنجش رضایت گیرنده خدمت‪-15‬خم مش ی ها و روش ها‬
‫‪3‬‬
‫بخش های کلینیکی‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و‬
‫ملزمات‬
‫‪4‬‬
‫بخش های پارا کلینیکی‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و‬
‫ملزمات‬
‫‪5‬‬
‫واحدهای پشتیبانی‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و‬
‫ملزمات‬
‫‪6‬‬
‫واحد اداری‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و‬
‫ملزمات‬
‫‪7‬‬
‫کمیته ها‬
‫مشترکات کمیته ها‪-‬نکات اختصاص ی هر یک از کمیته ها‪ 11(-‬کمیته )‬
‫مدیریتو‬
‫سازماندهی‬
‫مدیریت و توانمندسازی امکاناتو ملزومات ایمنی و‪،‬بهبود کیفیت‬
‫وجمع هوری داده ها‬
‫منابع انسانی‬
‫‪-1‬برنامه استراتژیک‬
‫‪-2‬ر یس بخش‬
‫‪-3‬سرپرستار بخش‬
‫‪-4‬پزنک مقین‬
‫‪-1‬پرونده پرسنلی‬
‫‪-2‬لیست کارکنان‬
‫ن‬
‫‪8‬‬
‫‪-1‬خدمات‬
‫بخشهای پاراکلنیک‬
‫‪-2‬ترا ی اورژانس‬
‫‪-3‬دوره توجیهی بدو ورود‬
‫‪-4‬هزمون صالحیت و توانمند ‪-3‬امکانات‬
‫کارکنان‬
‫‪-4‬فضای فیزیکی‬
‫‪-5‬پرستارمسئول نیفت‬
‫•(در بلوک زایمان مامای‬
‫جاییزین ‪-5‬هموزش‬
‫مسئول‬
‫کارکنان‬
‫پرستار)‬
‫•(در بخش روانپزنکی‬
‫مسئول‬
‫واحد‬
‫روانشناس ی بالینی و‬
‫مسئول واحد کار درمانی‬
‫و مسئول مددکاری‬
‫اجتماعی اضافه می‬
‫نود‪).‬‬
‫پشتیبانی ‪-1‬ایمنی فیزیکی‬
‫توانمندسازی‬
‫‪-6‬کتابچه‪ /‬مجمعه ایمنی و‬
‫سالمت نغلی وبهدانت‬
‫مویم‬
‫‪-7‬خم مش ها و روش ها‬
‫‪-8‬پ یرش در بخش و ارزیابی‬
‫بیمار‬
‫‪-9‬پرونده بیمار‬
‫‪-10‬ارزیابی و مراقبت مستمر‬
‫بیمار‬
‫‪-2‬بهبود کیفیت‬
‫‪-3‬جمع هوری و تولیل‬
‫داده ها‬
‫(واحد نیمی درمانی‪-‬‬
‫مدیریت‬
‫و‬
‫سازماندهی‬
‫مدیریت‬
‫و توانمندسازی‬
‫منابع انسانی‬
‫برنامه‬
‫استراتژیک‬
‫‪ ‬نسخه ای از برنامه استراتژیک بیمارستان در هر بخش یا واحد در دستر باند‬
‫‪ ‬نسخه ای خوانا و قاب نده از رسالت بیمارستان ‪ ،‬در مول مناس و قابل رویت‬
‫نده است‪.‬‬
‫نص‬
‫‪ ‬کلیه کارمنان بخش ها و واحدهای بیمارستان از رسالت بیمارستان و نقش بخش یا‬
‫واحد خود در راستای دسدیابی به اهداف استراتژیک هن اطال دارند‪.‬‬
‫مسئول‬
‫بخش‪/‬واحد‬
‫‪ ‬نرایم احراز ریاست یا مسئولیت هر بخش یا واحد اعریف نده است‪.‬‬
‫‪ ‬پرونده پرسنلی هر یک از کارکنان بخش ‪ /‬واحد حداقل نامل موارد‬
‫ذیل بوده و یک نسخه هن در دستر مسئول واحد باند‪.‬‬
‫پرونده پرسنلی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪9‬‬
‫نامل نام و نام خانوادگی‪ ،‬جز يات تما )نامل تلفن و هدر فرد و‬
‫خوهشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم‪ ،‬از طریق هدها بتوان با وي تما‬
‫گرفت (و سمت سازماني‪.‬‬
‫نرح وظایف نغلی امضانده توسم فرد‪.‬‬
‫چك ليست های گ راندن دورة توجیهی بدو ورود‪ ،‬مباحث ایمنی‪ ،‬سالمت نغلي و‬
‫بهدانت مویم امضانده توسم فرد‪.‬‬
‫کپی هخرين مدرک توصیلی‪.‬‬
‫کپی مدارك دور ههای هموزر ی طی نده‪.‬‬
‫مسدندات مربوط به هزمو دهاي اولیه و دوره ای توانمندی کارکنان به منظور‬
‫انجام مسئوليتهای مووله‪.‬‬
‫مسدندات مربوط به هزمو دهاي دوره اي ارزيابي حرفه ای و غیرحرفه ای كاركنان‪.‬‬
‫مسدندات مربوط به سنوات خدمت به تفدیک مول خدمت‪.‬‬
‫مدیریت‬
‫لیست کارکنان‬
‫و توانمندسازی‬
‫منابع انسانی‬
‫‪ ‬در هر بخش‪ /‬واحد ‪،‬لیستي از تمام کارکنان در تمام اوقات نبانه روز در دستر‬
‫بوده وحداقل نامل موارد ذيل است‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬یک جدول مدتوب از اسامی و سمت افراد جهت برنامه نوبت کاری ماهانه‬
‫بخش ‪/‬واحد ‪ ،‬در مولي مناس و قابل رؤيت‪ ،‬بر روي ديوار يا تابلو اعالنات‬
‫نص نده است‪.‬‬
‫‪ ‬مسدندات نشان مي دهندکه مواسبه اعداد و چينش كاركنان در هر نوبت کاری‪،‬‬
‫متناس با اعداد بيماران و حجن کار است‪ ،‬در بخش‪ /‬واحد موجود است‪.‬‬
‫دوره توجیهی‬
‫بدو ورود‬
‫‪ ‬در بخش ‪ /‬واحد ‪ ،‬یک کتابچه ‪/‬مجموعة توجیهی برای هنناسازی كاركنان جدید‬
‫با نرایم عمومی بیمارستان و ويژگي ها و نکات اختصاص ی بخش‪ /‬واحد موجود‬
‫است که حداقل نامل موارد ذیل است‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪10‬‬
‫نام و نام خانوادگی‪.‬‬
‫جز يات تما )نامل تلفن و هدر فرد و خوهشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم‪،‬‬
‫ازطریق هدها بتوان با وي تما گرفت‪(.‬‬
‫سمت سازماني‪.‬‬
‫‪‬‬
‫معرفی کلی بیمارستان)ازجمله نقشة ساختمان‪ ،‬موضوعات مربوط به رعايت حقوق‬
‫گیرندگان خدمت‪،‬ایمنی بیمار‪ ،‬برنامة کنترل عفونت‪ ،‬موضوعات هت ننشاني‪ ،‬مديريت‬
‫بوران‪ ،‬مدیریت خطر‪ ،‬ويژگیهای فرهنگی و بومی مردم منطقه‪ ،‬نمودار و سلسله مرات‬
‫سازمانی‪ ،‬قوانین مربوط به رعايت استانداردهاي پونش‪ ،‬امور اداری و ما ی همچون‬
‫مرخص ی ها‪ ،‬تأخیر و اعجیل‪ ،‬حضور و غیاب‪ ،‬حقوق و مزایا‪ ،‬پاداش و اضافه کار‪ ،‬روند‬
‫ارتقای نغلي و امکانات رفاهی‪(.‬‬
‫معرفي جز يات و هخرین دستورالعملها‪ ،‬هیین نامه ها و بخشنامه های خاص این بخش و‬
‫موارد مرتبم بامسئوليتها و نرح وظایف هر فرد‪.‬‬
‫زیرمجموعه ای حاوی اطالعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاص ی این بخش‪.‬‬
‫مدیریت‬
‫و توانمندسازی‬
‫منابع انسانی‬
‫آزمون صالحیت‬
‫و توانمندی‬
‫کارکنان‬
‫آموزش‪،‬‬
‫توانمندسازی‬
‫کارکنان‬
‫‪11‬‬
‫‪ ‬مستندات نشان می دهند که آزمون اولیه ‪/‬دوره ای توانمندی کارکنان با توجه به نقش ها و‬
‫آنان‪ ،‬انجا م می شود‪.‬‬
‫‪ ‬مستندات نشان می دهند که آزمو نهاي توانمندی دوره ای حداقل سالی یک بار‪ ،‬برای تمام‬
‫کارکنان‪،‬برگزار می شوند‪.‬‬
‫‪ ‬مستندات نشان می دهند که اقدامات اصالحی به منظوررفع نارسایی هاي شناسایی شده‬
‫ای توانمندی کارکنان‪ ،‬انجام می گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬مستندات نشان مي دهند كه اثربخشي اقدامات اصالحي انجام شده درجهت ارتقای توانمندي‬
‫كاركنان‪ ،‬مورد بررسي قرارمی گیرند‪.‬‬
‫*هربخش‪/‬واحد یک گزارش ارزیابی ساالنه از نیازهای آموزشی کارکنان خود‪ ،‬در راستای تحقق‬
‫استراتژیک و برنامة بهبود کیفیت سازمان‪ ،‬به واحد آموزش یا کمیتة بهبود کیفیت بیمارستان‪ ،‬ارائه‬
‫*مستنداتی که نشان می دهند تمام کارکنان بخش‪/‬واحد ‪ ،‬دوره هاي آموزشی الزم را حداقل سالی یک‬
‫گذرانده اند‪،‬در پروندة پرسنلی آنان‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫* مستنداتی که نشان می دهند کارکنان بخش‪/‬واحد حداقل سالی یکبار در دوره های بازآموزی‬
‫غیرمدون رسمی و مرتبط‪ ،‬شرکت می نمایند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش‪ /‬واحد‪ ،‬در فواصل زمانی مناسب‪ ،‬آموزش هاي‬
‫اجرای صحیح احیاي قلبي ریوي پایه را دریافت مي نمایند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش‪/‬واحد در زمینة نقش خود در تشخیص ارزش ها‬
‫گیرندگان خدمت و رعایت حقوق آنان به طور مستمر آموزش می بینند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش‪/‬واحد در زمینة ارتقای مهارت های رفتاري و‬
‫طور مستمر آموزش مي بینند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫* مستنداتي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش‪/‬واحد در زمینة ایمنی بیمار‪ ،‬کنترل عفونت‪،‬‬
‫محیط‪ ،‬ایمني و سالمت شغلی‪ ،‬آتشنشاني‪ ،‬مدیریت خطر و مدیریت بحران‪ ،‬ساالنه آموزش مي بینند‪،‬‬
‫است‪.‬‬
‫*تمام کارکنان بخش‪/‬واحد حداقل یک بار در سال‪ ،‬تمرین( ‪ )Drill‬آتشنشاني‪ ،‬انجام مي دهند‪.‬‬
‫کتابچه‪/‬‬
‫مدیریت‬
‫و توانمندسازی مجموعه ایمنی‬
‫منابع انسانی وسالمت شغلی‬
‫وبهداشت محیط‬
‫*کتابچه ‪/‬مجموعة ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط‪ ،‬در بخش‪/‬واحد موجود و شامل موارد ذیل‬
‫است‪:‬‬
‫اطالعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سالمت شغلی و بهداشت محیط‪.‬‬‫اطالعات اختصاصی برای این بخش‪ ،‬شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی‪.‬‬‫* اطالع رساني درخصوص جدیدترین نكات و رو شهاي ایمن عملكرد و سالمت شغلي ویژة این واحد‪ ،‬با‬
