Par Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D. Université de Montréal Introduction  En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à une aide à mourir en.

Download Report

Transcript Par Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D. Université de Montréal Introduction  En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à une aide à mourir en.

Slide 1

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 2

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 3

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 4

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 5

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 6

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 7

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 8

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 9

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 10

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 11

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 12

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 13

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 14

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 15

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 16

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 17

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 18

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 19

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 20

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 21

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 22

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 23

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 24

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 25

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 26

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 27

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 28

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 29

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 30

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 31

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 32

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 33

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 34

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 35

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 36

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 37

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 38

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 39

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 40

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 41

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 42

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 43

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 44

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 45

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 46

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 47

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 48

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 49

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 50

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51


Slide 51

Par
Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal

Introduction
 En 2004, 80 à 85 % des Canadiens sont favorables à

une aide à mourir en fin de vie (L.-M. Rioux-Soucy, Le Devoir,
3 mai, 2004)

 Entre 1990 et 2009, l’opinion des Québécois a peu

changé concernant l’euthanasie:
 84% en faveur d’une légalisation pour la personne qui le demande

en toute lucidité
 83% en faveur d’une légalisation pour une personne qui l’a demandé
dans un testament biologique
 70% sont en faveur d’une légalisation dans le cas d’une décision
commune du md et de la famille pour une personne non lucide
(La Presse, 4 nov. 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

2

Introduction (suite)
 La population québécoise n’est toutefois pas prête à

accepter l’euthanasie quand il n’y a pas de souffrances
(54,9%), quand il y a un espoir de guérison (71,7%),
lors de souffrances psychologiques ou morales
continues (62,4%) ou quand le grand âge est en cause
(63,7%) (I. Marcoux, 2007)
 Les omnipraticiens:
52 % pensent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
74% sont favorables à l’euthanasie
71,3% sont prêts à y avoir recours si décriminalisée
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

3

Introduction (suite)
 Pour les mds spécialistes québécois:

81% disent que l’euthanasie est pratiquée au Qc
91% l’euth. devrait provenir d’une décision conjointe
entre le md et le pt.
72% la réanimation devrait être discutée avec les proches
si le pt n’a pu être consulté
20% ne la pratiquerait pas si légalisée
95% la sédation palliative fait partie des soins de fin de
vie: euth. pour 48% vs 46% que ce n’en est pas
(L.-M. Rioux-Soucy, LeDevoir, 9 février 2009).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

4

Besoins et préférences
 Les préférences énoncés dans les sondages n’équivalent

pas aux besoins de ceux qui ont répondu au sondage, ni de
la population en général.
 Actuellement les besoins des Québécois en matière
d’euth. ne sont pas connus, entre autres parce qu’il est
difficile de mener des études empiriques sur des actes
illégaux.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

5

Euthanasie: historique
 Étymologiquement bonne mort
 La pratique de l’euthanasie et surtout du suicide

euthanasique est admise dans l’Antiquité grécoromaine
 Condamnée dans le Serment d’Hippocrate : «Je ne
remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion»
(Hippocrate, 1526/1994)
 Condamnée par les religions judéo-chrétiennes et
l’islam
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

6

Euthanasie: historique
 Remise à l’honneur par Francis Bacon dans The

Advancement of Learning (1605)
 Reproche aux mds de s’intéresser plus à l’aspect curatif
de l’intervention qu’au soulagement de la douleur et à
l’accompagnement du mourant.
 L’euthanasie implique une préparation de l’âme et
exige des médecins qu’ils utilisent leur art pour
favoriser une mort douce.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

7

Euthanasie: historique
 Thomas More dans Utopia (1615) reprend l’idée

 Quand la maladie incurable s’accompagne d’atroces

souffrances, les prêtres et les magistrats offrent au
malade la possibilité de choisir entre la vie et la mort.
 Suicide par arrêt d’alimentation ou euthanasie par
injection d’un narcotique

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

8

Euthanasie: historique
 Idée refait surface au début du XXième siècle avec les

premières sociétés pour la mort dans la dignité
 Promoteur : Glanville Williams en 1936 en Angleterre,
membre de la Société Exit
 Fondation de The Euthanasia Society of America en
1938
 Dans l’ombre après la guerre. On reproche aux Nazzis
d’avoir pratiqué des euthanasies sur des Juifs et des
handicapés physiques et mentaux

