Transcript به نام خدا به نام خدا استانداردهای اعتباربخش ی بیمارستانی دانشگاه علوم پزشکی استان مازندران معاونت درمان جلسه روئسای بیمارستانهای دولتی تابعه تیر ماه 91 2

‫به نام خدا‬
‫به نام خدا‬
‫استانداردهای اعتباربخش ی بیمارستانی‬
‫دانشگاه علوم پزشکی استان مازندران‬
‫معاونت درمان‬
‫جلسه روئسای بیمارستانهای دولتی تابعه‬
‫تیر ماه ‪91‬‬
‫‪2‬‬
‫دفتر نظارت و اعتبار بخش ی وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در‬
‫راستای عمل به ماموریت اصلی خود که اعمال نظارت و کنترل جهت‬
‫اطمینان از ارائه خدمات مراقبتی کیفی ‪ ،‬ایمن و مبتنی بر شواهد علمی روز‬
‫است ‪ ،‬ضمن سیاستگزاری در راستای اهداف عالیه نظام سالمت ‪،‬‬
‫جایگزینی مدل اعتبار بخش ی را به جای ارزشیابی مراکز درمانی کشور در‬
‫دستور کار خود قرار داده است ‪.‬‬
‫نظام جدید اعتباربخش ی به عنوان یکی از معتبرترین مدل های ارزیابی‬
‫مبتنی بر کیفیت و ایمنی و هماهنگ با سایر اولویتت هتای وزارت متبتو‬
‫همچون حاکمیت بالینی ‪،‬ایمنی بیمار و منشور حقوق بیمار و همگام با‬
‫اس تتتاندارد ه تتای اعتب تتار بخشت ت ی آموز ت ت ی و توج تته ب تته زی تتر س تتاخت ه تتای‬
‫پژوهش ی به ویژه در زمینه رعایتت ایمنتی و حقتوق بیمتار و ارتقتا کیفیتت‬
‫خدمات ‪،‬جهت کست اطمینتان از عملدترد مناست ستازمان هتای ارائته‬
‫دهنتتده ختتدمات ستتالمت متتی باشتتد و اجتترای آن از ستتال ‪ 91‬بتترای تمتتام‬
‫بیمارستان های کشور الزامی است‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫در یک نگاه کلی این مقوله را می توان در دو گروه اصلی مورد بررس ی قرار داد‪.‬‬
‫‪ -1‬متتدل هتتاهی کتته بتتا ارزیتتابی ختتارن ستتازمانی مبنتتی برکیفیتتت ‪ ،‬اعهتتد ستتازمان را بتته ارتقتتای کیفیتتت‬
‫افزایش می دهند‪.‬‬
‫‪ -2‬شیوه هاهی که به مدیریت کیفیت در سازمان کمک می کند‪.‬‬
‫در ایتتن میتتان اعتبتتار بخشت ی از گتتروه اول و حاکمیتتت بتتالینی از گتتروه دوم از جایگتتاه ویژهتتای در بختتش‬
‫س تتالمت برخ تتوردار هس ت ند‪ .‬و از ای تتن رو ب تته مقول تته ایمن تتی و بیم تتار م تتوری در کن تتار ارتق تتای کیفی تتت‬
‫ختتدمات توج تته ویتتژه ای داش تتته و ه تتر دو ب تتر اعه تتد س تتازمان بتته اجتترای استتتانداردهای عتتا ی ختتدمت‬
‫تاکید می نماید‪.‬‬
‫با بهره گیری هم زمان و هماهنگ هر دو متدل متوکور (ارزیتابی و متدیریت کیفیتت)ستیی متی شتود تتا‬
‫از یک سو بر توانمندی بیمارستانها جهت ارائه خدمات ایمن ‪،‬کیفی ‪،‬مبتنی بر شتواهد علمتی روز و‬
‫شتترایو بتتومی کشتتور بیفزایتتد و از ستتوی دیگتتر بتتا ارزیتتابی ختتارن ستتازمانی آنتتان براستتا استتتاندارد‬
‫های شفاف و همسو بر اعهد و پاسخگوهی بیمارستانها تاکید نماید‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫اعتبار بخش ی به منظور ایجاد اعتماد عمومی از وجود و اجرای فرایند های مبتنی بر‬
