Transcript Diagnostiek en behandeling bij LVG: een vak apart !

Diagnostiek en behandeling van
persoonlijkheidsproblematiek bij LVB :
een vak apart !
Hans Kruikemeier,
Gz-psycholoog,
werkzaam als PJ-rapporteur en
werkzaam als behandelaar bij ‘de Rotonde’Expertisecentrum VG-GGZ
observatie- en behandelcentrum voor mensen met een licht
verstandelijke beperking en ernstig probleemgedrag,
onderdeel van Esdégé-Reigersdaal in Heerhugowaard
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …
Geen / Zie hieronder
Bedrijfsnamen




Classificatie volgens DSM-IV:
As 1:
As 2:
As 3:
As 4:
As 5:
298.8
Kortdurende psychotische stoornis
V.15.81 Niet meewerken aan behandeling
V62.89 Zwakbegaafdheid
Persoonlijkheidsstoornis met antisociale, borderline en theatrale trekken
(cluster B)
714.0
Reumatoide artritis
problemen met werk, problemen in de primaire steungroep, problemen
met politie/justitie
GAF-score: 31-40
Classificatie volgens DSM-IV:
As 1:
As 2:
As 3:
As 4:
As 5:
geen
318.0 Matige zwakzinnigheid
714.0 Reumatoide artritis
problemen met werk
GAF-score: 51-60
Verschillende benaderingen:
GGZ:
uitgangspunt is een gemiddelde of bovengemiddelde
intelligentie en een mogelijkheid tot een volgroeide
persoonlijkheidsontwikkeling
VG:
uitgangspunt is een lager dan gemiddelde intelligentie en een
op een lager ontwikkelingsniveau gestagneerde
persoonlijkheidsontwikkeling
VG-benadering:



disharmonische ontwikkelingsprofielen
gecamoufleerde LVB-ers en risico's op overvraging
inadequate copingmechanismes
Mensen hebben een geschiedenis van betekenisverlening, motieven, strevingen en
emoties. Daarbinnen liggen de belangrijkste verklaringen voor hoe iemand is
geworden tot wie hij of zij nu is.
Mensen met een LVB hebben vaak een imposante geschiedenis van mislukkingen,
faalervaringen, afgewezen zijn, niet serieus genomen zijn, ge- en misbruikt zijn,
etc.etc.
Disharmonische ontwikkelingsprofielen:
verbale intelligentie > performale intelligentie
performale intelligentie > verbale intelligentie
sociaal-emotioneel < intelligentie
Gecamoufleerde LVB-ers:




