Transcript Euthanasie JEP 2014

Euthanasie et médecine
générale en 2014
JM THOMAS
DMG.ULB
Aucun conflit d’intérêt
Le médecin généraliste est concerné
Euthanasie : bilan 2012-2013
Nombre d’euthanasies déclarées


2002-2004 : 495
2012-2013 : 3239
Evolution du nombre annuel
d'euthanasies légales
Langue des déclarations
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Néerlandais : 80%
Français :
20%
Décisions de la commission
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Acceptation d’emblée : 86%
Acceptation avec remarques : 2%
Acceptation avec précision : 12%
Transmission à la justice : 0%
Types de demandes
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Demandes conscientes : 98%
Déclaration anticipées : 2%
Échéance prévue du décès

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Brève : 87%
Non brève : 13%
Sexe
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Masculin : 52 %
Féminin :48 %
Age
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<20: 0%
20-29 : <1%
30-39 : 1%
40-49 : 4%
50-59 : 12%
60-69 : 31%
70-79 : 28 %
80-89 : 26% (pourtant 50% des décès)
89-90 : 7 %
Diagnostics
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Cancers 73%
Aff neuro muscul évolutives : 6%
Aff neuro muscul non evolutives : >1%
Aff pulmonaires non cancéreuses : 3%
Aff cardiovasculaires : 5%
Sida : <1 %
Affections neuro psychiques : 4% (120)
Pathologies multiples : 5% (166)
Autres : 4 %
Cas d’échéance non brève
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Cancers : 7%
Aff neuro muscul évolutives : 12 %
Aff neuro muscul non evolutives : 3%
Aff pulmonaires non cancéreuses : 3 %
Aff digestives non cancéreuses : 1 %
Aff cardiovasculaires : 3%
Aff neuropsychiques : 23% (101 )
Pathologies multiples : 23 %
Autres : 15 %
Lieu du décès
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

Hopital : 44%
Domicile : 43 %
MRS : 11%
Autre : 1%
1er consultant
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
Formé en soins palliatifs : 12 %
Généraliste : 51 %
Spécialiste : 36 %
2ème consultant


Psychiatre : 71 %
Spécialiste : 29 %
Technique :
Thiobarbital ou similaire IV ( seul ou suivi
d’un paralysant neuro musculaire ) : 99%

Le MG est concerné







Décrypter la demande du patient
Être clair sur ce qu’il est capable d’assumer
Faire une euthanasie
Remplir la déclaration
Se faire aider ou référer à un collègue plus
compétent ( EOL)
Être le 1er medecin consulté
Être le 2ème médecin consulté
Le médecin généraliste devrait




Connaitre les lois balisant la fin de vie
Etre capable d’assumer des soins palliatifs
Connaitre la plate forme régionale , les
équipes de 2ème ligne et les partenaires
présents dans la région où il travaille
D’expliquer ses droits au patient
Advanced Care Planning




Programmer les soins en fonction de l’évolution
des pathologies permet une meilleure qualité de
vie.
Dans ce cas, 86 % des prestataires de soin
connaissent leur souhait concernant la fin de vie
contre 30 % dans un groupe témoin
Van de Vijver E / Respect des souhaits des patients pour leur fin de vie : la grande inconnue ? Prescrire 34.369 : 553-4
Detering KM, Hancock AD, Reade MC et al. : The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients.BMJ 2010 ; 340
: c1345
Il est souhaitable


que le médecin discute régulièrement de quels soins le
patient veut ou ne veut pas bénéficier en fonction de
l’évolution de sa pathologie plutôt que de se contenter
de déclarations vagues de non-acharnement
thérapeutique
(La plupart des patients ayant réfléchi à leurs soins
ultérieurs et à leur fin de vie mais peu en ayant parlé à
leur médecin) que le médecin de famille récolte dans un
document clair les souhaits et craintes du patient en fin
de vie et transmettent cette information lors
d’hospitalisations.
3+1 lois




La loi sur les soins palliatifs
La loi sur les droits du patient
La loi sur l’euthanasie
La loi élargissant la loi sur l’euthanasie aux
mineurs
La loi sur les soins palliatifs


Tout patient atteint d'une maladie incurable doit
pouvoir bénéficier de soins palliatifs.
Les dispositifs d'offre de soins palliatifs et les
critères de remboursement de ces soins par la
sécurité sociale doivent garantir l'égalité d'accès
aux soins palliatifs de tous les patients
incurables, que ce soit à domicile, en maison de
repos, en maison de repos et de soins ou à
l'hôpital