‫هدف كاهش خطرات شناسایي شدة واحد‪ ،‬ازطریق بروشور)جزوة آموزشی (انجا م می شود‪.‬‬
‫* یک کتابچه ‪/‬مجموعة خط مشی ها و روشها در بخش ‪/‬واحد وجود دارد که موضوعات مدیریتی و‬
‫خط مش ها و‬
‫روش ها‬
‫مدیریت‬
‫و توانمندسازی‬
‫منابع انسانی‬
‫‪12‬‬
‫پذیرش‬
‫در بخش و‬
‫ارزیابی بیمار‬
‫بالیني بخش‪/‬واحد را توصیف می نماید‪:‬‬
‫خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند‪.‬‬
‫خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری مي شوند‪.‬‬
‫خط مشی ها به روشنی مشخص هستند‪.‬‬
‫رو شها به روشنی مشخص هستند‪.‬‬
‫كتابچه ‪/‬مجموعه دارای یک فهرست دقیق است‪.‬‬
‫كتابچه ‪/‬مجموعه دارای نمایة مشخص است‪.‬‬
‫* خط مشی ها و روشهایی که موضوعات اختصاصی بخش‪/‬واحد را توصیف می نماید‪.‬‬
‫*اولین ارزیابی بیمار توسط پزشک ‪ /‬پرستار ‪ ،‬با تکمیل فرم های مربوطه در محدوه زمانی که توسط‬
‫بیمارستان مشخص شده است ‪ ،‬انجام می گیرد‪.‬‬
‫*درطی تمام مراحل مراقبتی بیمار‪ ،‬پزشک معالج بیمار مشخص شده و همة مشاوره ها‪ ،‬درمانها و‬
‫مراقبت های الزم‪ ،‬با اطالع و هماهنگی وی انجام می پذیرد‪.‬‬
‫پزشک معالج داروهای درحال مصرف بیمار را در هنگام پذیرش در بخش‪ ،‬مورد بررسی قرارداده و‬‫داروهای الزم را به دستورات دارویی بیمار اضافه می نماید‪.‬‬
‫* در بیمارستان با توجه به وضعیت بیماران بستری در هنگام پذیرش‪ ،‬نیازهای آنان به خدمات تسکینی‪،‬‬
‫درمانی‪ ،‬تغذیه ای و مددکاری اجتماعی‪ ،‬ارتقاي سالمت‪ ،‬مشخص می شوند تا بیماران در حداقل زمان‬
‫ممکن‪ ،‬حداکثر خدمات مورد نیاز را دریافت نماید‪.‬‬
‫*یک پرستار بیمار را در بخش پذیرش و موارد الزم را در پروندة بیمار ثبت می نماید‬
‫*پزشک معالج‪ ،‬پس از انجام ارزیابی ها و اقدامات الزم‪ ،‬موارد را در پروندة بیمار ثبت می نماید‬
‫مدیریت‬
‫و توانمندسازی‬
‫منابع انسانی‬
‫پرونده‬
‫بیمار‬
‫ارزیابی‬
‫ومراقبت‬
‫مستمربیمار‬
‫‪13‬‬
‫*برای تمام کارکنانی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده یا گزار شهای مربوط به‬
‫بیمار هستند‪ ،‬حداقل های قابل قبول برای نوشتن شرح حال‪ ،‬معاینة فیزیکی و‬
‫گزارشهای مربوط به بیمار‪ ،‬مشخص شده است که الزم است در ثبت مستندات در‬
‫پروندة بیمار)یا سایر گزار شهای مربوط به بیمار ( حداقل موارد رعایت شوند‪.‬‬
‫*کارکنان درمانی واجد صالحیت‪ ،‬ارزیابی مجدد بیمار را در فواصل زمانی مناسب انجام داده و‬
‫نتایج را در پروندة بیمار‪ ،‬ثبت می نمایند‬
‫* بیماران از جهت مدیریت درد و برطرف كردن نیازهاي تسکیني‪ ،‬به طور مستمر ارزیابي و‬
‫كنترل مي شوند‪.‬‬
‫* اقدامات مراقبتی‪ ،‬براساس برنامه ها و دستورات ثبت شده در پرونده انجا م می شوند‪.‬‬
‫* در زمان ترخیص‪ ،‬برگة خالصه پرونده به صورت کامل‪ ،‬خوانا و مطابق با خط مشی ها و رو‬
‫شهای بیمارستان‪ ،‬تکمیل شده و نسخه ای از آن‪ ،‬به بیمار تحویل می گردد‪.‬‬
‫*در زمان ترخیص‪ ،‬پزشک معالج بیمار‪ ،‬آموزش های الزم در زمینة مراقبتهای پزشکی را به‬
‫شیوه ای ساده و قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید‪.‬‬
‫* در زمان ترخیص‪ ،‬یکی از پرستاران‪ ،‬آموز شهای الزم در زمینة مراقبتهای پرستاری را به‬
‫شیو های ساده و قابل درک به بیمار و همراهان وی ارائه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید‬
‫*زمان مراجعه جهت پیگیری پس از ترخیص‪ ،‬در پروندة بیمار ثبت و توسط پرستار‪ ،‬به وی‬
‫توضیح داده می شود‪.‬‬
‫* اطالع رساني و اعالم نتایج معوقة تست هاي پاراكلینیك به بیماران و مراقبان آنان بعد از‬
‫ترخیص از بیمارستان صورت می پذیرد‪.‬‬
‫مدیریت‬
‫و توانمندسازی‬
‫منابع انسانی‬
‫‪14‬‬
‫دستورات‬
‫دارویی‬
‫*یک نسخه از کتاب ‪/‬مجموعة دارویی که توسط کمیتة دارویی بیمارستان و منطبق با فهرست‬
‫دارویی ملی تهیه شده است‪ ،‬در بخش در دسترس است‪.‬‬
‫* کتابچة دارویی‪ ،‬حاوی شرح داروهای كودكان‪ ،‬اورژانسي و نیز روش تجویز آنها‪ ،‬محاسبة‬
‫دوز دارویی و عوارض ناخواستة احتمالی آنها است‪.‬‬
‫* فرآیند تعیین دوز دارویی‪ ،‬محاسبه‪ ،‬روش و تجویز داروها توسط پزشک انجام و ثبت می‬
‫شود‪.‬‬
‫* فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی توسط پرستار انجام و ثبت می شود‪.‬‬
‫* فرآیند محاسبه و اجرای دستورات دارویی‪ ،‬داروهای پرخطر توسط دو کارشناس پرستاری‬
‫انجام و ثبت می شودو با درج امضاي هر كارشناس‪ ،‬تأیید مي گردد ‪.‬‬
‫* بیمارستان فرآیندی را جهت اطمینان از اینکه داروی درست‪ ،‬به روش درست و از راه‬
‫صحیح‪ ،‬در زمان درست وبه مقدار درست‪ ،‬به فرد درست داده می شود‪ ،‬پیش بینی و مکتوب‬
‫ساخته است و کارکنان مطابق آن عمل می نمایند‪.‬‬
‫* همواره آنتی دوت ها و یک لیست از آنها در یک مکان مناسب و در دسترس‪ ،‬در بخش‬
‫وجوددارد‪.‬‬
‫*باید فهرست داروهای ضروری پزشکی و داروهای نجات بخش جهت مراقبت اورژانس در‬
‫دسترس باشد و در تمام ساعات و در همة قسمتهای بخش تأمین شود‪.‬‬
‫* ضروری است که تمام داروهای الزم جهت ارائة مراقبتهای اورژانسی‪ ،‬مطابق با‬
‫دستورالعملها و آیین نامه های وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی در تمام اوقات‬
‫شبانه روز و در همة قسمتهای بخش در دسترس باشند‪.‬‬
‫* سرپرستار بخش یا پرستار مسئول شیفت‪ ،‬داروهای مخدر را کنترل میکند‪.‬‬
‫* پرستار مسئول داروهای مخدر‪ ،‬کلید را همواره نزد خود نگهداری می نماید‪.‬‬
‫* داروهای مخدر باید در تمام مواقع در یک قفسة قفل دار‪ ،‬محفوظ باشند و کلید نزد پرستار‬
‫مسئول داروهای مذكور‪ ،‬نگهداری شود‪.‬‬
‫*به بیماران بستری و همراهانشان توضیحات مناسب و قابل درك درمورد نوع‬
‫آموزش بیمار مراقبت درنظر گرفته شده‪ ،‬روش هاي جایگزین‪ ،‬پیامدهای احتمالي ناشي از‬
‫مدیریت‬
‫درمان و هرگونه هزینة مورد انتظار ارائه می شود‪.‬‬
‫و توانمندسازی‬
‫و همراهان‬
‫* نام فرد یا افراد مسئول ارائة آموزش به بیماران و همراهان آنان در پروندة‬
‫منابع انسانی‬
‫بیمار ثبت شده است‪.‬‬
‫* بروشور)جزوة آموزشی (در رابطه با حداقل ‪ 5‬مورد از شایعترین علل‬
‫مراجعه و بستری در هر بخش تخصصی و همچنین نكات بهداشتي درماني‬
‫مهمي كه بیماران این بخش‪ ،‬باید رعایت نمایند‪ ،‬در بخش برای استفادة‬
‫بیماران و همراهان آنان در دسترس است‪.‬‬
‫*خدمات پشتیبانی بخش اورژانس باید به صورت شبانه روزی در دسترس‬
‫خدمات پشتیبانی باشد مانند ‪:‬تصویربرداری‪ ،‬آزمایشگاه‪ ،‬خدمات دارویی و بانک خون‪.‬‬
‫امکانات‬
‫* یک سیستم برای بازبینی و ارائة گزارش تصاویر توسط یک تصویربردار‬
‫بخشهای‬
‫و ملزومات‬
‫حداکثر ظرف‪ 24‬ساعت‪ ،‬همراه با گزارش بالینی وجوددارد‪.‬‬
‫پاراکلنیک‬
‫* فهرست آزمایشهای اورژانس و جدول زما نبندي پاسخ دهی آنها مطابق با‬
‫فهرست و زمان پاسخ دهی تعیین شده توسط وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و‬
‫آموزش پزشکی موجود است‪.‬‬
‫*امکان دریافت پاسخ آزمایش های اورژانسی در زمان معین مطابق با الزامات‬
‫تعیین شده توسط وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی موجود است و در‬
‫این خصوص کتبا با آزمایشگاه توافق شده است‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫* ترالی اورژانس در دسترس بوده مطابق آیین نامة وزارت بهداشت‪ ،‬موجود‬
‫امکانات ترالی است‪.‬‬
‫اورژانس * مستندات نشان می دهند که پرستار مسئول از آماده‪ ،‬کامل و به روز بودن‬
‫و‬
‫داروها و امکانات ترالی اورژانس‪ ،‬اطمینان حاصل می نماید‪.‬‬
‫ملزومات‬
‫* شواهد مستند نشان می دهند که دفیبریالتور ‪/‬مانیتور در تمام اوقات آمادة استفاده است‪.‬‬
‫*مانیتور قلبی قابل حمل و دفیبریالتور‪ ،‬برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار‬
‫وجوددارد‪ ،‬جدا از ترالی اورژانس بخش‪ ،‬موجود هستند‪.‬‬
‫*کاركنان‪ ،‬امكانات و تجهیزات مناسب برای دستیابی به اهداف مراقبتی بیماران و‬