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

9

Euthanasie: historique
 Fin des années 1950 et début des années 1960, l’Église

catholique se prononce quant à la moralité de la
cessation ou à l’abstention de moyens extraordinaires
et les adeptes de l’euthanasie se servent de la position
de Pie XII pour faire avancer la cause.
 Des auteurs comme G. Williams, J. Fletcher, J. Rachels,
vont considérer que si l’arrêt de traitement maintenant
les fonctions vitales est moralement acceptable,
l’euthanasie active directe l’est aussi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

10

Terminologie selon Fletcher
 Euthanasie active volontaire directe: acte de mort choisie et exécutée







par le patient utilisant une surdose de médicament qui a été mise à sa
disposition
Euthanasie passive volontaire directe: acte de mort choisie par le
patient mais exécuté par un tiers (surdose) qui en a reçu le mandat
dans le cas où le patient devient comateux ou trop atteint pour le faire
lui-même
Euthanasie passive volontaire indirecte: ibid au point 2 mais avec des
moyens indirects (soulagement de la douleur)
Euthanasie passive involontaire directe: acte qui met fin à la vie d’une
personne par compassion sans demande du patient
Euthanasie passive involontaire indirecte: acte qui consiste à cesser ou à
ne pas entreprendre un ou des traitements de maintien de la vie.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

11

Terminologie
Euthanasie active directe: provoquer
intentionnellement la mort d’une personne pour
mettre fin à ses souffrances
Euthanasie active indirecte: hâter la mort en
augmentant les doses de narcotiques nécessaires
pour soulager la douleur
Euthanasie passive: ne pas entreprendre ou cesser un
traitement de maintien des fonctions vitales
extraordinaires ou disproportionnés

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

12

Religion catholique
 La Congrégation pour la doctrine de la foi n’utilise pas

le terme euthanasie passive. Pour elle, l’arrêt de
traitement devenu disproportionné et le soulagement
de la douleur conformément aux pratiques médicales
admises ne constituent pas de l’euthanasie. Dans le cas
du soulagement de la douleur, on a crû pendant
longtemps qu’il abrégeait la vie et on justifiait cela par
le principe du double effet.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

13

Le principe du double effet
 Énonce les conditions pour qu’un acte ayant un effet

bon et un autre mauvais soit moralement acceptable:
 l’acte qui a donné lieu à l’effet mauvais doit être bon ou

indifférent;
 l’agent vise directement l’effet bon de l’acte, tolérant
seulement l’effet mauvais;
 l’effet bon ne doit pas être obtenu par l’effet mauvais;
 il y a une raison proportionnellement sérieuse pour
justifier l’apparition de l’effet mauvais
(May, 1978)
Il s’agit d’euthanasie chaque fois que la mort est envisagée
comme fin et
comme23moyen.
J.Saint-Arnaud
octobre 2010
14

Quelques définitions
 Aide au suicide: acte qui consiste à aider une personne à se







donner la mort en lui fournissant les moyens
Euthanasie: acte qui consiste à mettre fin
intentionnellement à la vie d’une personne, autre que soi,
pour abréger ses souffrances
Dépénaliser: retirer les articles du Code criminel qui
condamnent les pratiques d’euthanasie et d’aide au suicide
Institutionnaliser : mettre en place des pratiques
d’euthanasie et d’aide au suicide dans nos institutions et les
encadrer par des règles institutionnelles
Légaliser: encadrer les pratiques d’euthanasie et d’aide au
suicide dans une loi
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

15

Base éthique
 La moralité de l’euthanasie repose sur la moralité du

suicide.
 Les théories éthiques classiques condamnent le suicide
et l’euthanasie, notamment la théorie de la loi
naturelle (Aristote et Thomas d’Aquin) et la théorie
déontologique kantienne.
 L’éthique de situation, une théorie bioéthique et
l’utilitarisme considèrerent que le suicide et
l’euthanasie sont éthiquement acceptables quand
certaines conditions sont remplies.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

16

Le situationnisme de Fletcher
 Au nom du principe de l’amour d’autrui (agapê), une

personne pourrait juger que l’euthanasie est une solution
moralement acceptable à titre exceptionnel (Fletcher,
1954).
 Si le bien le plus haut est l’intégrité personnelle et le bienêtre, alors l’euthanasie qu’elle soit directe ou indirecte est
moralement acceptable.
 Les fonctions supérieures qui caractérisent l’humain valent
plus que la vie biologique et les fonctions qui y sont
rattachées. Cela justifie un contrôle de la mort au même
titre que nous contrôlons la naissance.
 Le situationnisme peut être critiqué à l’aide des théories
éthiques classiques
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

17

La théorie bioéthique de Englehardt (1986)
 Dans une société pluraliste, on ne peut pas se référer à une