Par soins palliatifs, il y a lieu
d'entendre l'aide et l'assistance
pluridisciplinaire qui sont dispensées
à domicile, dans un hébergement
collectif non hospitalier ou dans un
hôpital, afin de répondre autant que
possible aux besoins des patients
incurables, et qui contribuent à la
préservation d'une qualité de vie

Tout patient a le droit d'obtenir une
information correcte et complète
concernant son état de santé. Le
médecin traitant communique cette
information sous une forme et en des
termes appropriés, compte tenu de la
situation du patient, de ses souhaits
et de l'état de ses facultés de
compréhension
LA LOI DU 22 AOÛT 2002
RELATIVE AUX DROITS DU
PATIENT
Le droit à un service médical de qualité
Le droit au libre choix du médecin
Le droit à l’information sur son état de santé
Le droit de consentir et le droit de refuser son
consentement à toute intervention médicale
Le droit de consulter son dossier médical
Le droit d’être entendu par un médiateur en matière
de plainte
Le droit d’être représenté par un mandataire pour
l’exercice de ces droits en cas d’incapacité de
s’exprimer.
Le droit de consentir et le
droit de refuser son
consentement à toute
intervention médicale
çàd le droit de refuser
l’acharnement thérapeutique
Intérêt de la loi pour le
médecin



en respectant certaines demandes du patient, le
médecin risquait de se placer en infraction avec
certains textes légaux :
c’est ainsi qu’en acceptant d’arrêter ou de ne pas
entreprendre un traitement vital, il pouvait être accusé
de non assistance à personne en danger ou de faute
professionnelle.
Cette situation peut être parfois à l’origine d’un
" acharnement thérapeutique
La loi donne au patient la
possibilité de rédiger des
directives pour le cas où l’on
deviendrait incapable
d’exprimer ses volontés
Si le mandataire n’a pas été
désigné ou n’intervient pas
les droits du patient sont exercés, dans
l’ordre de préférence suivant




l’époux cohabitant ou le cohabitant de fait,
un enfant majeur,
un parent, un frère ou une sœur ;
à défaut, ou s’il y a conflit entre deux
personnes du même rang, c’est le
médecin traitant qui veille aux intérêts du
patient.
Euthanasie : la loi
Définition
Acte pratiqué par un tiers qui met
fin intentionnellement à la vie
d’une personne à la demande de
celle-ci
Comité consultatif de
bioéthique
Article 2 de la loi du 28 mai 2002
Le médecin ne commet pas
d’infraction si il est assuré que:


- le patient est majeur ou mineur
émancipé, capable et conscient au
moment de sa demande;
- la demande est formulée de manière
volontaire, réfléchie et répétée, et qu'elle
ne résulte pas d'une pression extérieure;


le patient se trouve dans une situation
médicale sans issue et fait état d'une
souffrance physique ou psychique
constante et insupportable qui ne peut
être apaisée et qui résulte d'une
affection accidentelle ou pathologique
grave et incurable;
et qu'il respecte les conditions et
procédures prescrites par la présente
loi.
informer



le patient de son état de santé et de son
espérance de vie
se concerter avec le patient sur sa demande
d'euthanasie et évoquer avec lui les
possibilités thérapeutiques encore
envisageables ainsi que les possibilités
qu'offrent les soins palliatifs et leurs
conséquences.
Il doit arriver, avec le patient, à la conviction
qu'il n'y a aucune autre solution raisonnable
dans sa situation et que la demande du
patient est entièrement volontaire
S’assurer

de la persistance de la souffrance
physique ou psychique du patient et de
sa volonté réitérée.
A cette fin, il mène avec le patient
plusieurs entretiens, espacés d'un délai
raisonnable au regard de l'évolution de
l'état du patient
Consulter un autre médecin quant au
caractère grave et incurable de
l'affection,

en précisant les raisons de la
consultation.
Il prend connaissance du dossier
médical, examine le patient et s'assure
du caractère constant,
insupportable et inapaisable de la
souffrance physique ou psychique.