‫امکانات تأمین ایمنی بیمار و کارکنان را در اختیار دارند‪.‬مانند هر تخت یک سیستم فراخوان‬
‫اضطراری پرستار دارد‪ .‬همة پریزهای یوپی اس به وضوح مشخص هستند ‪.‬اتاق درمان‬
‫در بخش وجوددارد‪.‬در بخش‪ ،‬اتاق ایزوالسیون برای جداسازی بیماران عفونی‪،‬‬
‫وجوددارد‪.‬اتاق نگهداری وسایل تمیز وجوددارد‪ .‬اتاق نگهداری وسایل کثیف‬
‫وجوددارد‪.‬امکان رعایت بهداشت دست ها طبق پروتکل مصوب وزارت بهداشت موجود‬
‫است‪..........................‬‬
‫‪16‬‬
‫ایمنی و‪،‬بهبود ایمني فیزیکي‬
‫کیفیت وجمع‬
‫آوری داده ها‬
‫بهبود كیفیت‬
‫جمع آوری‬
‫و‬
‫تحلیل داده ها‬
‫‪17‬‬
‫* سیستم زنگ خطر نگهبانی متصل به مرکز‪ ،‬در دسترس و سالم است‪.‬‬
‫*داخل اتاق های بخش‪ ،‬سیستم زنگ خطر متصل به مرکز نگهبانی و جایی که سریعا‬
‫جوابگو باشند‪ ،‬وجوددارد‪.‬‬
‫* نگهبان در زمان مورد نیاز در بخش فورا در دسترس است‪.‬‬
‫*نگهبان دور ه هاي آموزشي امنیتي را گذرانده است یا حداقل ‪ 2‬سال سابقة كار در این‬
‫پست را دارد‬
‫* دسترسی به منطقة مراقبت از بیماران بخش ‪ ،‬کنترل شده و محصور است‪.‬‬
‫*بخشی از برنامة بهبود کیفیت بیمارستان که مربوط به این بخش می باشد در دسترس‬
‫است‪.‬‬
‫* برنامة بهبود کیفیت این بخش هماهنگ با برنامة بهبود کیفیت بیمارستان است‪.‬‬
‫* برنامة بهبود کیفیت این واحد شامل موضوعات بالینی و مدیریتی است‪.‬‬
‫* برنامة بهبود کیفیت باید دارای شاخصهای عملكردي اختصاصی‪ ،‬قابل اندازه گیری‪ ،‬واقع‬
‫بینانه ودارای زما نبندی باشد‪.‬‬
‫*مستندات نشان می دهند که اجرای برنامه های بهبود کیفیت و مداخالت اصالحی‪ ،‬به طور‬
‫دائمی پایش می شوند‪.‬‬
‫* داده های بخش‪/‬واحد جمع آوری و رایانه اي مي شوند‪.‬‬
‫*علت منطقی جمع آوری هر داده شرح داده شده است‪.‬‬
‫*چک لیست برای ممیزی داخلی بخش وجوددارد‪.‬‬
‫* ممیزی داخلی انجام می شود‪.‬‬
‫* تحلیل نتایج ممیزي داخلی و طراحی و اجرای برنامة مداخله اي مناسب براساس آن‪،‬‬
‫مستند شده اند‪.‬‬
‫*درخصوص نتایج بررسیها و تحلیلهاي صورت گرفته‪ ،‬به مدیران و دست اندركاران‪ ،‬اطالع‬
‫رساني مي شود‪.‬‬
‫مدیریت و رهبری‬
‫الف) استاندارهای حاکمیتی‪:‬‬
‫نرح وظایف تین حاکمیتی‪ ،‬حداقل نامل موارد ذیل است‪:‬‬
‫*اعیین سیاست ها و خم مش ی های کالن بیمارستان‬
‫*کس اطمینان از انطباق عملدرد بیمارستان با قوانین ‪،‬مقررات واستانداردهای‬
‫دهادهای ناظر وسیاستی ار‬
‫*کس اطمینان از انطباق عملدرد بیمارستان با ماموریت ‪،‬اهداف ‪،‬برنامه ها و‬
‫هیین نامه های داخلی سازمان‬
‫*کس اطمینان از رعایت حقوق گیرندگان خدمت و کارکنان بیمارستان‬
‫*كس اطمينان از اجراي اقدامات برنامه ريزي نده درجهت پيشییري و ارتقاي‬
‫سالمت در چهار حيطه گیرندگان خدمت‪ ،‬كاركنان‪ ،‬مويم بيمارستان و جامعه‬
‫ازطريق مشاركت با مسئوالن ارند جامعه‬
‫*جلسات تین حاکمیتی به طور منظن و حداقل فصلی برگزارنده و صورتجلسات و‬
‫مصوبات هن ثبت می گردندتا مطابق هدها عمل گردد‪.‬‬
‫ب) استاندارهای اجرایی‪:‬‬
‫مدیریت و رهبری‬
‫نرح وظایف تین مدیریت اجراهی‪ ،‬حداقل نامل موارد ذیل است‪:‬‬
‫*تدوين برنامة استراتژیك ‪ 3‬تا ‪ 5‬ساله بيمارستان‬
‫*بازنیری برنامة استراتژیک بیمارستان (حداقل ساالنه)‬
‫*نشر بیانیه رسالت بیمارستان در تمامی قسمتها به نووی که تمام کارکنان از هن هگاهی‬
‫دانته بانند‪.‬‬
‫*اعیین ایمنی بیمار و ارتقای مستمر کیفیت به عنوان اولویتهای استراتژیک بیمارستان و‬
‫نظارت بر اجرای هن در قال برنامة عملیاای در کل بیمارستان‬
‫*تخصیص منابع به بخشها و واحدها به منظور دسدیابی به اهداف استراتژیک سازمان‪.‬‬
‫*نظارت بر اجرای برنامة عملیاای مناس در کل بیمارستان برای بهبود کیفیت و ایمنی‬
‫بیمار و دسدیابی به اهداف استراتژیک بیمارستان‬
‫*مشارکت در تدوین برنامة بهبود کیفیت و ایمنی بیمار‬
‫*نظارت بر اعيین و توليل ناخصهاي كليدي عملكرد و انجام اقدامات اصالحي‬
‫براسا هدها در تمام بخش ها و واحدهاي بيمارستان ازجمله واحدهاي برو نسپاري‬
‫نده‬
‫*کس اطمینان از انجام اقدامات الزم درخصوص گزار نهای ارزیابی و یا سازما دهای‬
‫قانونی ارازجمله اعتباربخش ی‬
‫‪‬درصورای که تین مدیریت ارند بیمارستان دارای دو بخش مجزای حاکمیتی و اجراهی باند‪ ،‬این‬
‫استانداردها مربوط به بخش حاکمیتی(هیأت امنا ‪ ،‬نورای راهبری‪ ،‬مجمع یا هر گروه متناظر هن در‬
‫بیمارستان)‪ ،‬خواهدبود‪ .‬درصورای که بیمارستان فاقد بخش حاکمیتی مجزا باند‪ ،‬مسئولیت اجرای‬
‫این استانداردها درمواردی که مغایرت قانونی وجود ندانته باند‪ ،‬بر عهدة ر یس‪ ،‬مدير عامل يا‬
‫مسئول پست متناظر هن در بیمارستان خواهدبود‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫مدیریت فعالیتهای هموزر ي وپژوهش ی‬
‫*خم مشیها و روش ها درخصوص چارچوب ارا ة خدمات توسم فراگیران‪ ،‬با تبعیت از قوانین‪،‬مقررات و استانداردهاي‬
‫اعتباربخش ي هموزر ي‪ ،‬تدوین نده است‪.‬‬
‫*مسئوليتها و نرح وظایف کارهموزان و کارورزان و سایر گروه های توت هموزش درخصوص مراقبت از بیماران مدون نده‬
‫است‪.‬‬
‫*کارهموزان‪ ،‬کارورزان و دسدیاران‪ ،‬خدمات مراقبتی را توت نظارت افراد واجد صالحیت مطابق باقوانین‪ ،‬مقررات‪،‬‬
‫استانداردهاي اعتباربخش ي هموزر ي و خم مش ی ها ارا ه می نمایند‪.‬‬
‫*امکانات و اسهيالت هموزر ی مناس همچون موالژ و مركز هموزش مهار تهاي بالينی ) ‪(Skill Lab‬جهت ممانعت از‬
‫انجام هموز نهای غیرضروری فراگیران بر بالین بیمار‪ ،‬موجود هسدند‪.‬‬
‫*کارکنان بالینی و غیربالینی‪ ،‬به هخرین ویرایش کت مرجع‪ ،‬حداقل در رابطه با رنته ها و تخصصهای موجود در‬
‫بیمارستان‪ ،‬دسترس ی دارند‪.‬‬
‫**لحا ظ ندن اولويتهاي پژوهش ي وزارت بهدانت‪ ،‬دانشگاه علوم پزنكي و خدمات بهدانتي درماني ونرايم خاص هر‬
‫بيمارستان‪ ،‬منطقه و جمعيت توت پونش هن با نگاه و يژه به ارتقاي كیفيت خدمات باليني و غیرباليني در تصوي و‬
‫اجراي طر حهاي پژوهش ي‬
‫*استفاده از نتايج پژوهش هاي انجام گرفته در راستاي ارتقاي كفيت خدمات باليني و غیرباليني وارتقاي سطح سالمت فرد‬
‫و جامعه‬
‫*رعايت قوانین‪ ،‬مقررات‪ ،‬هيین نامه ها‪ ،‬دستورالعملها و استانداردهاي ابالغي از سوي معاونت توقيقات و فناوري وزارت‬
‫متبو‬
‫‪21‬‬
‫‪ .6‬مدیریت خطر‬
‫بیمارستان برنامة مدیریت خطر را حداقل در موارد ذيل اجرا مينمايد‪:‬‬
‫مشكالت ساختمان‪-‬از بین رفتن خدمات رايانه اي (بخش فناوري اطالعات)‪ -‬خرابی تجهیزات اصلی‪-‬کمبود یا اتمام‬
‫اعتبارات‪-‬برنامه و بیمة مسئولیت حرفه اي کارکنان‪-‬غفلت و اندباهات کارکنان‬
‫‪-7‬مدیریت بوران‪ /‬باليا‬
‫بیمارستان برنامة مسدند جهت مقابله با باليا و همچنین بوران هايي مانند رسیدن اعداد بیمار بیش ازظرفیت‬
‫بیمارستان دارد که حداقل نامل موارد ذیل است‪:‬‬
‫فهرستی از اعضاي تین پاسخ اضطراری نامل مدیران‪ ،‬پزنکان‪ ،‬پرستاران‪ ،‬گروه های پاراکلینیک‪ ،‬پشتیبانی‬
‫و‪ ،...‬با ذکر سمت هدها در زمان بروز بوران‪.‬‬
‫ا‬
‫فهرستی از مراکز ارجا که قبال با هدها هماهنگ نده است‪.‬‬
‫برنامه ای جهت فراخوانی اعضای تین پاسخ اضطراری و جانشین هاي اع يین نده‪.‬‬
‫مسدندات مربوط به وظایف‪ ،‬مسئولیت ها و اختیارات اعضای تین پاسخ اضطراری در زمان بروز بوران‪.‬‬
‫چیونگی فعا لسازی برنامه در زمان بروز بوران‪.‬‬
‫حداقل سا ی یدبارمانورهای فرض ی جهت اجرای برنامه مسدند انجا م می گیرد‪.‬‬
‫حداقل سا ی یک بار مانور هاش نشاني و تخليه‪ ،‬در بيمارستان انجا م می نود‪.‬‬
‫اطال رسانی کامل به تمامی کارکنان بیمارستان و جل مشارکت هنان در راستاي انجام مانورها انجا م میشود‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ .8‬خطاهاو حوادث ناخواسته‬
‫یک فرهیند زما نبندي نده‪ ،‬مسدند و نفاف‪ ،‬برای گزارش خطاها و حوادث ناخواسته وجوددارد‪.‬‬
‫‪ . 8-2‬بیمارستان یک سیستن بدون تنبیه و عاری از سرزنش‪ ،‬به منظور فرهيند گزارش دهی منظن خطاها و حوادث‬
‫ناخواسته ایجاد نموده است‪.‬‬