échelle de valeurs canonique. La liberté est à la base de
l’entente contractuelle qui lie les êtres humains entre eux.
 Seul postulat éthique reconnu : le respect mutuel qui
implique de respecter ses engagements et de ne pas utiliser
les autres sans leur consentement.
 L’être humain a un droit à la mort, mais il doit respecter les
engagements qu’il a pris envers les autres; une personne
qui n’a pas d’engagements envers d’autres personnes peut
moralement se donner la mort ou autoriser quelqu’un
d’autre à le faire.
 La théorie de Englehardt peut être critiquée par l’approche
par principes puisqu’elle donne priorité au respect de
l’autonomie de la personne sur les principes de
bienfaisance, non-malfaisance et justice (Beauchamp et
Childress, 2008)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

18

L’utilitarisme
 Pour l’utilitarisme classique ou l’utilitarisme appliqué à

l’acte, le suicide et l’euthanasie peuvent être moralement
acceptables s’il en résulte plus de conséquences positives
que de conséquences négatives pour toutes les personnes
affectées par l’action.
 Peu de personnes sont placées dans de telles conditions: il
s’agirait de personnes seules, qui n’ont plus de famille, ni
d’amis, autrement la souffrance des proches apporterait
plus de torts à un plus grand nombre de personnes que le
bénéfice retiré par la personne qui s’est enlevée la vie parce
qu’elle représentait un trop lourd fardeau pour elle ou pour
toute autre raison.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

19

L’utilitarisme (suite)
 Pour l’utilitarisme appliqué à la règle, dont un

représentant contemporain est Richard Brandt, un
changement au Code criminel actuel devrait apporter
plus de bénéfices que de torts à l’ensemble de la
population en comparaison avec la loi actuelle qui
condamnent l’euthanasie et l’aide au suicide ou avec
l’absence de loi.
 Pour vérifier cela, il s’agit de prévoir et d’évaluer les
impacts d’une future loi dépénalisant et légalisant les
pratiques euthanasiques.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

20

Que conclure des arguments invoqués?
 Pour Fletcher, la décision repose sur la conscience

individuelle, on pourrait en conclure qu’un loi ne peut
régir les consciences et que ce qui peut être
moralement acceptable au niveau d’une éthique
individuelle à titre exceptionnel, n’est pas
nécessairement acceptable du point de vue de l’éthique
sociale.
 Pour Englehardt, la décision repose sur un droit à la
liberté. Mais dans un monde pluraliste dont il se
réclame, la liberté ne peut pas être érigée en absolu
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

21

Que conclure des arguments invoqués?
 Nous adoptons ici le point de vue de Brandt, en y ajoutant

l’importance qu’un réel besoin soit démontré. Pour que
l’aide médicale au suicide et l’euthanasie puissent être
acceptables du point de vue d’une éthique sociale, il
faudrait:
 démontrer l’existence d’un besoin réel
 montrer qu’il existe plus de bénéfices que de torts pour

l’ensemble de la population à modifier la loi.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

22

Pour démontrer l’existence d’un réel
besoin
 Il faudrait mener une étude par questionnaire, adressée à tous les

médecins, mais particulièment aux médecins de soins palliatifs, pour
connaître
 combien ils reçoivent de demandes dans une année,
 de qui elles proviennent (patients ou familles),
 quel est l’état de santé de la personne en cause,
 quelles raisons sont invoquées pour justifier une telle demande,
 combien de médecins répondent positivement à ces demandes,
 combien y auraient répondu positivement si l’euthanasie était
décriminalisée et légalisée.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

23

Pour faire l’évaluation des bénéfices par
rapport aux torts
 Il faut
 répertorier les risques et les bénéfices anticipés pour
toutes les personnes en cause, ceci de manière
théorique,
 analyser les résultats d’études évaluatives et autres
études empiriques dans les pays ou états qui ont légalisé
ces pratiques de manière à vérifier si des dérives se
manifestent.
Réserves: les conséquences positives et négatives ne sont pas
toutes connues à l’avance et elles dépendent en partie du
contexte.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

24

Anticipation des bénéfices et des torts en cas
d’institutionnalisation des pratiques euthanasiques
Bénéfices anticipés

Torts anticipés

Plus grande liberté pour celui qui veut
bénéficier de ces pratiques

Personnes vulnérables qui se sentent un
fardeau pourraient y avoir recours

Il est serait libéré du fardeau des
moyens

Dérives anticipées : des personnes
lucides et aptes aux personnes atteintes
mentalement, aux mineurs et aux bébés
handicapés; demandes par la famille du
patient apte

Impunité pour les aidants dans l’aide
au suicide et pour les acteurs dans
l’euthanasie