LVB-ers die hun beperking maskeren en dus
niet (zo snel) herkend worden
meestal een IQ tussen de 60 en 80
vaak streetwise
vaak een 'stevige', 'zelfverzekerde', 'verbale' presentatie
soms zeer efficiente camouflagetechnieken
“Ik ben niet gehandicapt”,
maar:
“moeilijk lerend”
“dyslectisch”
“alleen niet zo snel”
“ik heb een laag IQ”
“ik kan alleen niet zo goed rekenen”
want:
“ik ben steeds van school getrapt”
“de test was te moeilijk”
“ze hielpen me niet”
“die psycholoog was slecht”
“ ik was niet gemotiveerd op school”
Beschrijving
Diagnoses
Toekomst
De DSM-IV-TR (2001) definieert een persoonlijkheidsstoornis als een stabiel patroon
van innerlijke ervaringen en gedrag dat aanzienlijk afwijkt van de verwachtingen op
basis van de culturele context van de persoon in kwestie, dat pervasief en rigide is,
ontstaat in de adolescentie of jong volwassenheid, en dat stabiel is over tijd. Het
patroon in beleving en gedrag moet leiden tot aanhoudende spanningen en
beperkingen in het functioneren.
2 exclusiecriteria, o.a.:
“het storende gedrag of de sociale niet-aanpassing kan niet worden toegeschreven
aan een andere ( As I of As II) stoornis”
m.a.w. een diagnose P.S. mag niet worden gesteld bij mensen met een V.B.
Praktijk:
 een laag IQ sluit persoonlijkheidsstoornissen niet uit
 een laag IQ is zelfs een risicofactor voor het ontwikkelen van
persoonlijkheidsproblematiek
In de algemene populatie heeft tussen de 6 en 13% van de mensen een P.S.
Bij mensen met LVB:
 tussen de 1 en 91% in poliklinische settings
 tussen de 22 en 92% in klinische settings
BORG-instellingen: SGLVG-behandelinstellingen 31%, vnl. cluster-B
persoonlijkheidsstoornissen
Conclusie:
Er zijn geen valide en betrouwbare methodes om prevalentiecijfers weer te geven,
vooral door verschillen in definitie en afbakening van het begrip
persoonlijkheidsstoornis
Moeilijk om een onrijpe persoonlijkheidsontwikkeling te onderscheiden van een
gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling
Normaliter:
tussen 12 en 18 jaar:
pas na het 18e jaar:
een in zijn ontwikkeling bedreigde
persoonlijkheid
persoonlijkheidsstoornis
Vgl. bijv: IQ van 60, V.L van 9 jaar
Bij mensen met VB: een niet volledig volgroeide en uitgerijpte persoonlijkheid
Verzwakte persoonlijkheidsstructuur , d.w.z.
 beperkte stressbestendigheid
 minder copingmechanismes, waardoor grotere kans op decompensatie
 verhoogde impulsiviteit
 moeite met uitstellen van behoeftebevrediging
 verhoogde beinvloedbaarheid
 overmatig emotioneel reageren
Hierdoor:
– meer faalervaringen, lage succesverwachting
– insufficiëntiegevoelens
– lage zelfwaardering
– overafhankelijkheid
– (aangeleerde) hulpeloosheid
De groep mensen met een verstandelijke beperking is een zeer
heterogene groep met zeer verschillende niveau’s van
functioneren, zeer verschillende etiologie en zeer verschillende
verschijningsvormen.
Naarmate het niveau lager wordt, neemt de bandbreedte van het
gedragsrepertoire af en wordt dus de diagnostiek ingewikkelder.
Naarmate het niveau lager wordt neemt de bruikbaarheid van
(persoonlijkheids) diagnostische instrumenten af.
Classificatie volgens DSM-IV:
As 1:
As 2:
As 3:
As 4:
As 5:
298.8
Kortdurende psychotische stoornis
V.15.81 Niet meewerken aan behandeling
V62.89 Zwakbegaafdheid
Persoonlijkheidsstoornis met antisociale, borderline en
theatrale trekken (cluster B)
714.0
Reumatoide artritis
problemen met werk, problemen in de primaire steungroep,
problemen met politie/justitie
GAF-score: 31-40
Mevr. A. is een 34-jarige Antilliaanse vrouw met een matig verstandelijke
beperking, die altijd alleen heeft gewoond in een achterstandswijk in een
provinciestad. Door haar 'zelfverzekerde' en 'verbaal vaardige' manier van
presenteren, is haar verstandelijke beperking nooit eerder herkend en erkend
geweest. Door haar familie werd ze vooral ervaren als 'dwars' en 'moeilijk in de
omgang'.
Mevr. heeft een IQ van 45, hetgeen duidt op een verstandelijke
ontwikkelingsniveau van ongeveer 6 jaar. In emotioneel opzicht is ze te vergelijken
met een peuter. Door langdurige, ernstige overvraging is ze
bijzonder angstig en
afwerend in het contact geworden en kan ze emotioneel fors ontregelen, hetgeen
soms leidt tot het plegen van strafbare feiten.
Tijdens een klinische opname, waarin de bejegening werd afgestemd op haar
beperkte mogelijkheden, stabiliseerde het beeld en doofde het probleemgedrag uit.
Veel van haar bizarre gedrag is begrepen als het gevolg van overvraging en als een
vorm van copinggedrag, waarmee ze zichzelf op een opmerkelijke manier op de been
heeft gehouden.
Classificatie volgens DSM-IV:
As 1:
As 2:
As 3:
As 4:
As 5:
geen
318.0 Matige zwakzinnigheid
714.0 Reumatoide artritis
problemen met werk
GAF-score: 51-60







beschouw gedrag in de context en vanuit de ontwikkelingsgeschiedenis
diagnostiek naar PS is bijna niet te doen, voordat de daarvoor schuivende As I-problematiek
adequaat behandeld is
zorg eerst voor een zorgvuldige, integratieve diagnostiek ( volledig ontwikkelingsprofiel,
anamnese, klachten en symptomen, draaglast/draagkracht analyse)
om de persoonlijkheidsontwikkeling van mensen met een VB te begrijpen, is het
noodzakelijk om het niveau van de sociale en emotionele ontwikkeling te kennen
soms kan herstel van de 'persoonlijkheidsproblematiek' optreden als de overvraging wordt
opgeheven
soms lost het interpreteren van probleemgedrag als inadequate coping van iemand die zich
op de been tracht te houden al veel op
beoordeel daarna pas wat zich als star, duurzaam en afwijkend patroon van gedachten,
gevoelens en gedragingen in de persoonlijkheidsontwikkeling heeft vastgezet
Daarom:



diagnose P.S. bij LVB-ers niet eerder stellen dan vanaf het 21ste of zelfs het 23ste
jaar
bij mensen met een IQ < 50 geen diagnose P.S. stellen vanwege de ernst van de
sociale beperkingen
naarmate de VB ernstiger is ( en dus het ontwikkelingsniveau lager) eerder spreken
van persoonlijkheidstrekken, -structuur, of –organisatie i.p.v.
persoonlijkheidsstoornis
Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij
mensen met LVB:
terughoudend zijn en eerst de overvraging stoppen !