‫‪ . 8-3‬تمام کارکنان در رابطه با فرهیند گزارش خطاها و حوادث ناخواسته هموز ش دیده اند‪.‬‬
‫‪ 8-4‬جمع هوری داد ه های مربوط به خطاها و حوادث ناخواسته و تجزیه و تولیل هدها‪ ،‬به منظور نناساهی را ههای‬
‫کاهش نایعترین و مهمترين خطاها‪ ،‬انجا م می گیرد‪.‬‬
‫‪ . 8-5‬رويدادهاي مهن و غیرمنتظره ارزيابي دقيق مي نوند‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪ -1‬دريافت اطالعات‬
‫‪1-1‬منشور حقوق گیرندة خدمت در دستر و درمعرض دید گیرندگان خدمت قراردارد‪.‬‬
‫‪ 2-1‬بیمارستتتان بتته گیرنتتدة ختتدمت درخصتتوص نتتام‪ ،‬مستتئوليت و رتبتتة حرفتته اي اعضتتاي گتتروه پزنتكي‬
‫مستتئول ارا تتة مراقبتتت ازجملتته پزنتتک‪ ،‬پرستتتار‪ ،‬دان تتجو)بتتا ذکتتر رنتتته و پایتتة توصتتیلی (و ارتبتتاط‬
‫حرفه اي هدها با یدديیر‪ ،‬اطال رساني مينمايد‪.‬‬
‫‪ 3-1‬بيمارس تتتان بت تتا رعايت تتت مق تتررات پونت تتش مصت تتوب وزارت بهدان تتت‪ ،‬نناست تتايي رد ههت تتاي مختلت تتف‬
‫كاركنان را براي گیرندگان خدمت اسهيل مي نمايد‪.‬‬
‫‪ 4-1‬بیمارستتان بته گیرنتدة ختدمت درخصتوص رو نتهای ا خيصت ي و درمتاني‪ ،‬نقتاط ضتعف و قتوت‬
‫هر روش و عوارض احتما ي هن‪ ،‬ا خیص‪ ،‬سیر بیماری‪ ،‬پیش هگهی و عتوارض هن و نیتز تمتام اطالعتات‬
‫تأثیرگ ت ار در رونتتد تصتتمین گیتتری گیرنتتدة ختتدمت بتته نوتتو مطلتتوب و بتته میتتزان كتتافي‪ ،‬در زمتتان مناس ت و‬
‫متناس با نرايم گیرندة خدمت به نيو هاي ساده و قابل درك اطال رساني مينمايد‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫‪ 5-1‬بیمارستتان بته گیرنتدة ختدمت درخصتوص نوتوة دسترست ي بته پزنتك معتالا و اعضتاي اصتلي‬
‫گروه پزنكي در طول درمان‪ ،‬اطال رسانی می نماید‪.‬‬
‫‪ 6-1‬بیمارستان در زمان پت یرش بته گیرنتدة ختدمت و مراجعتان دربتارة ختدمات بيمارستتان اعتن از‬
‫درماني و غیردرماني‪ ،‬ضوابم و هزینه های قابل پیش بینی‪ ،‬بیمه های طترف قترارداد بيمارستتان و‬
‫ضوابم هن‪ ،‬همچنین سیستن های حمایتی اطال رسانی می نماید‪.‬‬
‫‪ 7-1‬بیمارستتتان بتته گیرنتتده ختتدمت درخصتتوص تمتتام اقتتدامات پژوهشت ی متترتبم اطتتال رستتاني متتی‬
‫نماید‪.‬‬
‫‪. 8-1‬بیمارستان به گیرندة خدمت اطمینان میدهد که تصتمين گیتري وي مبنتي بتر نتركت يتا عتدم‬
‫نرکت در هرگونه پژوهش‪ ،‬تأثیری در تداوم و نووة دریافت خدمات سالمت نخواهددانت‪.‬‬
‫‪ . 9-1‬بیمارستتان اطمینتان حاصتل مینمایتد کته قتوانین و مقتررات مربتوط بته رعايتت كتدهاي ملتي‬
‫اختالق در پتتژوهش در رابطته بتتا تمتام طتتر حهتتای توقیقتاای کتته بتا موضتتوعات انستانی ستتر و کتتار دارد‬
‫رعایت می نوند‪.‬‬
‫‪10-1‬بیمارستتتان بتته گیرنتتدة ختتدمت درخصتتوص ختتم مشت ی حفاظتتت از امتتوال گیرنتتده ختتدمت اطتتال‬
‫رساني می نماید‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫ مطلوبيت خدمات سالمت‬‫‪ 1-2‬بیمارستان به گیرندة خدمت‪ ،‬خدمات سالمت مناس ارا ه مینماید‪.‬‬
‫‪2 -2‬بیمارستان‪ ،‬در موارد اورژانس‪ ،‬بدون توجه به تأمین هزینة مراقبت‪ ،‬خدمات ستالمت مناست‬
‫ارا ه مینماید‪.‬‬
‫‪ 3-2‬بیمارستتتان‪ ،‬درصتتورای کتته ارا تتة ختتدمات ستتالمت مناس ت در متتوارد اورژانتتس مقتتدور نبانتتد‪،‬‬
‫پ تتس از ارا تتة خ تتدمات س تتالمت ض تتروری و توض تتیوات الزم‪ ،‬زمین تتة انتق تتال گیرن تتدة خ تتدمت ب تته واح تتد‬
‫مجهز را فراهن مینماید‪.‬‬
‫‪ -3‬گرو ههاي هسي پ ير‬
‫‪ 1-3‬بیمارس تتتان از گ تترو هه تتای هس تتی پ ت یر جامع تته از جمل تته كودك تتان‪ ،‬زن تتان ب تتاردار‪ ،‬اف تتراد ن تتاتوان‪،‬‬
‫ساملندان‪ ،‬بيماران رواني‪ ،‬گیرندگان خدمت مجهو ل الهویه‪ ،‬معلوالن ذهنتی و جستمی‪ ،‬افتراد بتدون‬
‫سرپرستت و دییرجمعیتهتای درمعترض خطتر‪ ،‬بته طتور مناست )تجهیزااتی‪ ،‬فیزیکتی‪ ،‬ایمنتی و درمتانی (‬
‫حمایت مینماید‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪ -4‬گیرندة خدمت در حال احتضار‬
‫‪ 1-4‬بیمارستتان بته گیرنتدة ختدمتی کته در مراحتل پایتانی زنتدگی استت مراقبتهتای موترمانته و تتومم بتا‬
‫مهرباني و همدردي ارا ه مي نمايد‪.‬‬
‫‪2-4‬بیمارستان نرایطی فراهن مینماید که گیرندة خدمت درحال احتضار در هخرين لحظتات زنتدگي‬
‫خويش از مصاحبت و همراهي افرادي كه مايل به ديدارنان است برخوردار گردد‪.‬‬
‫‪- 5‬مورمانه بودن اطالعات‬
‫‪1-5‬بیمارس تتتان اطمین تتان حاص تتل م تتی نمای تتد ک تته تده تتا گیرن تتدة خ تتدمت‪ ،‬گ تتروه درم تتانی‪ ،‬اف تتراد مج تتاز از‬
‫طتترف گیرنتتدة ختتدمت و افتترادی کتته بتته حدتتن قتتانون مجتتاز تلقتتی متتی نتتوند‪ ،‬متتی تواننتتد بتته اطالعتتات‬
‫دسترس ی دانته بانند‪.‬‬
‫‪2-5‬بیمارستتتان درصتتورت درخواستتت گیرنتتدة ختتدمت‪ ،‬تصتتویر تمتتام اطالعتتات ثبتتت نتتده در پرون تدة‬
‫باليني را دردستر وی قرارمی دهد‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪ -6‬حفظ حرین خصوص ی‬
‫‪ 1-6‬بیمارس تتتان‪ ،‬خ تتدمات س تتالمت را ب تتا احت تترام ب تته حف تتظ ح تترین خصوص ت ی گیرن تتدة خ تتدمت ارا تته م تتی‬
‫نماید‪.‬‬
‫‪. 2-6‬بیمارستتتان تمتتام امکانتتات الزم جهتتت تضتتمین حفتتظ حتترین خصوصت ی گیرنتتدة ختتدمت را فتتراهن‬
‫مینماید‪.‬‬
‫‪ 3-6‬بیمارس تتتان ن تترایطی را ف تتراهن نم تتوده اس تتت ک تته در هم تتة بخش تتها ب تته خص تتوص بخش تتهای مراقب تتت‬
‫ویژه‪،‬استفاده از پرسنل همین برای ارا ة خدمات بته بيمتاران)بته ويتژه بتانوان(‪ ،‬درصتورت درخواستت‬
‫بيمار‪،‬امكان پ ير باند‪.‬‬
‫‪ 4-6‬در بیمارستان استفاده از پرسنل همین‪ ،‬نباید مانیی برای کمک رستانی فتوري بته گیرنتدة ختدمت‬
‫ومصدومین باند‪.‬‬
‫‪ 5-6‬بیمارستتتان از پونتتانده نتتدن منتتاطقی از بتتدن گیرنتتدة ختتدمت كتته در مراحتتل ا خيص ت ي و درمتتاني‬
‫نيازي به مداخله ندارند اطمینان کس می نماید‪.‬‬
‫‪ 6-6‬بیمارستان استانداردهای ملی پونش بیماران را رعایت می نماید‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪-7‬همراه گیرندة خدمت‬
‫‪ 1-7‬بیمارستتتان بتته گیرنتتدة ختتدمت اجتتاز ه متتی دهتتد تتتا در مراحتتل ا خيص ت ي ازجملتته معاينتتات‪،‬‬
‫فرد معتمد همراه دانته باند)همراهی یکی از والدین کودک در تمام مراحل درمان حق کتودک‬
‫است میر اينكه اين امر برخالف ضرورت های پزنکی باند‪(.‬‬
‫‪ -8‬پاسخ به نیازهای عبادی و اعتقادی‬
‫‪1-8‬بیمارستتتان فرهينتتدي مدتتتوب بتترای پاستتخ بتته درخواستتتهاي گیرنتتدة ختتدمت در زمينتتة خ تدمات‬
‫عبادي اعتقادي را دارد و به هن عمل مي نمايد‪.‬‬
‫‪ -9‬هموزش‬
‫‪ 1-9‬گیرندة خدمت هموزش های ضروری برای استمرار درمان را دریافت می نماید‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫‪-10‬انتخاب هزادانه و مشارکت‬
‫‪ 1-10‬بیمارستتتان از فتتراهن بتتودن امکتتان انتختتاب و تصتتمین گیتتری هزادانتته و هگاهانتتة گیرنتتدة ختدمت‬
‫مبنی بردريافت اطالعات کافی و جامع‪ ،‬اطمینان کس می نماید‪.‬‬
‫‪2-10‬بیمارس تتتان پ تتس از ارا تتة اطالع تتات‪ ،‬ب تتا درنظتتر گ تترفتن ن تترايم بيمتتار‪ ،‬زمتتان الزم و کتتافی جه تتت‬
‫تصمين گیري و انتخاب در اختیار گیرندة خدمت قرارمی دهد‪.‬‬
‫‪ 3-10‬بیمارستان به گیرندة خدمت حق می دهتد تتا پزنتک دومتی را بته عنتوان مشتاور انتختاب و از‬
‫وی نظر خواهي كند‪.‬‬
‫‪ . 4-10‬بیمارستتتان از قبتتول یتتا رد درمتتا دهتتای پیشتتدهادی پتتس از هگتتاهي كامتتل از عتتوارض احتمتتا ي‬
‫نار ي از پت يرش يتا رد هن میتر در متوارد خودکشت ی یتا متواردی کته امتنتا از درمتان‪ ،‬تخص ديیتري‬
‫را درمعرض خطر قرارميدهد‪ ،‬اطمينان كس مي نمايد‪.‬‬
‫‪ 5-10‬بیمارس تتتان اع تتالم نظ تتر قبل تتی گیرن تتدة خ تتدمت درم تتورد اق تتدامات درم تتانی ها تتی را در زم تتاني ك تته‬
‫گیرن تتدة خ تتدمت واج تتد ظرفي تتت تص تتمین گی تتری اس تتت ثب تتت م تتی نمای تتد و در زم تتان فق تتدان ظرفي تتت‬