Passage rapide à l’acte euthanasique par
manque de formation et de connaissances en soulagement de la douleur et en
soins palliatifs

Coûts des traitementsJ.Saint-Arnaud
abaissés

23 octobrePlus
2010

grand désinvestissement dans les

25

Contexte de la pratique euthanasique
dans les Pays-Bas
 Les pratiques euthanasiques existaient dans les Pays-Bas avant que









l’Association royale médicale hollandaise, la Commission d’état sur
l’euthanasie et le gouvernement hollandais définissent des balises pour
la pratique en 1984.
Les médecins qui respectaient les balises pouvaient invoquer la force
majeure en cas de poursuite judiciaire.
Depuis 1991, les médecins doivent rapporter les cas d’euthanasie et
d’aide au suicide, mais aussi les cas de soulagement de la douleur et
d’arrêt de traitement entraînant la mort.
Un rapport au coroner des actes d’euthanasie et d’aide au suicide est
obligatoire depuis 1994.
L’euthanasie et l’aide médicale au suicide ont été dépénalisées en 2001
(révision des articles 293 et 294 du Code pénal).
Elles ont été légalisées en 2002 par le Euthanasia Act.
Les médecins qui suivent les règles ne sont pas poursuivis en justice.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

26

Balises pour la pratique en 1984
 Le patient doit être apte et demander la mort à plusieurs

reprises.
 Deux médecins doivent juger la demande comme étant
raisonnable. Un md peut refuser mais doit référer le cas.
 Le patient doit subir des souffrances intolérables qui ne
peuvent être soulagées. La souffrance peut être physique ou
mentale et la personne ne doit pas nécessairement être en
phase terminale.
 Tous les traitements possibles doivent avoir été éliminés sur
une base médicale ou avoir été refusés par le patient.
 L’euthanasie doit être pratiquée par un md après consultation
d’un autre md.
 Le md doit informer le coroner local d’un décès par
euthanasie.
(Horgan, 1991)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

27

Rapport au coroner
(obligatoire depuis 1994)
 Le résumé du dossier, l’indication que le patient était très

souffrant et qu’aucun autre choix ne se présentait
 Les moments où la demande a été faite
 Le compte rendu des discussions avec la famille
 Le compte rendu de la consultation d’un autre médecin
 La date et l’heure de l’euthanasie, de même que les
substances utilisées
 Le nom des témoins

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

28

Critères de pratiques médicales euthanasiques selon la loi du 12 avril 2001 aux Pays-Bas
dépénalisant l’euthanasie
 «Le médecin :
 a)a acquis la conviction que le pt a formulé sa demande librement, de







façon mûrement réfléchie et constante;
b) il a acquis la conviction que les souffrances du pt étaient sans
perspectives d’amélioration et insupportables;
c) il a informé le pt de sa situation et de ses perspectives;
d) il est parvenu, en concertation avec le patient et compte tenu de la
situation de ce dernier, à la conviction qu’aucune autre solution
n’était envisageable;
e) il a consulté au moins un autre médecin indépendant qui a
examiné le patient et s’est fait une opinion quant aux critères de
minutie visées aux alinéas a) à d);
f) il a pratiqué l’interruption de la vie avec toute la rigueur
médicalement requise (medical due care).»
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

29

Loi sur les pompes funèblres
du 12 avril 2001
 «Le md qui a pratiqué une interruption de la vie ou aidé un pt à

se suicider doit faire rapport au md légiste de la commune qui le
communique à la Commission régionale de contrôle de
l’euthanasie. Cette dernière fait rapport au ministère public dans
le cas des médecins qui n’ont pas rempli les critères de minutie
décrits aux alinéas a) à d) de la loi.
 Le md peut accepter une demande d’un mineur âgé de 16 à 18 ans
à la condition que ses parents y soient associés et des mineurs de
12 à 16 ans à la condition que les parents y consentent.
 Les personnes devenues inaptes peuvent accéder à l’euthanasie si
le md a estimé qu’elles ont pu évaluer raisonnablement leur
situation et à la condition d’avoir rédigé une demande écrite à ce
sujet. Le md est tenu aux critères de minutie stipulés plus haut.»
(Conseil d’Europe, http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html retiré
le 15 février 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

30

Les pratiques euthanasiques
aux Pays-Bas
 Les discussions sur l’euthanasie ont lieu sur un période

allant de quelques jours à quelques années selon la
structure suivante:
 requête verbale initiale

 déclaration écrite
 répétition de la requête verbale et de la déclaration

écrite
 consultation d’un second médecin indépendant
 précision de la date à laquelle aura lieu l’euthanasie
 euthanasie proprement dite
(Norwood et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

