Transcript Cas cliniques SPCD - Centre Mémoire de Ressources et de

DIU Alzheimer Nice 31.01.13
TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX DE LA
MALADIE D’ALZHEIMER ET
MALADIES APPARENTÉES
Dr Michel BENOIT
Clinique de Psychiatrie et de Psychologie
Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques
CHU de Nice
CAS N° 1




Monsieur J, 75 ans, diagnostic de démence probable il y a environ 6
mois, actuellement à un stade modéré (le MMSE a été évalué il y a 3
mois à 17 sur 30).
Son autonomie fonctionnelle est légèrement diminuée (ADL 5/6). Il
est institutionnalisé depuis six mois. Il est divorcé, n’a plus aucune
famille proche, il était VRP. Une tendance à une mauvaise
alimentation et à des erreurs au niveau du traitement de sa BPCO
ont fait opter pour un passage en EHPAD à l’occasion d’une
décompensation bronchitique.
Le motif d’adressage aux urgences sont des passages à l’acte
agressifs au moment du coucher depuis quelques jours. Il s’oppose à
la prise des médicaments, à prendre ses repas dans la salle à
manger depuis trois semaines.
Son traitement à l’entrée qu’il prend depuis quelques mois est le
suivant : donepezil 10 mg/jour ; diazépam 10 mg matin; et tiapride
300 mg par jour.
3
PRÉSENTATION
•
Chronologie d’apparition des troubles:
existence d’une personnalité pré-morbide rigide,
autoritaire
– Ne se sent pas malade et avait refusé des aides à
domicile.
– L’opposition aux stimulations s’accompagnait
d’agressivité verbale, surtout le soir
– Notion de tension
–
•
•
•
quand il n’a pas de nouvelles régulières de sa fille
Quand on rentre à l’improviste dans sa chambre
N’aime pas trop qu’on le touche
4
PRÉSENTATION

Le score total du NPI était de 49 sur 144 avec comme items
cliniquement significatifs (score >= 4):
 agressivité-opposition
 Anxiété
 Apathie
 Irritabilité
 comportements
moteurs aberrants.
5
PRISE EN CHARGE
Inciter et former l’équipe à l’évaluation répétée, avec
transmissions formalisées et partagées
– Prise en charge non médicamenteuse
–
•
•
•
•
–
Ne pas donner d’ordres, s’écarter lors des moments d’irritabilité
Valoriser les moments de calme et les efforts pour participer
aux activités, favoriser les interactions avec les personnes
appréciées
Adapter la communication à son comportement,
lui laisser le choix de l’horaire de la prise médicamenteuse ou
alimentaire.
Prise en charge pharmacologique:
•
•
•
•
Diminution progressive du diazépam
Eviter neuroleptiques
Introduction de mémantine
Discussion de traitement sérotoninergique selon l’état
thymique
6
CAS N°2
•
•
Madame I., 91 ans, est adressée en Cs gérontologique par
l’EHPAD où elle vit depuis 2 ans pour des états répétés
d’agitation avec opposition, avec propos persécutifs et idées
délirantes de vol, hallucinations visuelles (« des intrus
pénètrent dans sa chambre la nuit et font des actes
inommables ».
ATCD, examen:
–
–
–
–
–
–
•
Bon état général, amaigrissement ancien
2 grossesses, diabète devenu insulino-requérant, pas
d’interventions chirurgicales
DMLA sévère
Chutes récentes, avec fracture d’un poignet en cours de
consolidation
Maladie d’Alzheimer probable, non bilantée
TTT: Zocor, Insuline, Ibuprofène, Kardégic
Biographie:
Enfance à Madagascar, dans milieu colonial très aisé
– Ancienne surveillante-chef à l’hôpital, mariée à un militaire,
nombreux voyages et déménagements
– Mari DCD de K de prostate il y a 15 ans, enfants dans le Nord de la
France
8
–
•
Entretien:
–
–
–
•
Refuse que l’auxiliaire assiste à l’entretien
Très désobligeante vis à vis du personnel de
l’EHPAD et des résidents, qu’elle traite avec dédain
ou qu’elle insulte. Un seul contact hebdomadaire
avec un prêtre, ne participe à aucune activité, s’isole
ou est agressive verbalement.
Dit que cette vie est humiliante, ne mérite pas d’être
vécue. « Attend la mort comme une délivrance »
Son médecin traitant lui a prescrit il y a 3
semaines un traitement par Haldol (15 gouttes 2
à 3 fois/j) et un hypnotique (zolpidem 10 mg/j). Le
traitement parait peu efficace, et les troubles
sont plus marqués le soir et la nuit.
9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Que rechercher à l’entretien?
Quel(s) syndrome(s) relevez-vous en priorité?
Quelle serait votre ordonnance?
Quelles informations donnez-vous à la patiente
et à l’EHPAD? Envisagez-vous un changement
de lieu de vie?
Quelles consignes donner au personnel de
l’EHPAD?
Que proposer comme prise en charge
complémentaire?
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QUE RECOMMANDER?
Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées:
prise en charge des troubles du comportement
perturbateurs
(HAS 2009)
ABC
DOMAINES SYMPTOMATIQUES CLÉS DE LA M.
D’ALZHEIMER
ADL
Behaviour
Cognition
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FRÉQUENCE TPC (TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX) (COHORTE REAL-FR)
70
63,5
60
MMSE21-30
MMSE 11-20
50
44,3
40
42,7
47,9
46,3
44,3
36,9
32,8
28,3
30
29,8
25,0
24,7
24,3
20,5
20
10
10,5
7,8
5,7
9,8
13,3
10,2
14,7
13,5 12,9
4,5
0
13
Benoit et col, Presse Med, 2003
14
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Une évaluation structurée et personnalisée est
préconisée