‫استاندارد و در نظر گرفتن پیامدهای سالمت به عنوان یک ابزار سیستماتیک و‬
‫هدفمند ‪،‬جهت تامین ایمنی بیمار ‪،‬همراهان و کارکنان و بهبود مستمر کیفیت تمام‬
‫خدمات قابل ارائه در بیمارستان‪، ،‬مدیران و رهبران نظام سالمت را در عمل به‬
‫وضایف خطیر خود در حوزه مراقبتب یاری می نماید‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫استانداردهای اعتبار بخش ی‬
‫‪ 37‬واحد یا بخش‬
‫‪ ‬مدیریت و رهبری‬
‫‪ ‬حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪ ‬بخش های کلینیکی(‪ 12‬بخش)‬
‫‪ ‬بخش های پارا کلینیکی (‪ 4‬بخش پاراکلنیکی)‬
‫‪ ‬واحدهای پشتیبانی(‪ 7‬واحد پشتیبانی)‬
‫‪ ‬واحد اداری ‪ 10‬واحد‬
‫‪ ‬کمیته ها‬
‫‪7‬‬
‫بخش ها‪ ،‬موضوعات اعتبار بخش ی‬
‫‪8‬‬
‫‪1‬‬
‫مدیریت و رهبری‬
‫‪2‬‬
‫حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪3‬‬
‫بخش های کلینیکی‬
‫‪4‬‬
‫بخش های پارا کلینیکی‬
‫‪5‬‬
‫واحدهای پشتیبانی‬
‫واحد تدرکات‪-‬ساختمان‪-‬واحد تاسیسات‪-‬آاش نشانی‪-‬واحد رخ شویخانه‪-‬بخش‬
‫خدمات استریلیراسیون مرکزی‪-‬واحد اغویه‪-‬‬
‫‪6‬‬
‫واحد اداری‬
‫واحد کنترل عفونت‪ -‬واحد مدیریت پرستاری‪-‬واحد بهبود کیفیت‪-‬واحد فناوری‬
‫اطالعات‪ -‬واحد مدارک پزشکی‪-‬واحد مدیریت منابع انسانی‪-‬واحد مدیریت پسماند‪-‬‬
‫واحد بهداشت م یو‪-‬واحد بهداشت حرفه ای‪-‬واحد مهندس ی پزشکی‬
‫‪7‬‬
‫کمیته ها‬
‫بخش اورژانس‪ -‬بخش مراقبت های ویژه (‪-)ICU‬بخش مراقبت های ویژه قلبی‬
‫(‪-)CCU‬بخش مراقبت های ویژه نوزادان(‪-)NICU‬بخش جراحی‪-‬بیهو ی واتاق‬
‫عمل‪-‬شیمی درمانی –بلوک زایمان‪-‬بخش کودکان – بخش روانپزشکی‪-‬بخش دیالیز‪-‬‬
‫بخش آنژیوگرافی‪-‬‬
‫بخش تصویر برداری‪-‬آزمایشگاه‪-‬بخش فیزیوتراپی‪-‬بخش مدیریت داروهی‬
‫بخش ها‪ ،‬موضوعات اعتبار بخش ی‬
‫‪9‬‬
‫‪1‬‬
‫مدیریت و رهبری‬
‫‪-1‬استانداردهای حاکمیتی ‪-2‬استانداردهای اجراهی‪-3‬رئیس یا مدیر‪-4‬شرایو احراز‬
‫‪-5‬مدیریت فعالیتهای آموز ی و پزوهش ی‪-6‬مدیریت خطر‪-7‬مدیریت ب ران‪-8‬خطاها‬
‫و حوادث ناخواسته‪-9‬مدیریت ما ی‬
‫‪2‬‬
‫حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪-1‬دریافت اطالعات ‪-2‬مطلوبیت خدمات سالمت‪-3‬گروهای آسی پویر‪-4‬گیرنده‬
‫خدمت در حال احتضار‪-5‬م رمانه بودن اطالعات‪-6‬حفظ حریم خصوص ی ‪-7‬همرا‬
‫گیرنده خدمت‪-8‬پاسخ به نیازهای عبادی و اعتقادی گیرنده خدمت‪-9‬آموزش ‪-10‬‬
‫انتخابر آزادانه و مشارکت ‪-11‬رضایت آگاهانه‪-12‬ن وه دریافت هزینه خدمات از‬
‫گیرنده خدمت‪-13‬نظام کارامد رسیدگی به شکایات ‪ -14‬سنجش رضایت گیرنده‬
‫خدمت‪-15‬خو مش ی ها و روش ها‬
‫‪3‬‬
‫بخش های کلینیکی‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و ملزمات‬
‫‪4‬‬
‫بخش های پارا کلینیکی‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و ملزمات‬
‫‪5‬‬