31

Quelques statistiques sur les pratiques
d’euthanasie aux Pays-Bas
 80% des euthanasies sont pratiquées à domicile
 Entre 2001 et 2005, il y a eu une baisse statistiquement

significatives du recours à l’aide au suicide (0,2% en 2001 et
0,1% en 2005) et à l’euthanasie (2,6% des décès en 2001 et
1,7% en 2005). La décision la plus importante en fin de vie
est le soulagement de la douleur , 24,7% en 2005 par
rapport à 20,1% en 2001.
 On note aussi une augmentation du recours à la sédation
profonde et continue (8,2% en 2005, alors que combinée à
d’autres méthodes, elle correspond à 5,6% des morts en
2001).
(van der Heide et al, 2007)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

32

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Augmentation du recours au soulagement de la douleur et à la

sédation profonde et continue (9% des cas de SPC avaient fait
des demandes d’euthanasie, Rietjens et al, 2008). 20,2% des
personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique ont choisi
l’euthanasie ou le suicide assisté entre 1994-1998 par rapport à
16,8% d’entre elles entre 2000-2005. S’ajoute à cela, 14,8% qui
choisissent la sédation profonde et continue. (Maessen et al,
2009)
 À partir des années 2000, des études ont montré que les vertus
des opioïdes pour abréger la vie ont été surestimées (van der
Heide et al, 2007; Maltoni et al, 2009; Reuzel et al, 2008). Les
comités de révision ont réprouvé l’usage des opioïdes pour
écourter la vie par euthanasie (van der Heide et al, 2007). Ceux
qui le font (16,2% en 2005) sont considérés comme faisant de la
mauvaise pratique et ayant besoin de formation (van der Heide
et al, 2007; Reuzel et al, 2008).
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

33

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Les actes d’euthanasie sont maintenant davantage définis par les

moyens utilisés (relaxants musculaires et de barbituriques: 99%,
plutôt que par l’intention: 54% (Buiting et al, 2010). On peut y
voir une influence des comités de révision.
 Les règles ne sont pas suivies par tous les mds
 20% des actes d’euthanasies et d’aide médicale au suicide ne
sont pas rapportés en 2005
 0,4% des décès par euthanasie concerne des personnes qui ne
l’avaient pas demandée; dans 20% de ces cas, l’intervention
n’avait pas été discutée avec la famille
 Dans 12,3% des décès, un md indépendant n’a pas été consulté
(van der Heide et al, 2007)
 Les mds catégorisent les interventions de fin de vie en fonction
de leur intention de les rapporter ou non (Buiting et al, 2010)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

34

Facteurs associés à la baisse du recours à
l’euthanasie et à l’aide médicale au suicide
 Avant la loi, 80% des raisons invoquées pour ne pas déclarer des

cas d’euthansaie ont trait à des poursuites judiciaires à éviter au
médecin ou à la famille (van der Maas et al, 1996); en 2005, on
invoque: une absence de perception qu’un acte interrompant la
vie avait été posé (76,1%); des doutes à l’effet d’avoir bien respecté
les critères de minutie (9,7%); les actes interrompant la vie
relèvent d’une entente privée entre le md et son pt
(6,6%)(Buiting et al, 2010)
 Avant la loi, 3% des médecins indiquaient qu’ils avait pratiqué
des euthanasies sur des personnes atteintes de démence; en
2005, aucun cas n’est déclaré. (Hertogh, 2009)
 1% des bébés de moins de 12 mois ont été euthanasiés de 19972001 et après la loi, d’octobre 2005 à septembre 2006, un cas
d’euthanasie est recensé dans 10 unités de soins intensifs
concernant 359 bébés. (Verhagen et al, 2009)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

35

Des dérives sont-elles perceptibles?
 Elles sont perceptibles dans la loi: avant la légalisation de l’euthanasie,

les personnes inaptes et les mineurs n’y avaient pas accès. Le Protocole
de Groningen (2005) proposé par l’Association des pédiatres
néerlandais autorise l’euthanasie des nouveaux-nés.
 Il est difficile de connaître la nature des dérives dans la pratique,
puisque les statistiques ne concernent que les cas rapportés ou mal
rapportés et que les résultats d’études peuvent être biaisés par le facteur
de désirabilité ou parce que l’impunité n’est pas garantie aux
participants.
 Selon ten Have (2005), la pratique se justifiait au départ par le respect
de l’autonomie de la personne , mais elle renforce maintenant le
pouvoir médical par le recours au critère de souffrance réelle ou
anticipée. De plus, la souffrance morale et le mal de vivre font
maintenant partie des critères d’accessibilité à l’euthanasie .
 Selon le même auteur, il y a négligence des autres options: soins
palliatifs et soulagement de la souffrance, y inclus la formation dans
ces domaines.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