Degré d’urgence
Interrogatoire (patients / entourage) et examen
Recherche cause somatique
Recherche facteurs iatrogènes
Compléter l’enquête étiologique (capacités
sensorielles, environnement ….)
15
SOURCES D’INFORMATION
•
Patient
Entretien
– Observation de son comportement (seul et en
interaction avec les autres) et à différents moment de
la prise en charge
–
•
Entourage
Aidants naturels
– Aidants professionnels -> Outils d’évaluation pour
les troubles persistants
–
16
SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES
INFORMATIONS
•
•
Il est recommandé de favoriser la transmission
des informations
Règles à respecter
Information du patient
–
Informations utiles à la prise en charge seulement
–
Transmission qu’entre personnes participant à la
prise en charge
–
17
SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES
INFORMATIONS

A domicile:
Coordonnateur de prise en charge: Médecin traitant
 Cahier de liaison

Recommandations professionnelles: Diagnostic et prise en charge de la maladie
d’Alzheimer et des maladies apparentées. Mars2008. HAS
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SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES
INFORMATIONS

En EHPAD:
Médecin coordonnateur ou soignant référent
 Il est recommandé que le dossier du résident 2
comporte 2 types d’informations:

les atcds somatiques, psychiatriques, biographie, parcours
de soins
 les troubles rencontrés et les réponses apportées

19
Les bonnes pratiques de soins en EHPAD. DGS, DGAS, SFGG. Octobre 2007
OUTILS D’ÉVALUATION



En cas de troubles persistants depuis plusieurs jours,
il est recommandé d’utiliser un outil tel que
l’Inventaire Neuro Psychiatrique (NPI)
NPI: Inventaires des 12 symptômes les plus
fréquents (Fréquence, Sévérité, Retentissement des
symptômes sur l’entourage)