‫واحدهای پشتیبانی‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و ملزمات‬
‫‪6‬‬
‫واحد اداری‬
‫مدیریت و سازماندهی ‪-‬مدیریت و توانمند سازی منابع انسانی‪-‬امکانات و ملزمات‬
‫‪7‬‬
‫کمیته ها‬
‫مشترکات کمیته ها‪-‬نکات اختصاص ی هر یک از کمیته ها‪ 11(-‬کمیته )‬
‫مدیریتو سازماندهی‬
‫و امکاناتو ملزومات‬
‫مدیریت‬
‫توانمندسازی منابع‬
‫انسانی‬
‫‪-1‬برنامه استراتژیک‬
‫‪-2‬رئیس بخش‬
‫‪-3‬سرپرستار بخش‬
‫یا سوپر وایزر بخش های‬
‫پاراکلینیکی مدیر اجراهی بخش‬
‫انتقال خون ‪( ،‬فیزیوتراپی) یا‬
‫مامای مسئول یا مسئول واحد‬
‫(واحدهای اداری پشتیبانی)‬
‫مسئول هماهنگی (آاش نشانی)‬
‫پرستار واحد کنترل عفونت‬
‫‪-4‬پزشک مقیم‬
‫‪-1‬پرونده پرسنلی‬
‫‪-2‬لیست کارکنان‬
‫ن‬
‫‪-5‬پرستارمسئول شیفت بخشها یا‬
‫مامای مسئول شیفت‬
‫(در بلوک زایمان)‬
‫‪(-6‬در بخش روانپزشکی مسئول‬
‫واحد روانشناس ی بالینی و مسئول‬
‫و مسئول‬
‫واحد کار درمانی‬
‫مددکاری اجتماعی اضافه می‬
‫شود‪10).‬‬
‫پشتیبانی ‪-1‬ایمنی فیزیکی‬
‫‪-1‬خدمات‬
‫بخشهای پاراکلنیک‬
‫‪-3‬دوره توجیهی بدو ورود ‪-2‬ترا ی اورژانس‬
‫‪-4‬آزمون صالحیت و ‪-3‬امکانات‬
‫توانمند کارکنان‬
‫‪-4‬فضای فیزیکی‬
‫‪-5‬آموزش توانمندسازی‬
‫کارکنان‬
‫مجموعه‬
‫‪-6‬کتابچه‪/‬‬
‫ایمنی و سالمت شغلی‬
‫وبهداشت م یو‬
‫‪-7‬خو مش ها و روش ها‬
‫‪-8‬پویرش در بخش و‬
‫ارزیابی بیمار‬
‫‪-9‬پرونده بیمار‬
‫‪-10‬ارزیابی و مراقبت‬
‫مستمر بیمار‬
‫‪-11‬دستورات داروهی‬
‫‪-12‬آموزش بیمار و‬
‫ایمنی و‪،‬بهبود‬
‫وجمع آوری داده ها‬
‫کیفیت‬
‫‪-2‬بهبود کیفیت‬
‫‪-3‬جمع آوری و ت لیل داده‬
‫ها‬
‫اقدامات دانشگاه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ت ویت تتل کتت تتاد است تتتانداردهای اعتباربخش ت ت ی(‪ )90/2/7‬و ‪ DVD‬و فایت تتل هت تتای‬
‫همت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت تتایش بت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت ت تته‬
‫بیمارستان ها (‪)90/6/22‬‬
‫تدمیل فایل پایش عملدرد دانشگاه‬
‫تدمیل فایل اطالعات کارکنان‬
‫هدایت برنامه خودارزیابی در بیمارستان ها‬
‫اشدیل کمیته اعتبار بخش ی در معاونت درمان‬
‫اشت تتدیل کارگت تتاه تت تتدوین برنامت تته است تتتقرار اعتبت تتار بخش ت ت ی بت تتا حضت تتور رو ست تتای‬
‫بیمارستانها دی ماه ‪90‬‬
‫اقدامات دانشگاه‬
‫• آم تتوزش ب تته کارکن تتان م تترتبو در دانش تتگاه (اول تتین جلس تته ‪ 90/4/15‬وب تته ط تتور‬
‫مستمر ‪ 4‬جلسه)‬
‫• آم تتوزش ب تته بیمارس تتتان ه تتای ت تتت پوش تتش ص تترفنظر از ن تتو وابس تتتگی( طت تی‬
‫همایش استقرار اعتباربخشت ی و دعتوت اعضتا تتیم‬
‫اعتباربخش ی ملی ‪)90/6/22‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اجراهتی استتقرار متدل‬
‫برنامه ها ی آموز ی متعدد حاکمیت بالینی‬
‫برنام ت تته آموز ت ت ت ی اس ت تتتاندارد ه ت تتای اعتب ت تتار بخشت ت ت ی جه ت تتت کلی ت تته واح ت تتد ه ت تتای‬