36

Ce qu’on peut en conclure de
l’expérience des Pays-Bas
 La loi ne rend pas les pratiques plus transparentes, au






contraire.
Les médecins gardent le contrôle sur leur pratique. Ils
rapportent les cas qu’ils veulent bien rapporter.
Les révisions se font en rétrospective, les pratiques non
conformes à la loi ne peuvent être arrêtées avant le décès
des personnes en cause.
Les règles administratives régissent une pratique qui selon
plusieurs relève de la relation privée du médecin avec son
patient.
Les familles participent aux discussions et les médecins ne
pratiqueront pas une euthanasie demandée par le patient à
l’encontre des familles.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

37

Que veulent les personnes en fin de
vie?
 Ce n’est pas tant la mort que les gens craignent, mais la

douleur et la souffrance qu’elles anticipent dans les
heures ou les jours qui précèdent la mort.
 Morts vécues difficilement:
Décisions de traitements pas claires, non discutées avec
le md, qui se prennent en situation de crise, empreintes
d’émotions; les patients veulent savoir à quoi s’attendre,
être rassurés sur le fait qu’il ne souffriront pas, que le md
ne les abandonnera pas, qu’il les accompagnera jusqu’au
bout (Steinhauser et al, 2000)
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

38

Qu’est-ce qu’une bonne mort?
Selon Vig et Pearlman (2004)
Bonne mort

n=14

Mauvaise mort

n=14

Dans son sommeil

14

Douloureuse

12

Rapide

11

Prolongée

11

Sans douleur

11

Dans la dépendance

8

Sans souffrance

5

Souffrante

7

Inattendue

3

Fardeau pour les autres

5

Paisible

3

À bout de souffle

4

En paix avec Dieu

3

Sans être en paix avec Dieu

3

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

39

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Les urgences sont la porte d’entrée pour une

hospitalisation menant au décès dans 78,7% des cas et
dans 85, 45% des cas pour les personnes de 85 ans et plus
 47,6% des décès sont survenus dans des lits de courte
durée
 26,5% des personnes décédées ont eu accès à des soins
palliatifs
(INSP, 2006)
Il y a donc un besoin urgent de soins et de lits de soins
palliatifs dans tous les types d’institutions.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

40

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 On a les moyens de prolonger la vie par toutes sortes de

manières: RCR, greffes d’organes, dialyse rénale,
stimulateur cardiaque, chirurgies cardiaques, assistance
respiratoire, alimentation entérale et parentérale,
médicaments qui pallient les insuffisances organiques…
 On réanime des personnes de tous âges et de toutes
conditions
 On installe des gastrostomies et des jéjunostomies à des
personnes atteintes de démence dans les derniers stades
de leur maladie
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

41

Le contexte juridique
 Le contexte juridique et la pratique du consentement

libre et éclairé, de même que la pratique du
consentement substitué incitent les médecins non
seulement à consulter les familles du patient inapte,
mais encore à répondre à leurs demandes. On a
tendance à offrir tout ce qui est possible de faire sans
restriction et à laisser le patient ou sa famille faire le
choix.
 Certains choix correspondent à de l’acharnement
thérapeutique auxquels les médecins se sentent
obligés de répondre positivement surtout s’ils
s’accompagnent de menaces de poursuites judiciaires.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

42

Le contexte des soins de fin de vie
au Québec
 Il manque de personnels (médecins et infirmières)

formés au soulagement de la douleur et de programmes
adéquats pour effectuer cette formation (Saint-Arnaud
et al, 2007)
 Carences dans la formation des médecins, des
pharmaciens et des infirmières (MSSS, 2004, 2006) dans
le domaine des soins palliatifs et de la fin de vie et même
parmi ceux qui interviennent dans ces domaines.
 La limite des ressources influent sur l’interdisciplinarité
dans les hôpitaux et dans les unités de soins palliatifs.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