‫تصمين گیري وي‪ ،‬به عنوان راهنمای اقدامات پزنکی در اختیار ارا ه کنندگان خدمات سالمت و‬
‫تصمين گیرنده جاییزین گیرندة خدمت قرارمی دهد‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫ رضایت هگاهانه‬‫‪ 1-11‬در بیمارس تتتان ی تتک لیس تتت م تتخص از اق تتدامات و درم تتان ه تتايي ك تته ني تتاز ب تته اخ ت رض تتايت كتب تتي از‬
‫گیرنتتدة ختتدمت يتتا و تتي قتتانوني او دارد‪ ،‬در دستتتر استتت و رضتتایت هگاهانتته براستتا هن اخ ت متتي گتتردد‪،‬‬
‫ليست م كور حداقل نامل موارد ذیل است‪:‬‬
‫اقدامات ا خیص ی درمانی تهاجمی و جراحی ‪ -‬بیهور ی و هرامبخش ی متوسم تتا عمیتق ‪-‬استتفاده از ختون‬
‫و فرهورد ههای خونی ‪ -‬توقیقات‬
‫اقدامات درمانی پرخطر)حداقل نامل ‪:‬نوک درمانی‪ ،‬پرت ودرمانی‪ ،‬نیمی درمانی‪ ،‬هنژیوگرافی‪(.‬‬
‫‪ 2-11‬بیمارس تتتان ط تتی فرهین تتدی مس تتدند توس تتم كاركن تتان هم تتوز ن تتديده و ب تتا مس تتئولیت پزن تتک مع تتالا‪،‬‬
‫ازگیرندة خدمت‪ ،‬رضايت هگاهانه اخ مي نماید‪.‬‬
‫‪3-11‬مستتدندات نشتتان متتی دهنتتد‪ ،‬اطالعتتات الزم در زمینتتة خطتترات‪ ،‬مواستتن و جتتايیزي دهتتاي روش فعلتتي‬
‫قبتتل از اخ ت رضتتایت نامتتة هگاهانتته از گیرنتتدة ختتدمت و درصتتورت لتتزوم و تتي قتتانوي وي‪ ،‬بتته زبتتان ستتاده و‬
‫قابل درك‪ ،‬در اختيار گیرندة خدمت قرارمي گیرند‪.‬‬
‫‪ 4-11‬رضتتایت اخ نتتده‪ ،‬همتتراه بتتا تتتاریم‪ ،‬ستتاعت‪ ،‬امضتتا‪ ،‬اثتتر انیشتتت گیرنتتدة ختتدمت و درصتتورت لتتزوم‬
‫و ی قانونی وی بوده در پروندة گیرندة خدمت درن می گردد‪.‬‬
‫‪ 5-11‬اگتتر رضتتایت نامتتة عمتتومی ختتدمات مراقبتتتی در زمتتان پ ت یرش بستتتری یتتا ستترپاهی‪ ،‬از گیرنتتدة ختتدمت‬
‫اخ ميشود‪ ،‬دامنه و مودودي تهاي هن به وضوح م خص نده است‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫‪-12‬نووة دریافت هزینة خدمات از گیرندة خدمت‬
‫‪ 1-12‬دریافت هزینة خدمات از گیرندة خدمت‪ ،‬براسا قوانین و هیین نامه های موجود انجتا م متی‬
‫گیرد‪.‬‬
‫‪ 2-12‬انجام تمام اقدامات ضروری در فوریت های پزنتکی‪ ،‬بتدون مالحظتات متا ی و براستا قتوانین‬
‫جاري انجام مي گیرد‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ 3-12‬گیرنتتدة ختتدمت درصتتورت ضتترورت اعتتزام و ادامتتة درمتتان در ستتایر مراکتتز درمتتانی‪ ،‬قتتبال از وجتتود‬
‫تخصص های الزم برای درمان‪ ،‬میزان اعرفه ها و پونش بیمه های خدمات در مركز درماني مقصد‬
‫مطلع مییردد و درصورت امکان حق انتخاب دارد‪.‬‬
‫‪-15‬نظام کارهمد رسیدگی به نکایات‬
‫‪ 1-13‬فرهینتتد اعتتالم نتتکایات یتتا پیشتتدهادات بتتا ذکتتر نتتام صتتاحبان فرهینتتد در مولتتی قابتتل رؤیتتت نص ت‬
‫نده است‪.‬‬
‫‪ 2-13‬بیمارس تتتان ب تته گیرن تتدة خ تتدمت اطمین تتان میده تتد ت تتا ب تتدون ت تتر از مج تتازات و ب تته وجودهم تتدن‬
‫اختتتالل درکیفيتتت دریافتتت ختتدمات ستتالمت‪ ،‬بتتدون ذکتتر نتتام‪ ،‬بتته صتتورت کتبتتي و نتتفاهي بتته نتيوه اي‬
‫موترمانه و با رعايت قوانین و مقررات به مقامات ذیصالح نکایت نماید یا پیشدهاد دهد‪.‬‬
‫‪3-13‬بیمارستان در استر وقتت بته نتکایت گیرنتدة ختدمت رستیدگی متی نمایتد و خستارت وارده بته وی‬
‫را جبران مي نمايد‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫‪-14‬سنجش رضایت گیرندة خدمت‬
‫‪ 1-14‬بیمارستان رضایت گیرندة خدمت را مورد سنجش قرارمی دهد‪.‬‬
‫‪ 2-14‬تولیل نتایج و طراحی و اجرای برنامة مداخله ای مناس براسا هن مسدند نده اند‪.‬‬
‫‪-15‬خم مشیها و روش ها‬
‫‪1-15‬بیمارستان خم مش ی ها و روش های نفاف و روننی نامل موارد ذيل تدوين نموده و اجرا‬
‫مينمايد‪:‬‬
‫حفاظتتت گیرنتتدة ختتدمت در برابتتر حمتتالت فیزیکتتی و صتتدمات روحتتی ‪ -‬امتتوال گیرنتتدة ختتدمت ‪ -‬کنت ترل‬
‫مناس درد ‪ -‬پ یرش همراه و فراه منمودن امکانات رفاهی الزم ‪ -‬نظتارت بتر ختارن ستاختن عضتو از‬
‫اهداکننده و انتقال هن‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫بخش اورژانس‬
‫‪----------------‬مدیریت و سازماندهی‪----------------‬‬
‫‪-1‬برنامه استراتژیک‬
‫‪ 1-1‬نسخه ای از برنامة استراتژیک بیمارستان در این بخش در دستر است‪.‬‬
‫‪2-1‬در بخش اورژانس‪ ،‬نسخه ای خوانا و قاب نده از رسالت بیمارستان‪ ،‬در مولی مناس و قابل رؤیت‪،‬نص نده است‪.‬‬
‫‪3-1‬تم تتام کارکن تتان بخ تتش اورژان تتس‪ ،‬از رس تتالت بیمارس تتتان و نق تتش ای تتن بخ تتش در راس تتتای دس تتدیابی ب تته اه تتداف اس تتتراتژیک هن‬
‫اطال دارند‪.‬‬
‫‪ -2‬ر یس بخش‬
‫‪1-2‬نرايم احراز رياست بخش اورژانس‪ ،‬به ترتي ارجحيت عبارت است از‪:‬‬
‫•دارا بودن مدرك دكتراي تخصص ي ط اورژانس‬
‫•دارا بودن مدرك دكتراي تخصص ي كيي از انوا ط باليني و حداقل ‪2‬سال سابقة كار در بخش اورژانس‬
‫•دارا بودن مدرك دكتراي حرف هاي پزنكي عمومي و حداقل‪ 4‬سال سابقة كار در بخش اورژانس‪.‬‬
‫‪-3‬سرپرستاربخش‬
‫‪ 1-3‬نرايم احراز براي سرپرستار بخش اورژانس‪ ،‬به ترتي ارجحيت عبارت است از‪:‬‬
‫•دارا بتودن متدرك حتداقل كارنناست ي ارنتد پرستتاري‪ ،‬متدرک ‪RN‬و حتتداقل ‪1‬ستال ستابقة كتار در بختش اورژانتس بته عتتالوه‬
‫متتدارك گ رانتتدن حتتداقل ‪ 40‬ستتاعت دوره هتتاي متتديريت عمتتومي و ‪ 40‬ستتاعت دوره هتتاي متتديريت پرستتتاري)دوره هتتای متتورد‬
‫تأیید وزارت بهدانت (و گ راندن دوره هاي حرفه اي تكميلي بخش اورژانس‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫•دارا بودن مدرك حداقل كارنناس ي پرستاري‪ ،‬مدرک ‪RN‬و حداقل ‪ 3‬سال سابقة كتار در بختش اورژانتس بته عتالوه متدارك‬
‫گ رانتتدن حتتداقل ‪ 40‬ستتاعت دوره هتتاي متتديريت عمتتومي و ‪ 40‬ستتاعت دوره هتتاي متتديريت پرستتتاري)دوره هتتای متتورد تأییتتد‬
‫وزارت بهدانت (و گ راندن دوره هاي حرف هاي تكميلي بخش اورژانس‪.‬‬
‫•دارا بودن متدرك حتداقل كارنناست ي پرستتاري‪ ،‬متدرک ‪RN‬و حتداقل‪ 3‬ستال ستابقة كتار در بختش اورژانتس و گ رانتدن دوره‬
‫هاي حرفه اي تكميلي بخش اورژانس‪.‬‬
‫•دارا بتتودن متتدرك حتتداقل كارنناست ي پرستتتاري‪ ،‬متتدرک ‪RN .‬و گ رانتتدن دوره هتتاي حرفتته اي تكميلتتي بختتش اورژانتتس و‬
‫حداقل ‪ 1‬سال سابقة كار در بخش اورژانس‪.‬‬
‫‪ -4‬پزنك مقين‬
‫‪1-4‬بخش اورژانس در تمام اوقات نبانه روز و در تمامی روزهای هفته از حضور پزنك مقين برخوردار است‪.‬‬
‫‪ 2-4‬نرایم حضور پزنکان متخصص در بخش اورژانس‪ ،‬به ترتی ارجحیت عبارت است از ‪:‬‬
‫•پزنکان متخصص ط اورژانس‪ ،‬داخلی‪ ،‬کودکان‪ ،‬زنان‪ ،‬جراحی و بیهور ی به صورت نبانه روزی مقین بیمارستان است‪.‬‬
‫پزنکان متخصص به صورت نبانه روزی در دستر )هنکال (هسدند‪.‬‬
‫‪ -5‬پرستار مسئول نیفت‬
‫‪ 1-5‬نرايم الزم براي پرستاران مسئول نيفت در بخش اورژانس‪ ،‬عبارت است از‪:‬‬
‫دارا بودن حداقل مدرك كارنناس ي پرستاري‪ ،‬مدرک ‪RN‬و حداقل ‪ 1‬سال سابقة كار در بخش اورژانس و گ راندن دوره‬
‫هاي حرفه اي تكميلي بخش اورژانس‪.‬‬
‫دارابودن حداقل مدرك كارنناس ي پرستاري‪ ،‬مدرک ‪RN‬و گ راندن دوره هاي حرفه اي تكميلي بخش ا ورژانس‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫‪--------‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-------‬‬
‫‪ -6‬پروندة پرسنلی) كاغ ي‪ /‬الدترونیک(‬
‫‪1-6‬پروندة پرسنلی)كاغ ي ‪/‬الدترونیک (هر یک از کارکنان بخش اورژانس‪ ،‬حداقل نامل موارد ذيل‬
‫بوده و یک نسخه از هن در دستر ر یس بخش است‪:‬‬
‫•نام و نام خانوادگی‪ ،‬جز يات تما )نامل تلفن و هدر فرد و خوهشاوندان یا دوستانی که درصورت‬
‫لزوم‪ ،‬از طریق هدها بتوان با وي تما گرفت (و سمت سازماني‪.‬‬
‫•نرح وظایف نغلی امضانده توسم فرد‪.‬‬
‫•چك ليست های گ راندن دورة توجیهی بدو ورود‪ ،‬مباحث ایمنی‪ ،‬سالمت نغلي و بهدانت مویم‬
‫امضانده توسم فرد‪.‬‬
‫•کپی هخرين مدرک توصیلی‪.‬‬
‫•کپی مدارك دور ههای هموزر ی طی نده‪.‬‬