A domicile: NPI ou NPI-Réduit

En établissement: NPI-ES
Objectifs de cette évaluation: caractérisation précise,
recherche de lien entre les symptômes
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ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE
Origine multifactorielle
-Liés à l’environnement
-Propres à la personne
-Propres à la maladie
Environnement
Somatiques
F. relationnels
Psychiatriques
F. personnalité
F. déclenchants
F. prédisposants
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Les TPC dans les démences: où agir ?
Mal Alzheimer
Personnalité
Histoire
individuelle
Retentissement
affectif
Dysfonctionnement
cérébral
TPC
Troubles
cognitifs
Relations
interindividuelles
Médicaments
Tr. Métaboliques
Environnement
actuel
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QUEL PLAN DE TRAITEMENT DES
TPC ?
Evaluation
comportementale
IAChE / Mémantine
Traitement non pharmacologique
Traitement psychotrope
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Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des
troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96
TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES
Traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer
 Les antidépresseurs
 Les antipsychotiques
 Les anxiolytiques
 Les hypnotiques
 Les thymorégulateurs

24
SCHÉMA DE PRISE EN CHARGE
D’UN TPC
25
PRISE EN CHARGE NON
MÉDICAMENTEUSE
1. Soutenir l’aidant (Soutien psychologique, formation, mise
en place d’un réseau de soutien)
2. Aménager l’environnement (spatial et temporel)
3. Encourager les attitudes de soins appropriées
4. Privilégier les approches psychothérapeutiques
et socio-thérapeutiques
1.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences.
La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96
Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52
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2. INTERVENTIONS ENVIRONNEMENT

environnement physique


lutte contre déambulation, stress
environnement temporel
emploi du temps stable et familier
 exposition à la lumière, activité physique et
augmentation de la température du corps

Rééducation de l’orientation (ROT)
 Stimulation sensorielle
 aspects nutritionnels (perte de poids)

27
ENVIRONNEMENT ET TECHNIQUES
DE SOINS

Pour les patients à domicile :
Favoriser les attitudes de bientraitance (1)
 Former, encourager et soutenir les aidants


Pour les patients en institution :
La prise en charge des TPC relève du projet
d’établissement (1, 2)
 Participation de l’aidant dans l’aide à la prise en
charge et à la prise de décision (1, 3)
 Formation des équipes au savoir-faire et au savoirêtre (1)

1. Recommandations de bonne pratique - Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. HAS Mai 2009.
2. .Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52
3.Robert PH et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European
Alzheimer disease consortium. European Psychiatry 2005;20:490-6
4.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences.
La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96
28
TECHNIQUES DE SOINS
•
Exemples d’attitudes de communication
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Eviter les différentes sources de distraction lors de la
communication
Attirer l’attention du patient
Utiliser des phrases courtes
Eviter de transmettre plusieurs messages à la fois
Utiliser des gestes pour transmettre des messages
Répéter les messages
Préférer les questions fermées
Lui laisser du temps pour qu’il s’exprime
Eviter d’être familier….
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TECHNIQUES DE SOINS
•
Attitudes de soins
–
–
–
–
–
–
–
Rechercher les capacités restantes
Installer une routine adaptée à ses habitudes
Lui laisser la possibilité de faire ses choix
Simplifier le quotidien
Décliner les tâches en plusieurs étapes
Préserver l’intimité
Chercher des alternatives quand un soin peut être à
l’origine d’un trouble du comportement….
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Interventions portant
sur la cognition
Stimulation cognitive
Rééducation cognitive
Revalidation cognitive
Ateliers mémoire
Interventions portant
sur l’autonomie
fonctionnelle
Stimulation par l’activité physique
Assistance pragmatique graduée et renforcement positif
Atelier d’ergothérapie
Cuisine
Interventions portant
sur les comportements
Musique et/ou danse
Exercice physique
Thérapie par empathie
Aromathérapie
Stimulation multi sensorielle
Thérapie de présence simulée
Massage
Thérapie par réminiscence
Luminothérapie
Animations flash
Interventions portant
sur la qualité de vie
Absence de sur-stimulation sensorielle
Rééducation de l’orientation (reality orientation therapy)
Stimulation multi sensorielle
Activités de détente
Activités individualisées adaptées
Prise en charge
orthophonique
Maintien et adaptation des fonctions de communication du patient
EFFICACITÉ DES TNM (Thérapies non
médicamenteuses): APA TASK FORCE
Réminiscence thérapie
D
Thérapie de revalidation
D
Reality orientation therapy
D
Stimulation cognitive
B
Autre traitement spécifique des démences
C
Autre traitement non spécifique (ex: relaxation)
B
Intervention psychologique auprès des aidants (Enseignement)
D
Prise en charge comportementale et psycho-éducation
A
Stimulation sensorielle (musique)
B
Multisensoriel
B
Programme d’activités structurées
D
Exercices physiques
D
Interactions sociales
D
Modifications environnementales
D
Education de l’équipe pour prendre en charge les TPC
D
Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Arean, P. A. (2006). Effectiveness of non pharmacological interventions for the management of
neuropsychiatric symptoms in patients with dementia. Arch Intern Med, 166, 2182 - 2188.
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EXEMPLE: REMINISCENCE THERAPY