Il rédige un rapport concernant ses
constatations
Le médecin consulté doit être



indépendant, tant à l'égard du patient
qu'à l'égard du médecin traitant
compétent quant à la pathologie
concernée.
Le médecin traitant informe le patient
concernant les résultats de cette
consultation
Consulter l’entourage



s'il existe une équipe soignante en contact
régulier avec le patient, s'entretenir de la
demande du patient avec l'équipe ou des
membres de celle-ci;
si telle est la volonté du patient, s'entretenir de
sa demande avec les proches que celui-ci
désigne;
s'assurer que le patient a eu l'occasion de
s'entretenir de sa demande avec les personnes
qu'il souhaitait rencontrer.
Si le décès n’est pas proche:


Consulter un 2e médecin psychiatre ou
spécialiste de la pathologie concernée
il s’assurera que la souffrance est constante,
insupportable et inapaisable et que la
demande est volontaire, réfléchie et
spontanée en prenant connaissance du dossier

et en examinant le patient.
Laisser s’écouler au moins un mois entre la
demande écrite du patient et l’euthanasie
La demande est écrite


Le document est rédigé, daté et signé par le patient lui-même.
S'il n'est pas en état de le faire, sa demande est actée par écrit par une
personne majeure de son choix qui ne peut avoir aucun intérêt
matériel au décès du patient.
Cette personne mentionne le fait que le patient n'est pas en état de
formuler sa demande par écrit et en indique les raisons.
Dans ce cas, la demande est actée par écrit en présence du médecin, et
la dite personne mentionne le nom de ce médecin dans le document.
Ce document doit être versé au dossier médical.
La demande peut être révoquée
à chaque instant
La déclaration anticipée

Tout majeur ou mineur émancipé capable
peut, pour le cas où il ne pourrait plus
manifester sa volonté, consigner par écrit,
dans une déclaration, sa volonté qu'un
médecin pratique une euthanasie si ce
médecin constate :
- qu'il est atteint d'une affection accidentelle
ou pathologique grave et incurable;
- qu'il est inconscient
- et que cette situation est irréversible selon
l'état actuel de la science.



La déclaration peut désigner une ou plusieurs
personnes de confiance majeures, classées par
ordre de préférence, qui mettent le médecin
traitant au courant de la volonté du patient.
Chaque personne de confiance remplace celle
qui la précède dans la déclaration en cas de
refus, d'empêchement, d'incapacité ou de
décès.
Le médecin traitant du patient, le médecin
consulté et les membres de l'équipe soignante
ne peuvent pas être désignés comme
personnes de confiance.


La déclaration peut être faite à tout
moment.
Elle doit être constatée par écrit,
dressée en présence de deux témoins
majeurs, dont l'un au moins n'aura pas
d'intérêt matériel au décès du
déclarant, datée et signée par le
déclarant, par les témoins et, s'il échet,
par la ou les personnes de confiance


Une procédure est prévue si la personne
ne sait pas écrire
Une attestation médicale certifiant cette
impossibilité physique permanente est
jointe à la déclaration
Délai de validité


La déclaration ne peut être prise en
compte que si elle a été établie ou
confirmée moins de cinq ans avant le
début de l'impossibilité de manifester sa
volonté.
La déclaration peut être retirée ou adaptée
à tout moment

La déclaration peut être annulée ou
modifiée à tout moment
Le dossier médical comportera



La déclaration anticipée
Les démarches du médecin traitant et leur
résultat
Le rapport du ou des médecin(s) consultés
Déclaration

Le médecin qui a pratiqué une euthanasie
remet, dans les quatre jours ouvrables, le
document d'enregistrement dûment
complété, à la Commission fédérale de
contrôle et d'évaluation de l’euthanasie
La Commission Fédérale de
Contrôle et d’Evaluation



8 médecins dont 4 professeurs d’université
belge
4 professeurs de droit ou avocats
4 membres issus des milieux chargés de la
problématique des patients en fin de vie
Missions de la commission




Établir le document
d’enregistrement
Examiner le document
Se prononcer dans un délai de 2
mois à la majorité des 2/3
Informer le procureur du roi si la
loi n’est pas respectée
La commission établit un rapport




Statistique sur base des
enregistrements
Descriptif
Faisant une évaluation de la loi
Proposant des initiatives de
modification de la loi ou de ses
modalités d’application
Pas de contrainte



La demande et la déclaration anticipée de
volonté
n'ont pas de valeur contraignante.
Aucun médecin n'est tenu de pratiquer
une euthanasie.
Aucune autre personne n'est tenue de
participer à une euthanasie.
Devoirs du médecin
-informer le patient de son refus
-consigner la justification
éventuellement médicale dans le
dossier
-transmettre le dossier
La personnde décédée à
la suite d’une euthanasie
est réputée décédée de
mort naturelle
Adresses électroniques utiles

www.admd.be

www.health.belgium.be
rechercher euthanasie , la déclaration
d’enregistrement est à la 2e page
Déclaration d’enregistrement de
l’euthanasie
Euthanasie : les techniques
Admiraal PV. Ned. Tijdsch.Geneesk 1995,
139,265-8 D. LossignoI. Rev méd. brux 2002,
4,267-72
Kimsma,G.K. in « Drug use in euthanasia and
assisted suicide», Pharm. Products Press, N- Y-