‫•مسدندات مربوط به هزمو دهاي اولیه و دوره ای توانمندی کارکنان به منظور انجام مسئوليتهای‬
‫مووله‪.‬‬
‫•مسدندات مربوط به هزمو دهاي دوره اي ارزيابي حرفه ای و غیرحرفه ای كاركنان‪.‬‬
‫•مسدندات مربوط به سنوات خدمت به تفدیک مول خدمت‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫‪ -7‬لیست کارکنان‬
‫‪1-7‬در بخش اورژانس‪ ،‬لیستي از تمام کارکنان این بخش‪ ،‬در تمام اوقات نتبانه روز در دستتر بتوده‬
‫وحداقل نامل موارد ذيل است‪:‬‬
‫•جز يتتات تمتتا )نتتامل تلفتتن و هدر فتترد و خوهشتتاوندان یتتا دوستتتانی کتته درصتتورت لتتزوم‪ ،‬ازطریتتق‬
‫هدها بتوان با وي تما گرفت‪(.‬‬
‫•سمت سازماني‪.‬‬
‫‪2 -7‬لیستتت نوبتتت کتتاری نتتبانه روزی هتتر متتاه بتتا ذکتتر نتتام و ستتمت افتتراد در هن نوبتتت کتتاری‪ ،‬در مولتتي‬
‫مناس و قابل رؤيت‪ ،‬بر روي ديوار يا تابلو اعالنات نص نده است‪.‬‬
‫‪7-3‬هریتک از پرستتنل بتتاليني در طتتول ‪ 24‬ستتاعت‪ ،‬حتتداك ر‪ 12‬ستاعت بتته طتتور متتتوا ي بتته ارا تتة ختتدمات‬
‫مي پردازند‬
‫)به جز در موارد بروز بوران كه براسا برنامة مديريت بوران سازمان عمل مي نود‪(.‬‬
‫‪ 4-7‬یتتک لیستتت از پزنتتکان‪ ،‬متخصصتتان و مشتتاوره دهنتتدگان هنکتتال یتتا مقتتین کتته در متتوارد اورژانتتس‬
‫بتوان با هدها‬
‫تما گرفت‪ ،‬در تمام اوقات نبانه روز در بخش اورژانس‪ ،‬در دستر است‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫‪5-7‬لیست نوبت نبانه روزی هر ماه گروه احیا‪ ،‬در مولی مناس و قابل رؤیت روی دیوار یا تابلوی اعالنات نص نده‬
‫است‪.‬‬
‫‪6-7‬برنامة نوبت کاری افرادی که اقدامات تریاژ را انجا م می دهند‪ ،‬در مولي مناس و قابل رؤيت‪ ،‬بر روي ديوار يا تابلو‬
‫اعالنات نص نده است‪.‬‬
‫‪7-7‬براي مواردي كه نیاز به حضور اورژانس ي پرسنل‪ ،‬خارن از لیست نوبت نبانه روزی است‪ ،‬برنامه ريزي انجام نده‬
‫است‪.‬‬
‫‪8-7‬مسدندااي كه نشان مي دهند مواسبه و چينش كاركنان در هر نوبت کاری‪ ،‬متناس با اعداد بيماران و حجن کار است‪،‬‬
‫در بخش موجود است‪.‬‬
‫‪-8‬دورة توجیهی بدو ورود‬
‫‪1-8‬در بخش اورژانس‪ ،‬یک کتابچه ‪/‬مجموعة توجیهی برای هنناسازی كاركنان جدید با نرایم عمومی بیمارستان و ويژگي‬
‫ها و نکات اختصاص ی این بخش‪ ،‬موجود است که حداقل نامل موارد ذیل است‪:‬‬
‫معرفی کلی بیمارستان)ازجمله نقشة ساختمان‪ ،‬موضوعات مربوط به رعايت حقوق گیرندگان خدمت‪،‬ایمنی بیمار‪ ،‬برنامة‬
‫کنترل عفونت‪ ،‬موضوعات هت ننشاني‪ ،‬مديريت بوران‪ ،‬مدیریت خطر‪ ،‬ويژگیهای فرهنگی و بومی مردم منطقه‪ ،‬نمودار و‬
‫سلسله مرات سازمانی‪ ،‬قوانین مربوط به رعايت استانداردهاي پونش‪ ،‬امور اداری و ما ی همچون مرخص ی ها‪ ،‬تأخیر و‬
‫اعجیل‪ ،‬حضور و غیاب‪ ،‬حقوق و مزایا‪ ،‬پاداش و اضافه کار‪ ،‬روند ارتقای نغلي و امکانات رفاهی‪(.‬‬
‫معرفي جز يات و هخرین دستورالعملها‪ ،‬هیین نامه ها و بخشنامه های خاص این بخش و موارد مرتبم بامسئوليتها و نرح‬
‫وظایف هر فرد‪.‬‬
‫زیرمجموعه ای حاوی اطالعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاص ی این بخش‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫هزمون صالحیت و توانمندی کارکنان‬
‫‪1-9‬مسدندات نشان می دهند که هزمون اولیه ‪/‬دوره ای توانمندی کارکنان با‬
‫توجه به نقش ها و مسئوليتهای هنان‪ ،‬انجا م می نود‪.‬‬
‫‪2-9‬مسدندات نشان می دهند که هزمو دهاي توانمندی دوره ای حداقل سا ی یک‬
‫بار‪ ،‬برای تمام کارکنان‪،‬برگزار می نوند‪.‬‬
‫‪3-9‬مسدندات نشان می دهند که اقدامات اصالحی به منظور رفع نارسايی هاي‬
‫نناساهی نده در هزمون دوره ای توانمندی کارکنان‪ ،‬انجام می گیرد‪.‬‬
‫‪4-9‬مسدندات نشان مي دهند كه اثربخش ي اقدامات اصالحي انجام نده درجهت‬
‫ارتقای توانمندي دور های كاركنان‪،‬مورد بررس ي قرارم یییرند‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫‪ -10‬هموزش وتوانمندسازی کارکنان‬
‫‪ 1-10‬بخش اورژانس یک گزارش ارزیابی ساالنه از نیازهای هموزر ی کارکنان این واحد‪ ،‬در راستای‬
‫توقق اهداف‬
‫برنامة استراتژیک و برنامة بهبود يكفيت سازمان‪ ،‬به واحد هموزش یا کمیتة بهبود کیفیت بیمارستان‪،‬‬
‫ارا ه می نماید‪.‬‬
‫‪ 2-10‬مسدنداای که نشان می دهند تمام کارکنان‪ ،‬دوره هاي هموزر ی الزم را حداقل سا ی یک بار‪،‬‬
‫گ رانده اند‪،‬در پروندة پرسنلی هنان‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫‪ 3-10‬مسدنداای که نشان می دهند کارکنان حداقل سا ی یدبار در دوره های بازهموزی مدون و‬
‫غیرمدون رسمی و مرتبم‪ ،‬نرکت می نمایند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫‪ 4-10‬مسدندااي كه نشان مي دهند تمام كاركنان بخش‪ ،‬در فواصل زمانی مناس ‪ ،‬هموزش هاي الزم‬
‫در زمينة اجرای صحیح احياي قلبي ريوي پایه را دريافت مي نمايند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫‪ 5-10‬مسدندااي كه نشان مي دهند تمام پزنکان و پرستاران بخش اورژانس‪ ،‬حداقل سا ی یک بار‪،‬‬
‫هموز نهای الزم در زمینة انجام احیای قلبی عروقی پیشرفته و استفاده از دفیبریالتور‪ ،‬وندیالتور و‬
‫سایر تجهیزات تخصص ی مربوطه را دریاف تمی نمایند‪ ،‬موجود است‬
‫‪40‬‬
‫‪ 6-10‬مسدندااي كه نشان مي دهند تمام كاركنان در زمينة نقش خود در ا خيص ارزش ها و عقايد گیرندگان خدمت‬
‫و رعايت حقوق هنان به طور مستمر هموزش می بینند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫‪ 7-10‬مسدندااي كه نشان مي دهند تمام كاركنان در زمينة ارتقای مهارت های رفتاري و ارتباطی خود‪ ،‬به طور مستمر‬
‫هموزش مي بينند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫‪ 8-10‬مسدندااي كه نشان مي دهند تمام كاركنان در زمينة ایمنی بیمار‪ ،‬کنترل عفونت‪ ،‬بهدانت مويم‪ ،‬ايمني و‬
‫سالمت نغلی‪ ،‬هاشنشاني‪ ،‬مديريت خطر و مدیریت بوران‪ ،‬ساالنه هموزش مي بينند‪ ،‬موجود است‪.‬‬
‫‪ 9-10‬تمام کارکنان این بخش حداقل یک باردر سال‪ ،‬تمرین( ‪ )Drill‬هاشنشاني‪ ،‬انجام مي دهند‪.‬‬
‫‪ -11‬کتابچه ‪/‬مجموعة ایمنی و سالمت نغلی و بهدانت مویم‬
‫‪ 1-11‬کتابچه ‪/‬مجموعة ایمنی و سالمت نغلی و بهدانت مویم‪ ،‬در این بخش موجود و نامل‬
‫موارد ذيل است‪:‬‬
‫•اطالعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سالمت نغلی و بهدانت مویم‪.‬‬
‫•اطالعات اختصاص ی برای این بخش‪ ،‬نامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی‪.‬‬
‫‪2-11‬اطال رساني درخصوص جديدترين نكات و رو نهاي ايمن عملكرد و سالمت نغلي ويژة اين‬
‫واحد‪ ،‬با هدف كاهش خطرات نناسايي ندة واحد‪ ،‬ازطريق برونور)جزوة هموزر ی (انجا م می‬
‫نود‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫‪ -12‬خم مش ی ها و رو نها‬
‫‪ 1-12‬یک کتابچه ‪/‬مجموعة خم مش ی ها و رو نها در بخش اورژانس وجود دارد که موضوعات‬
‫مدیریتی و باليني اين بخش را توصیف می نماید‪:‬‬
‫خم مش ی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قال یدسان و یدنواخت هسدند‪.‬‬
‫خم مش ی ها و رو نها به طور منظن بازنیری مي نوند‪.‬‬
‫خم مش ی ها به روننی م خص هسدند‪.‬‬
‫رو نها به روننی م خص هسدند‪.‬‬
‫كتابچه ‪/‬مجموعه دارای یک فهرست دقیق است‪.‬‬
‫كتابچه ‪/‬مجموعه دارای نماية م خص است‪.‬‬
‫‪ 1-2‬یک کتابچه ‪/‬مجموعة خم مش ی ها و رو نها در بخش اورژانس وجود دارد که موضوعات‬
‫مدیریتی و باليني اين بخش را توصیف می نماید‪:‬‬
‫خم مش ی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قال یدسان و یدنواخت هسدند‪.‬‬
‫خم مش ی ها و رو نها به طور منظن بازنیری مي نوند‪.‬‬
‫خم مش ی ها به روننی م خص هسدند‪.‬‬
‫رو نها به روننی م خص هسدند‪.‬‬
‫كتابچه ‪/‬مجموعه دارای یک فهرست دقیق است‪.‬‬
‫كتابچه ‪/‬مجموعه دارای نماية م خص است‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫‪ 2-112‬خم مش ی ها و روش ها حداقل نامل موارد ذیل هسدند‪:‬‬
‫رعايت حقوق گیرندگان خدمت‬