43

Groupe de travail sur l’analyse de situations de
décès reliés à l’utilisation d’analgésiques opiacés
(21 juin 2006): Constats
 Évaluation de la douleur pas faite de manière systématique






avant l’instauration de l’analgésie
Instauration ou poursuite de l’analgésie sur une base
subjective
Puissance de l’hydromorphone sous-estimée (doses initiales
trop élevées ou grands écarts entre les doses permettant au
personnel soignant d’augmenter considérablement les doses
sans en aviser le md)
Aucun protocole de surveillance n’était appliqué (sauf dans un
cas), pas de protocoles d’intervention en cas de dépression
respiratoire
Évaluation de la douleur et de la sédation n’ont pas été faites
avec des outils de mesure dans presque tous les cas.
44
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Constats (suite)
 Pas de suivi des signes vitaux, ni de mesure de saturométrie
 La surveillance représente le principal problèmes dans 8 cas sur






12.
Changements d’ordonnances fréquents et non justifiés par
évaluation de la douleur, pics ou durée d’action de l’analgésique
Sur les 12 cas, 3 erreurs sont survenues dans l’administration des
médicaments. Deux d’entre elles: 10mg d’hydromorphone
injectable au lieu de 1mg de morphine et 1mg d’hydromorphone
La médication concommitante a pu potentialiser l’effet des
opiacés et occasionner la dépression respiratoire
Dans la majorité des cas, la dépression respiratoire est survenue
avec des doses thérapeutiques
45
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

Devons-nous institutionnaliser les
pratiques euthanasiques au Québec?
 Le manque d’accès à des soins palliatifs, le manque de

personnel qualifié pour donner des soins globaux, le manque
de connaissances en soulagement de la douleur, font en sorte
qu’il serait très risqué d’introduire la possibilité d’un recours
aux pratiques euthanasiques actuellement au Québec.
 Le soins palliatifs ne sont pas nécessairement contraires aux
pratiques euthanasiques. Cependant, ils représentent un
besoin plus criant pour l’ensemble de la population, même si
les demandes euthanasiques atteignaient des chiffres
semblables à ceux des Pays-Bas ou de la Belgique
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

46

Ce qu’on ne peut en conclure
 À la lumière de cet exposé, nous ne pouvons conclure qu’il y aurait des

bénéfices pour la population en général et pour la pratique médicale au
Québec à dépénaliser et à légaliser l’euthanasie.
 Je reprends les recommandations de ten Have (2005) aux pays qui n’ont
pas légalisé ces pratiques:
 Améliorer les unités de soins palliatifs et les services de consultation;
 Augmenter les services à docimicile et les options d’hébergement;
 Revoir la formation médicale, de même que les programmes de

formation destinés aux patients.

Pour en savoir plus: J. Saint-Arnaud, La décriminalisation, la légalisation et
l’institutionnalisation des pratiques d’euthanasie: analyse de la question en
fonction des théories et des principes éthiques, de l’examen des dérives
possibles selon la pratique légalisée dans les Pays-Bas et enfin , du contexte des
soins de fin de vie au Québec, Mémoire présenté à la Commission
parlementaire sur le droit de mourir dans la dignité, Québec, 17 février 2010
disponible sur le site de l’Assemblée nationale: www.assnat.qc.ca
Ceux qui veulent recevoir ce powerpoint m’écrive à :
[email protected]
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

47

Bibliographie
Buiting H.M., van der Heide A., Onwuteake-Philipsen B.D. , Rurup M.L., Rietjens J.A.C.,
Boorsboom G., van des Maas P.J. & J.J.M. van Delden, Physicians’ labelling of end-of-life
practices : A hypothetical case study, Journal of Medical Ethics, 36, 2010, p. 24-29.
Conseil d’Europe, Études de législation, retirés du site
http://www.senat.fr/lc/lc109/lc1092.html, le 15 février 2010.
Fletcher J., Euthanasias, in Morals and Medicine, Princeton: Princeton Univeristy Press,
1954, p. 203-204.
Forh A.,The double effect of pain medication : Separating myth from reality, The Journal of
Palliative Medicine, 1, 1998, p. 315-328;
Hertogh C.M.P.M, The role of advances directivesas an aid to communication and shared
decision-making in demantia. Journal of Medical Ethics, 35, 2009, p. 100-103.
Lebacqz K. & H.T. Englehardt Jr, Suicide and the patient’s right to reject medical treatment.
Dans D. J. Horan et D. Mall (dir.), Death, dying, and euthanasia, Frederick, MD : Alethia
Books, 1980, p. 669-705.
Maessen M, Veldink J.H., Onwuteaka-Philipsen B.D., de Vries J.M., Wokke J.H.J., van der
Wal G., & L.H. Van den Berg, Trends and deternimants of end-of-life practices in ALS in
the Netherlands. Neurology, 73, 2009, p. 954-961.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