Garantir l'intimité du patient (chambre
seule à l'hôpital)
Placer une perfusion ou assurer une
voie d'accès IV si possible
S'assurer que les médications
nécessaires sont préparées en quantité
suffisante ( en disposer en double si ça
casse…!)
S'assurer que les personnes souhaitées
sont présentes
Si souhaité, sédation préalable


dormicum 2,5 à 10 mgr IV lent (évt en
perfusion 30 à 60 mgr en 24h)
Personnellement : une amp de 3ml =
15mg de dormicum
Induction du coma

Penthotal 20 mgr/kg soit 1 à 2 gr dans 10
cc de liquide physio (lent)
soit 1 ou 2 x Thiopental Braun de 1 g
à diluer

Si non disponible: une amp de 50ml
diprivan(= 1 g de propofol )
Rincer le penthotal avec un peu de liquide
physiologique

Après la perte de conscience

Pavulon ou Norcuron 20 mgr ou Tracrium
50 mgr ou Esméron 1 amp 50mg=5 ml (
2.Per os et IM
durée env. 1 h.
Précaution:

Primpéran 20 mgr per os ou 10 mgr IV
préalable
Induction du coma:

9 gr de pento- ou sècobarbital
(de préférence dissout dans un mélange
15 cc eau + 10c propylène glycol + 20 cc
alcool, et ajouter 50 cc de sirop d'écorces
d ' oranges)
Après la perte de conscience:

Pavulon 40 mgr IM (muscle bien irrigué;
pas plus de 10 cc au même endroit;
prévenir la douleur par M+)
5.Techniques très contestables
(possibles seulement en extrême fin
de vie)




Sédation avec arrêt de l'alimentation. et de
l'hydratation
dormicum : perfusion de 30 à 60 mgr/24 h. ou
plus;
Haldol 20 mgr/24 h. ;
Largactil 50 à 100 mgr/24 h.
La morphine reste indispensable si
douleurs.
Personnellement


4X15mg de dormicum + 4X10mg de M+ (
à adapter sie le patient a des grosses
doses de Morphiniques + 4 X1 amp de
scopolamine si le patient a des râles
Arrêter toute hydratation
Techniques à proscrire
(ne sont pas des euthanasies)





Arrêt d'apport alimentaire et d'hydratation :
durée, souffrances, convulsions, hallucinations,
etc
Augmentation progressive des antalgiques
(« double effet»):
pronostic imprévisible, myoclonies,
hallucinations
Laisser évoluer les complications «<
euthanasie passive ») : souffrances
Chlorure de potassium ( sauf peut-être en
coma ?)
Confusions et erreurs fréquentes
dans la déclaration


tant que le patient est conscient, il doit
compléter et signer une demande, la demande
anticipée n’étant valable que si le patient est
inconscient.
Un décès à bref délai est un délai tel qu’il est
prévisible que le patient décède dans les mois à
venir. ( le patient vivra-t-il dans un an ? ): dans
ce cas, pas de deuxième consultant ni de
période d’un mois entre la demande signée et
l’euthanasie.

Si un patient conscient effectue une
demande signée et tombe dans le coma
dans les jours ou semaines qui suivent,
c’est cette demande à brève échéance qui
compte pour la déclaration et pas une
demande antérieure de déclaration
anticipée.


Les dates de signatures des demandes
doivent être bien remplies.
Les diagnostics et les souffrances du
patient doivent être clairement explicités.



Les avis des médecins consultés doivent être
correctement remplis
Le premier doit confirmer que l’affection est
incurable et grave et que la souffrance physique
ou psychique est constante, insupportable et
inapaisable.
Le second confirmera que la souffrance est
constante, insupportable et inapaisable et que la
demande est volontaire, répétée et réfléchie.


Un arrêt des traitements n’est pas une
euthanasie.
Une augmentation des traitements dans le
but de soulager les symptômes de la fin
de vie n’est pas une euthanasie
Conclusion






C’est rare ou exceptionnel dans la pratique en MG
C’est toujours difficile et éprouvant
émotionnellement
Si ce n’est pas pour vous, référer et n’abandonnez
pas le patient
Osez une première fois
Faites vous aider, accompagner
La reconnaissance du patient et le plus souvent de
sa famille est époustouflante…