‫برطرف کردن موانع دسترس ی به خدمات مراقبتی)مواردی چون زبان‪ ،‬ناتوانی ها و معلولیت های‬
‫جسمانی‪،‬ارز نها و اعتقادات و‪...(.‬‬
‫ارا ة خدمات استاندارد در تمام ساعات نبانه روز و در تمام روزهای هفته)اعن از اعطیل و‬
‫غیراعطیل‪(.‬‬
‫فرهیند پ یرش‪ ،‬انتقال درون و برون بخش ی‪ ،‬ارجا و ترخيص‪.‬‬
‫پاسخ دهی در موارد بوران‪.‬‬
‫چیونگي ثبت دستورات مراقبتي و دارويي كه به صورت نفاهي)به عنوان مثال توسم پزنك‬
‫هنكال (داده مي نوند‪.‬‬
‫چیونگی انجام تریاژ‪.‬‬
‫استمرار مراقبت مطلوب از بیماران در انتهای هر نوبت کاری و زمان توویل نوبت‪.‬‬
‫استمرار مراقبت مطلوب از بیماران با اعیین جانشین در مواردی که فرد حتی به مدت کوتاه مول‬
‫خدمت خود را ترک می نماید‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫چیونگی گندزداهی سرهع مول دارای احتمال هلودگي توسم بیمارعفونی‪.‬‬
‫ا‬
‫انتقال سرهع و زودهنگام بیماران ندیدا بدحال و مجروحین به بخشهای ویژه و دییر بخشها‪.‬‬
‫راهنماهای طبابت باليني حداقل در ‪ 5‬مورد از حاالت وخين و نايع در مراجعه كنندگان به اورژانس همچون نوک‪،‬‬
‫ترومای متعدد‪ ،‬درد قفسة سینه)راهنماهای مورد تأیید وزارت بهدانت‪ ،‬درمان و هموزش پزنكي‪(.‬‬
‫كد احیا‬
‫نناسايی بیماران حداقل با‪ 2‬نناسه که هیچ یک نامل نماره اتاق یا تخت بیمار نباند)به ویژه در موارد اشابه اسمی و‬
‫گرو ههاي درمعرض خطر (قبل از انجام هرگونه پروسیجر درمانی‪ ،‬ا خیص ی‪ ،‬تجويز دارو و یا تزریق خون و فرهورد ههای‬
‫خونی‬
‫‪ -13‬پ یرش در بخش و ارزیابی بيمار‬
‫‪ 1-13‬اولین ارزیابی بيمار توسم پزنک و تدمیل فرم های مربوطه‪ ،‬در مودودة زمانی که توسم بیمارستان م خص نده‬
‫است‪ ،‬انجا م می گیرد‪.‬‬
‫‪ 2-13‬اولین ارزیابی بيمار توسم پرستار و تدمیل فر مهای مربوطه‪ ،‬در مودودة زمانی که توسم بیمارستان م خص نده‬
‫است‪ ،‬انجام می گیرد‪.‬‬
‫‪ 3-13‬درطی تمام مراحل مراقبتی بیمار‪ ،‬پزنک معالا بیمار م خص نده و همة مشاوره ها‪ ،‬درمادها و مراقبت های الزم‪،‬‬
‫با اطال و هماهنگی وی انجام می پ یرد‪.‬‬
‫‪ 4-13‬پزنک معالا داروهای درحال مصرف بیمار را در هنگام پ یرش در بخش‪ ،‬مورد بررس ی قرارداده و داروهای الزم را به‬
‫دستورات داروهی بیمار اضافه می نماید‪.‬‬
‫‪ 5-13‬در بیمارستان با توجه به وضعیت بیماران بستری در هنگام پ یرش‪ ،‬نیازهای هنان به خدمات اسدینی‪ ،‬درمانی‪ ،‬اغ یه‬
‫ای و مددکاری اجتماعی‪ ،‬ارتقاي سالمت‪ ،‬م خ صمی نوند تا بیماران در حداقل زمان ممدن‪ ،‬حداک ر خدمات مورد نیاز را‬
‫دریافت نماید‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫گزارش پرستاری‬
‫‪ 6-13‬یک پرستار با مدرک حداقل کارنناس ی پرستاری‪ ،‬بیمار را در بخش پ یرش نموده و موارد زیر را ثبت مي نماید‪:‬‬
‫نکایت فعلی بیمار و دلیل بستری ندن وی‬
‫ساعت و تاریم پ یرش در بخش‬
‫نتایج حاصل از ارزیابی وضعیت سالمت جسمی و روحی بیمار در هنگام پ یرش)ارزیابی پرستاری‪(.‬‬
‫برنامة درمانی و تمام بررس ی ها و هزمایشهای درخواست نده توسم پزنک معالا‪.‬‬
‫توضیوات و هموز نهای ارا ه نده به بیمار و همراهان وی توسم پرستار‪.‬‬
‫نووة ورود بیمار به بخش)به طور مثال با صند ی چرخ دار‪(.‬‬
‫گزارش پزنکی‬
‫‪ 7-13‬پزنک معالا‪ ،‬پس از انجام ارزیابی ها و اقدامات الزم‪ ،‬موارد زیر را در پروندة بیمار ثبت می نماید‪:‬‬
‫ساعت و تاریم انجام ویزیت‬
‫تمام نتایج حاصل از اخ نرح حال و انجام معاینة بالینی بیمار‪.‬‬
‫تمام دستورات درمانی‪ ،‬مراقبتی‪ ،‬بررس ی ها و اقدامات پاراکلینیکی الزم‪.‬‬
‫توضیوات و هموزنهای ارا ه نده به بیمار و همراهان وی توسم پزنک معالا‪.‬‬
‫‪ -14‬پروندة بیمار‬
‫‪ 1-14‬برای تمام کارکنانی که مجاز به ثبت اطالعات در پرونده یا گزار نهای مربوط به بیمار هسدند‪ ،‬حداقل هایقابل‬
‫قبول برای نونتن نرح حال‪ ،‬معاینة فیزیکی و گزار نهای مربوط به بيمار‪ ،‬م خص نده است‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫‪ 2-14‬در ثبت مسدندات در پروندة بیمار)یا سایر گزار نهای مربوط به بیمار (حداقل موارد ذیل رعایت مي نوند‪:‬‬
‫تمام اطالعات با خودكار نونته مي نوند‪.‬‬
‫تمام مسدندات با خم خوانا ثبت می نوند‪.‬‬
‫نام‪ ،‬نام خانوادگی و نماره پروندة بیمار در تمام صفوات و روی جلد پروندة وی ثبت می نوند‪.‬‬
‫زمان و تاریم ثبت هر یک از اطالعات واردنده‪ ،‬م خص است‪.‬‬
‫در پایان تمام مسدندات پرونده و گزار نهای بیمار‪ ،‬امضا و مهر ثبت کنندة اطالعات همده است‪.‬‬
‫هیچ فضای خا ی بین و پایان نونته ها و امضای انتهای هدها وجودندارد‪.‬‬
‫در مسدندات و گزار نهای مربوط به بیماران‪ ،‬هیچ نو وسيلة اصالح کننده و پاک کنندة اطالعات)مانند الك غلم‬
‫گیر (استفاده نشده است‪.‬‬
‫درصورای که در پروندة بیمار جمله ای اندباه نونته نده باند‪ ،‬روی هن فقم یک خم کشیده نده و باالی هن‬
‫نونته می نود «اصالح ند »و در پايان دستورات پزنك و گزارش پرستاري اعداد موارد خم خوردگي باحروف‬
‫ذکرنده و سپس امضا‪ ،‬مهر و سمت فرد ثبت می گردد‪.‬‬
‫مسدندسازی دربخش ا ورژانس باید در فر مهای طراحی ندة خاص این بخش باند و در پروندةبيمارنیهداری نود‪.‬‬
‫نواهد مسدندی از عملدرد تریاژ‪ ،‬در پروندة پزنکی بیماران وجوددارد‪.‬‬
‫ت کر ‪:‬برخی از موارد‪ ،‬خاص ثبت کاغ ی هسدند و درصورت ثبت الدترونیک اطالعات‪ ،‬بررس ی نخواهند ند‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫‪1-15‬پزنکان‪ ،‬پرستاران و سایر افرادی که در فرهیند مراقبت از بیمار‪ ،‬با پزنک معالا وی همکاری می کنند‪ ،‬به منظور تجزیه و‬
‫تولیل‪ ،‬یدپارچه نمودن و استمرار ارزیابیها و مراقبتها‪ ،‬بایدديیر مشاركت مي نمايند‪.‬‬
‫‪ 2-15‬کارکنان درمانی واجد صالحیت‪ ،‬ارزیابی مجدد بیمار را در فواصل زمانی مناس انجام داده و نتایج را در پروندة بیمار‪ ،‬ثبت می‬
‫نمایند‪:‬‬
‫پیشرفت برنامة مراقبتی طی ‪ 24‬ساعت اولیه از زمان پ یرش توسم پرستار‬
‫ثبت گزارش هاي روند مراقبت از بیمار توسم پرستار‪ ،‬حداقل یک بار در هر نوبت‬
‫ثبت عال ن حیاای‪ ،‬میزان ج ب و دفع و ‪ ...‬و پیییری انجام به موقع هزمایش ها و سایر اقدامات الزم‪ ،‬با توجه به برنامه و دستورات‬
‫مراقبتی بیمار‪ ،‬توسم پرستار‬
‫ثبت روزانة وضعیت بیمار‪ ،‬اغییرات برنامة مراقبت یا سایر موارد‪ ،‬توسم پزنک معالا)درصورت لزوم و با توجه به نرایم بیمار‪،‬‬
‫در فواصل زمانی کوتا هتر‪(.‬‬
‫‪ 3-15‬بيماران از جهت مديريت درد و برطرف كردن نيازهاي اسدیني‪ ،‬به طور مستمر ارزيابي و كنترل مي نوند‪.‬‬
‫‪ 4-15‬اقدامات مراقبتی‪ ،‬براسا برنامه ها و دستورات ثبت نده در پرونده انجا م می نوند‪.‬‬
‫‪ 5-15‬در زمان ترخیص‪ ،‬برگة خالصه پرونده به صورت کامل‪ ،‬خوانا و مطابق با خم مش یها و رو نهای بیمارستان‪ ،‬تدمیل نده و‬
‫نسخه ای از هن‪ ،‬به بیمار توویل می گردد‪.‬‬
‫‪ 6-15‬در زمان ترخیص‪ ،‬پزنک معالا بیمار‪ ،‬هموزش های الزم در زمینة مراقبتهای پزنکی را به نیوه ای ساده و قابل درک به بیمار و‬
‫همراهان وی ارا ه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید‪.‬‬
‫‪ 7-15‬در زمان ترخیص‪ ،‬یکی از پرستاران‪ ،‬هموز نهای الزم در زمینة مراقبتهای پرستاری را به نیو های ساده و قابل درک به بیمار و‬
‫همراهان وی ارا ه نموده و در پروندة وی ثبت می نماید‬
‫‪ 8-15‬زمان مراجعه جهت پیییری پس از ترخیص‪ ،‬در پروندة بیمار ثبت و توسم پرستار‪ ،‬به وی توضیح داده می نود‪.‬‬
‫‪ 9-15‬اطال رساني و اعالم نتايج معوقة است هاي پاراكلينیك به بيماران و مراقبان هنان بعد از ترخيص از بيمارستان صورت می‬
‫پ یرد‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫‪-16‬دستورات دارويي‬
‫‪ 1-16‬یک نسخه از کتاب ‪/‬مجموعة داروهی که توسم کمیتة داروهی بیمارستان و منطبق با فهرست داروهی ملی تهیه نده است‪ ،‬در‬
‫بخش اورژانس در دستر است‪.‬‬
‫‪ 2-16‬کتابچة داروهی‪ ،‬حاوی نرح داروهای كودكان‪ ،‬اورژانس ي و نیز روش تجویز هدها‪ ،‬مواسبة دوز داروهی و عوارض ناخواستة احتما ی‬