Evocation de souvenirs anciens autobiographiques
Évocation d’évènements particuliers, expériences ou
activités passées de la vie.
 Différents supports : photographies, objets personnels,
musiques, vieux succès, journaux, enregistrements
familiaux…
Objectifs : améliorer l’estime de soi du patient et stimuler
les capacités psycho-scociales.
Modalités :
 soit de manière individuelle,
 soit en groupes de plusieurs patients,
 soit en groupes « familiaux » où participent le patient et
différents membres appartenant à son cercle
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REVUE COCHRANE SUR REMINISCENCE
(WOODS, SPECTOR, JONES, ORRELL & DAVIES, 2005) :

Efficacité significative sur





la cognition (mémoire autobiographique
symptomatologie dépressive des sujets y compris 4 à
6 semaines après l’intervention.
les troubles du comportement (limitée à la durée de
l’intervention)
Réduction du stress de l’aidant
Meilleure connaissance des soignants vis-à-vis des
patients
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MAIS DES LIMITES
Hétérogénéité des interventions : individuelles ou
groupe ; incluant familles ou non.
 Hétérogénéité au niveau de la sévérité de la
détérioration cognitive des sujets inclus et des
mesures d’efficacité.
 Efficacité au-delà de l’intervention ?

INTÉRÊT DE STANDARDISATION ?
Groupe 6 à 8 patients
 nb de séances fixé à l’avance
 Hebdomadaire ou bi-hebdomadaire
 1h à 1h30
 Contenu

Tour de table autour d’une thématique avec support
de documents
 Répartition du temps de parole
 Recherche personnelle de supports avec ou sans aide
(tâches à domicile)
 Quid des évènements de vie négatifs?


Il est illusoire de penser qu’on peut améliorer





la plupart des variables
chez la majorité des patients
avec UNE approche standardisée
pour des troubles et une affection multifactoriels
dans des environnements très hétérogènes
SAVOIR-ÊTRE ET SAVOIR-FAIRE !
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SAVOIR GÉRER
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ET DES STIMULATIONS AISÉMENT REPRODUCTIBLES ?
POINTS À AMÉLIORER DANS LES
TNM

Adaptabilité : Choix individualisé de la stratégie
à appliquer et laissé à l’appréciation de l’équipe

Standardisation des procédures d’intervention

Durée intervention = durée suivi ?

Les mesures de l’efficacité



quels tests et échelles ?
Points de vue multiples (patient, aidant, équipe)
SYNTHÈSE SUR TRAITEMENT TPC



Evaluation précise et répétée, ciblée
Connaître les biais, les contre-attitudes dans la
prise en charge
Approche non pharmacologique




Sur la relation individuelle
Plannifiée
En synergie avec traitement médicamenteux qui a
aussi « un rôle structurant de la prise en charge »
Les TPC sont le principal facteur pronostique du
niveau d’adaptation à la vie quotidienne