‫بیمارستانی به صورت جداگانه‬
‫برنامتته آموز ت ی تتتدوین برنامتته استتتراتژیک جهتتت رو ستتا و متتدیران بیمارستتتان‬
‫های ت ت پوشش‬
‫برنامه آموز ی تدوین خو مش ی هتا و روش هتا و شتاخا هتا جهتت رو ستا و‬
‫مدیران بیمارستان های ت ت پوشش‬
‫اقدامات دانشگاه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اعتباربخش ی‬
‫تبدیل کمیته های بیمارستانی به کمیته های ‪ 11‬گانه براسا‬
‫ارزیابی اورژانس های کل استان بر اسا اعتباربخش ی‬
‫ارزیابی واحدهای مختلف بر اسا اعتباربخش ی(در شرف انجام)‬
‫اعزام تیم ‪ 15‬نفره ارزیابان به همایش ‪ 4‬روزه ارزیابان اعتبار بخش ی‬
‫مهمترین نیازهای آموزش ی برنامه اعتباربخش ی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برنامه استراتژیک‬
‫برنامه عملیاای‬
‫برنامه بهبود کیفیت و جمع آوری و ت لیل داده ها‬
‫برنامه مدیریت خطر‬
‫مس ندسازی‬
‫ خو مش ی ها و روش ها‬‫ سایر مستندات ( شرح شغل‪ ،‬فرم ها‪ ،‬کتابچه ها‪ ،‬کمیته ها و‪)...‬‬‫جستجوی اینترنتی و بررس ی شواهد علمی‬
‫کار تیمی‬
‫مهارت های رهبری‬
‫مهارت های ارتباطی‬
‫ایمنی بیمار و کارکنان‬
‫رعایت حقوق بیمار‬
‫انتظارات دانشگاه از بیمارستانها‬
‫‪ ‬مدیریت و رهبری (مبتنی بر استانداردهای حاکمیتی و‬
‫اجرایی اعتباربخشی و برنامه و خطمشی و شاخص)‬
‫‪ ‬برنامه استراتژیک و عملیاتی مدون در زمینه اعتبار‬
‫بخشی ملی بیمارستان‬
‫‪ ‬برنامه ریزی جهت نیازهای آموزشی ذکر شده‬
‫‪ ‬برنامه بهبود کیفیت و جمع آوری و تحلیل داده ها‬
‫‪ ‬تشکیل دفتر بهبود کیفیت در مراکز‬
‫‪ ‬اجرای استانداردهای اعتبار بخشی ملی در سال ‪91‬‬
‫‪ ‬اجرای کمیته های بیمارستانی ‪ 11‬گانه بر مبنای‬
‫اعتبار بخشی ملی پس از اتمام دوره ارزشیابی ‪90‬‬
‫‪ ‬مدیریت پسماند های بیمارستانی (بی خطر ساز)‬
‫انتظارات دانشگاه از بیمارستانها‬
‫‪ ‬رعایت دقیق حقوق گیرنده خدمت‬
‫‪ ‬ایمنی بیمار‬
‫‪ ‬مدیریت خطر(ساختمانی‪،‬رایانه ای‪ ،‬تجهیزاتی‬
‫‪،‬اعتباری‪،‬مسئولیت حرفه ای‪ ،‬اشتباهات کارکنان)‬
‫‪ ‬مدیریت بحران وبالیا‬
‫‪ ‬تطابق فرایند های قبلی همانند شاخص ها ‪ ،‬دستورالعمل‬
‫های مراقبت های مدیریت شده ‪،‬تریاژ ‪ ،‬زمان سنجی بر‬
‫اساس کتابچه اعتباربخشی ‪،‬شاخص های جدید اورژانس ‪،‬‬
‫ایمنی بیمار ‪ ،‬راهنماهای بالینی جدید دفتر پرستاری و‬
‫مادر وکودک ‪ ،‬دستورالعمل ها و ‪...‬‬
‫‪ ‬خود ارزیابی مستمر‬
‫اعتباربخش ی‬
‫• بررس ی ی ی ی ی ی ی سیس ی ی ی ی ی ییتماتیک خ ی ی ی ی ی ییدمات بهداش ی ی ی ی ی ی ی و درم ی ی ی ی ی ییانی ب ی ی ی ی ی ییا توج ی ی ی ی ی ییه ب ی ی ی ی ی ییه‬
‫مجموع ت تته ای از اس ت تتتانداردهای س ت تتاختاری و فرآین ت تتدی اس ی ییت ک ی ییه منج ی ییر ب ی ییه‬
‫پیام ت ت ت تتدهای مطل ی ی ی ییوب ب ی ی ی یرای بیم ی ی ی ییار ب ی ی ی ییر اس ی ی ی ییا کیفی ت ت ت تتت و ایمن ت ت ت تتی خ ی ی ی ییدمات‬
‫می گردد‪.‬‬