‫هدها است‪.‬‬
‫‪ 3-16‬فرهیند اعيین دوز داروهی‪ ،‬مواسبه‪ ،‬روش و تجویز داروها توسم پزنک انجام و ثبت می نود‪.‬‬
‫‪ 4-16‬فرهیند مواسبه و اجرای دستورات داروهی توسم پرستار انجام و ثبت می نود‪.‬‬
‫‪ 5-16‬فرهیند مواسبه و اجرای دستورات داروهی‪ ،‬داروهای پرخطر توسم دو کارننا پرستاری انجام و ثبت می نود‬
‫و با درن امضاي هر كارننا ‪ ،‬تأييد مي گردد ‪.‬داروهاي خطرناك حداقل نامل موارد ذیل هسدند‪:‬‬
‫تمام مخدرها و داروهای تزریقی توت کنترل وزارت بهدانت‬
‫دییوکسین وریدی‬
‫انسولین‬
‫اولین دوز هنتی بیوتیک های وریدی‬
‫ترکیبات اغ یة کامل وریدی‬
‫دوزهای كودكان از ویال های چنددوزی‬
‫خون و فرهورد ههای خونی‬
‫کلرور پتاسین)مطابق توصیة سازمان جهانی بهدانت درخصوص راه حلهای نه گانة ایمنی بیمار(‬
‫‪ 4-16‬بیمارستان فرهیندی را جهت اطمینان از اینده داروی درست‪ ،‬به روش درست و از راه صحيح‪ ،‬در زمان درست و‬
‫به مقدار درست‪ ،‬به فرد درست داد هن یشود‪ ،‬پیش بینی و مدتوب ساخته است و کارکنان مطابق هن عمل می نمایند‪.‬‬
‫‪ 7-16‬همواره هنتی دوتها و یک ليست از هدها در یک مکان مناس و در دستر ‪ ،‬در بخش اورژانس وجوددارد‪.‬‬
‫‪ 8-16‬باید فهرست داروهای ضروری پزنکی و داروهای نجات بخش جهت مراقبت اورژانس در دستر باند و در تمام ساعات و در همة‬
‫قسمتهای اورژانس تأمین نود‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫‪ 9-16‬ضروری است که تمام داروهای الزم جهت ارا ة مراقبتهای اورژانس ی‪ ،‬مطابق با دستورالعملها و هيین نامه های‬
‫وزارت بهدانت‪ ،‬درمان و هموزش پزنکی در تمام اوقات نبان هروز و در همة قسمتهای اورژانس در دستر بانند‪.‬‬
‫‪ 10-16‬سرپرستار بخش یا پرستار مسئول نیفت‪ ،‬داروهای مخدر را کنترل میدند‪.‬‬
‫‪ 11-16‬پرستار مسئول داروهای مخدر‪ ،‬کلید را همواره نزد خود نیهداری می نماید‪.‬‬
‫‪ 12-16‬داروهای مخدر باید در تمام مواقع در یک قفسة قفل دار‪ ،‬موفوظ بانند و کلید نزد پرستار مسئول داروهای‬
‫م كور‪ ،‬نیهداری نود‪.‬‬
‫‪-17‬هموزش بيمار و همراهان‬
‫‪ 1-17‬به بیماران بستری و همراهان نان توضيوات مناس و قابل درك درمورد نو مراقبت درنظر گرفته نده‪ ،‬روش‬
‫هاي جايیزين‪ ،‬پیامدهای احتما ي نار ي از درمان و هرگونه هزینة مورد انتظار ارا ه می نود‪.‬‬
‫‪ 2-17‬نام فرد يا افراد مسئول ارا ة هموزش به بیماران و همراهان هنان در پروندة بیمار ثبت نده است‪.‬‬
‫‪ 3-17‬برونور)جزوة هموزر ی (در رابطه با حداقل ‪ 5‬مورد از نایعترین علل مراجعه و بستری در هر بخش تخصص ی و‬
‫همچنین نكات بهدانتي درماني مهمي كه بيماران اين بخش‪ ،‬بايد رعايت نمايند‪ ،‬در بخش اورژانس برای استفادة‬
‫بیماران و همراهان هنان در دستر است‪.‬‬
‫‪ -18‬خدمات پشتيباني بخشهاي پاراكلينيك‬
‫‪ 1-18‬خدمات پشتیبانی بخش اورژانس باید به صورت نبانه روزی در دستر باند مانند ‪:‬تصویربرداری‪ ،‬هزمایشگاه‪،‬‬
‫خدمات داروهی و بانک خون‪.‬‬
‫‪ 2-18‬یک سیستن برای بازبینی و ارا ة گزارش تصاویر توسم یک تصویربردار حداک ر ظرف‪ 24‬ساعت‪ ،‬همراه با گزارش‬
‫بالینی وجوددارد‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫‪ 3-18‬فهرست هزمایشهای اورژانس و جدول زما نبندي پاسخ دهی هدها مطابق با فهرست و زمان پاسخ دهی اعیین نده توسم وزارت‬
‫بهدانت‪ ،‬درمان و هموزش پزنکی موجود است‪.‬‬
‫‪ 4-18‬امکان دریافت پاسخ هزمایش های اورژانس ی در زمان معین مطابق با الزامات اعیین نده توسم وزارت بهدانت‪ ،‬درمان و هموزش‬
‫ا‬
‫پزنکی موجود است و در این خصوص کتبا با هزمایشگاه توافق نده است‪.‬‬
‫‪ -19‬ترا ي اورژانس‬
‫‪ 1-19‬ترا ی اورژانس در دستر بوده مطابق هیین نامة وزارت بهدانت‪ ،‬حداقل حاوی موارد ذیل است‪:‬‬
‫دفیبریالتور‬
‫مانیتور قلبی‪ ،‬پالس اکسیمتر و امكانات پيس میدر موقت‬
‫داروهای اورژانس‬
‫لولة هواهی )‪( Air Way‬در تمامی اندازه ها‬
‫لولة ترانه برای نوزادان‪ ،‬کودکان و بزرگساالن )یدبار مصرف(‬
‫همبوبگ مناس برای کودکان و بزرگساالن‬
‫الرنیوسدوپ با تیغه هاهی در تمامي اندازه ها‬
‫باتری و المپ یدک برای الرنیوسدوپ‬
‫تختة احیا)بک بورد (اطفال و بزرگسال‬
‫ساكشن‬
‫کپسول اکسیژن و ملزومات)پروهماده استفاده(‬
‫‪. 2-19‬مسدندات نشان می دهند که پرستار مسئول از هماده‪ ،‬کامل و به روز بودن داروها و امکانات ترا ی اورژانس‪ ،‬اطمینان حاصل می‬
‫نماید‪.‬‬
‫‪ 3-19‬نواهد مسدند نشان می دهند که دفیبریالتور ‪/‬مانیتور در تمام اوقات همادة استفاده است‪.‬‬
‫‪ 4-19‬مانیتور قلبی قابل حمل و دفیبریالتور‪ ،‬برای مواردی که نیاز به انتقال بیمار وجوددارد‪ ،‬جدا از ترا ی اورژانس بخش‪ ،‬موجود‬
‫هسدند‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫‪ -20‬امكانات‬
‫‪ 1-20‬کاركنان‪ ،‬امكانات و تجهیزات مناس برای دسدیابی به اهداف مراقبتی بیماران و تأمین ایمنی بیمار و کارکنان را در‬
‫اختیار دارند‪.‬‬
‫‪ 2-20‬امکان دسترس ی هسان به هر تخت و ارا ة مراقبت های اورژانس ی مقدور مي باند‪.‬‬
‫‪ 3-20‬هر تخت یک سیستن فراخوان اضطراری پرستار دارد‪.‬‬
‫‪ 4-20‬همة پریزهای یوپی ا به وضوح م خص هسدند‪.‬‬
‫‪ 5-20‬اتاق درمان در بخش وجوددارد‪.‬‬
‫‪ 6-20‬در بخش‪ ،‬اتاق ایزوالسیون برای جداسازی بیماران عفونی‪ ،‬وجوددارد‪.‬‬
‫‪ 7-20‬در بخش یک اتاق برای جداسازی بیماران اعصاب و روانی که نیازمند جداسازی هسدند‪ ،‬وجوددارد‪.‬‬
‫‪ 8-20‬اتاق نیهداری وسایل تمیز وجوددارد‪.‬‬
‫‪ 9-20‬اتاق نیهداری وسايل کثیف وجوددارد‪.‬‬
‫‪ 10-20‬امکان رعایت بهدانت دست ها طبق پروتکل مصوب وزارت بهدانت موجود است‪.‬‬
‫‪ -21‬فضای فیزیکی‬
‫‪ 1-21‬بخش اورژانس باید دارای ورودی جداگانه جهت پ یرش حاالت اورژانس ی باند‪.‬‬
‫‪ 2-21‬ورودی باید حفاظ مناس جهت اغییرات هب و هوا دانته باند)مسقف باند‪(.‬‬
‫‪ 3-21‬ورودي بايد دارای سطح نی دار)رمپ (جهت افراد ناتوان باند‪.‬‬
‫‪ 4-21‬دسترس ی هسان برای همبوالنس‪ ،‬خودرو یا افراد پیاده میسر مي باند‪.‬‬
‫‪ 5-21‬مسیرها و قسمت های مختلف داخل و خارن ساختمان به وسیلة نشانه ها و راهنماهای مناس به راحتی قابل‬
‫نناساهی هسدند‪.‬‬
‫‪ 6-21‬دسترس ی از اورژانس به دییر خدمات نظیر تصويربرداري و هزمایشگاه‪ ،‬به سهولت میسر است‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪-22‬ايمني فیزیکي‬
‫‪ 1-22‬سیستن زنگ خطر نیهبانی متصل به مرکز‪ ،‬در دستر و سالن است‪.‬‬
‫ا‬
‫‪2-22‬داخل اتاق های اورژانس‪ ،‬سیستن زنگ خطر متصل به مرکز نیهبانی و جاهی که سرهعا جوابیو بانند‪ ،‬وجوددارد‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ 3-22‬نیهبان در زمان مورد نیاز در بخش اورژانس‪ ،‬فورا در دستر است‪.‬‬
‫‪ 4-22‬نیهبان دور ههاي هموزر ي امنيتي را گ رانده است يا حداقل ‪ 2‬سال سابقة كار در اين پست را دارد‬
‫‪ 5-22‬دسترس ی به منطقة مراقبت از بیماران بخش اورژانس‪ ،‬کنترل نده و موصور است‪.‬‬
‫‪ -23‬بهبود كيفيت‬
‫‪ 1-23‬بخش ی از برنامة بهبود کیفیت بیمارستان که مربوط به این بخش می باند در دستر است‪.‬‬
‫‪ 2-23‬برنامة بهبود کیفیت این بخش هماهنگ با برنامة بهبود کیفیت بیمارستان است‪.‬‬
‫‪ 3-23‬برنامة بهبود کیفیت این واحد نامل موضوعات بالینی و مدیریتی است‪.‬‬
‫‪ 4-23‬برنامة بهبود کیفیت باید دارای ناخصهای عملكردي اختصاص ی‪ ،‬قابل اندازه گیری‪ ،‬واقع بینانه ودارای زما نبندی باند‪.‬‬
‫‪ 5-23‬مسدندات نشان می دهند که اجرای برنامه های بهبود کیفیت و مداخالت اصالحی‪ ،‬به طور دا می پایش می نوند‪.‬‬
‫‪-24‬جمع هوري و تولیل داده ها‬
‫‪ 1-24‬داده های بخش اورژانس جمع هوری و رايانه اي مي نوند‪.‬‬
‫‪ 2-24‬چک لیست برای ممیزی داخلی بخش وجوددارد‪.‬‬
‫‪ 3-24‬ممیزی داخلی انجام می نود‪.‬‬
‫‪ 4-24‬تولیل نتايج ممیزي داخلی و طراحی و اجرای برنامة مداخله اي مناس براسا هن‪ ،‬مسدند نده اند‪.‬‬
‫‪ 5-24‬درخصوص نتايج بررسیها و توليلهاي صورت گرفته‪ ،‬به مديران و دست اندركاران‪ ،‬اطال رساني مي نود‪.‬‬
‫‪52‬‬