48

Maltoni M., Pitturi C., Scarpi E., Pîccini L., Martini F., Truci P., Montanari L., Nanni O., & D.
Amadori, Palliative sedation therapy does not hasten death : Results from a prospective
multicenter study, Annals of Oncology, 20, 2009, 1163-1169.
Marcoux I., Dans quelles conditions est-il acceptable ou non de mourir par euthanasie? Frontières,
20(1), 2007, p. 69-75.
Institut national de santé publique (INSPQ), Soins palliatifs de fin de vie au QuébecPolitique en
soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, MSSS, 2006.
MSSS, Les accidents évitables dans les prestations des soins de santé. Rapport du groupe de travail
sur l’utilisation des opiacées en milieu hospitalier, juin 2006.
MSSS, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec: Gouvernement du Québec, 2004.
May W.E. Double effect. Encyclopedia of Bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: The Free Press,
1978, tome 1, p. 316.
Norwood F., Kimsma G., & M. P. Battin, Vulnerability and the «slippery slope» at the end-of-life :
A qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands, Family
Practice, 26(6), 2009,p. 472-480, p. 478
Reuzel R.P.B., Hasselaar G.J., Vissers K.C.P.,. van der Wilt G.J., Groenewoud J.M.M., & B.J.P. Crul,
Inappropriateness of using opioids for end-stage palliative sedation : A Dutch study, Palliative
Medicine, 22, 2008, p. 641-646.
Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B., Buiting H., van des Maas P., & A. van der
Heide, Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands : Descriptive
study, British Medical Journal On Line, article accepté le 15 février 2008 et retiré du site
BMJ.com le 8 février 2010.
Rietjens J.A.C, Buiting H.M., PasmanH.R.W., van der Maas P.J., van Delden J.J.M., & A. van der
Heide, Deciding about continuous deep sedation : Physicians’ perspectives . A focus group.
Palliative Medicine, 23, 2009, p. 415
Rioux-Soucy L.M., Les omnipraticiens aussi sont favorables à l’euthanasie, Le Devoir, 30 octobre
2009 dans le journal Le Devoir, retiré le 9 février 2009 du site :
http:// www.ledevoir.com/societe/sante/les-omnipraticiens-aussi-sont-favorables-...

,

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

49

Rioux-Soucy L.-M., Le Québec serait mûr pour un débat sur l’euthanasie, Le Devoir , 14 octobre
2009.
Rioux Soucy L.-M., L’entrevue - La mort devant soi, Le Devoir, 3 mai 2004 récupéré le 9 février
2010 sur le site http://www.ledevoir.com/non-classe/536775/l-entrevue-la-mort-devant-soi.a
Saint-Arnaud, J. , Gratton F., Hudon F. et M. Routhier, Soins palliatifs et fin de vie: l’état de la
question au Québec, Frontières, 20 (1), 2007, p. 86-92.
Saint-Arnaud, J. Enjeux éthiques soulevés par la décriminalisation de l’aide au suicide et de
l’eutahanasie. Frontières, 8 (1), 1995, 24-27.
Saint-Arnaud, J. L’éthique de la santé: guide pour l’intégration de l’éthique dans les pratiques
infirmières. Montréal, Gaëtan Morin, 2009.
Rachels J., The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Sondage Crop-La Press, Montréal ,La Presse, 4 novembre 2009, p. A23
Steinhauser K.E., Clipp E.C., McNeilly M., Christakis N.A., McIntyre L.M., & J.A. Tulsky. In search
of a good death: Observations of patients, families and providers. Annals of Internal Medicine,
132 (10), p. 825-832.
ten Have H., End-of-life decision making in the Netherlands, End-of-life Decision Making. A CrossNational Study, in R.H. Blank & J.C. Merrick (eds), Cambridge (Mass.) : The MIT Press, 2005,
p. 145-168.
van der Heide A., Ontwuteaka-Philipsen B.D., Rurup M.L., Buyiting H.M., van Delden J.J.M. et al.,
End-of-life practices in the Netherlands under the euthanasia Act, The New England Journal of
Medicine, 356 (19), 2007, p. 1957-1965.
J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

50

van der Maas P.J., van der Wal G., Haverkate H., & al, Euthanasia, physician assisted suicide, and
other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995, The New
England Journal of Medicine, 335, 1996, p. 1900-1705.
Verhagen A.A.E., Dorscheidt J.H.H.M., Engels B., Hubben J.H., et P.J. Sauer, end-of-life decisions
in Dutch neonatal intensive care units, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (10),p.
895-901.
Williams G., The Sanctity of Life and the Criminal Law. New York: Knopf, 1957.

J.Saint-Arnaud

23 octobre 2010

51