Transcript "Qué hay de nuevo en dermatología psiquiátrica" (PPT

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN
DERMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA?
2012-2013
EL IA SA MA NIEGO GONZÁ L EZ
Mª J OSÉ TR IB Ó B OIX A R EU
INTRODUCCIÓN (1)
Introducción: el interés por la continuidad en la formación en psicodermatología es
cada vez mayor.
2003-2004
2012-2013
Tendencia al aumento de publicaciones en los últimos 10 años.
Objetivos:Selección de artículos novedosos y/o de interés publicados en el campo de la
Psicodermatología en el último año.
Material y métodos: Búsqueda bibliográfica pubmed. Criterios: (“psychodermatology” OR
“Factitious disorders” OR “Delusional parasitosis” OR “delusions of parasitosis" OR “Morgellons disease“ OR
“Munchausen Syndrome” OR “Trichotillomania” OR “Vulvodynia” OR “Nodular prurigo” OR “Psoriasis and QoL” OR
“Atopic dermatitis and QoL” OR “Burning Mouth Syndrome”) De
1 abril de 2012- 31 marzo de 2013.
INTRODUCCIÓN (2)
Resultados: 253 artículos.
Temas con mayor número de publicaciones:
Selección de los más relevantes.
ÍNDICE
1. T. Facticios.
•
•
•
2.
Células multinucleadas gigantes.
Dermatitis artefacta ampollosa.
Terminología y clasificación de la sociedad europea de dermatología y psiquiatría (ESDAP) 2013.
Prurito
•
•
Guías europeas del prurito crónico 2012.
Relación entre prurito y estado psicológico en pacientes con dermatitis atópica.
3. Delusión parasitaria.
•
•
Estudio multicéntrico europeo sobre el espécimen.
Tratamiento satisfactorio con antidepresivos
4. Riesgo de suicidio en enfermedades dermatológicas
5. Dinias
•
•
•
•
Síndrome de la boca quemante y menopausia.
Evolución de la respuesta al tratamiento y evolución en el Síndrome de la boca quemante (SBU)
Cortisol salivar, 17b-estradiol, progesterona, dehidroepiandrostendiona y a-amilasa en pacientes con SBU.
Uso de Amitriptilina en crema en vestibulodinia provocada.
6. Calidad de vida.
•
Comparación del skindex-29, DLQI, PDI y SF-36 en pacientes con psoriasis leve a severa.
1. T. FACTICIOS
Multinucleated giant cells in factitial dermatitis.
Cover Quizlet, Dec 2012: 206-208
•Métodos autolesión múltiples: excoriación, quemaduras, traumatismos…
•Caso clínico: mujer 35 años con placas eritematosas rectangulares, bien delimitadas,
alguna con ampolla tensa en flancos, espalda, tórax, piernas, brazo derecho.
•Biopsia  evidencia células multinucleadas hasta 16 núcleos/célula.
•Se descarta infección viral.
•
Mecanismo de formación de células epidérmicas multinucleadas en enfermedades
no virales (sigue siendo un misterio).
•
•
Kimura y Hatano proponen: Disqueratinización tonofilamentos división celular
anómala  Proximidad celular  fusión núcleos durante mitosis.
Los autores de este artículo: Fusión celular vs Error mitótico: gana fusión
celular :demostración indirecta mediante ausencia de reactividad de MB1 (Ki-67)
• ¿Qué aporta?
--Histopatólogos: facticias pueden simular enfermedades por virus. Necrosis epidérmica
superficial acentuada perifolicular, eosinofilia….sugieren agente externo.
•
Agentes externos mecánicos o cáusticos pueden inducir multinucleación de
queratinocitos.
Bullous Dermatitis Artefacta
Am J Dermatopathol 2013;35:110–112
2 Pacientes:
1- Depresión y estrés postraumático. Ampollas tensas EEII. Sospecha hierro caliente.
2- Disestesia + sabor metálico + fatiga + ampollas EEII, EESS. Morfologías
geométrica, lineal, oval.  causa externa. Cuál?
•
•
Pacientes con trastornos psiquiátricos. No reconocen la autolesión.
Necesidad de HISTOPATOLOGÍA para indagar origen lesiones:
• Elongación núcleos queratinocitos y fibroblastos
• Colágeno homogeneizado  presiona dermis  compresión epidérmica 
• Necrosis queratinocitos
• IF directa: negativa para desmogleína 1 y 3 . Negativa para BP 180 y BP230
• IF indirecta: negativa paciente 1, falso positivo paciente 2
Características de lesión por corriente eléctrica y por agresión térmica
-Agresión térmica: daño dérmico difuso: separación dermoepidérmica.
-Eléctrica: daño dérmico segmentario: separación subepidérmica +intraepidérmica.
-¿Qué aporta?
Claves histológicas  diagnóstico d. artefacta ampollosa.
Self-inflicted lesions in Dermatology: terminology and
classification-a position paper from the European Society for
Dermatology and Psychiatry (ESDAP)
GIELER U, CONSOLI S, TOMÁS L, ONES A, DENNIS M, LINDER D ET AL.
ACTA DERM VENEREOL 2013; 93: 4–12
•
Terminología, clasificación, diagnóstico y tratamiento de las lesiones dermatológicas autoinducidas
motivo de debate.
•
En una revisión de 18 estudios: prevalencia de LCAI desde 0,03% a 9.4% (media 0.9%)
•
Comité de expertos dermatólogos, psiquiatras y psicólogos pertenecientes a la Sociedad Europea
de Dermatología y Psiquiatría (ESDaP)
clarificar la terminología de estos trastornos.
•
Las lesiones cutáneas autoinducidas (LCAI) están asociadas con frecuencia a trastornos
mentales y/o comportamientos patológicos.
Importancia dermatólogo: derivaciones
necesarias y eficientes.
•
Muchos estudios no distinguen entre skin picking syndrome y los trastornos facticios: Se han usado
multitud de términos como self-harm , dermatitis artefacta , auto-destructive syndrome, selfinjury,
self-mutilation, neurotic excoriations and psychogenic excoriations. Superponen síntomas y
patrones clínicos.
•
Definición LCAI:
• Cualquier lesión cutánea producida activamente y directamente por el paciente en
su propia piel.
• LCAI patológica: Se restringe a lesiones dermatológicas cuya causa implica un
comportamiento patológico.
• No consecuencia de una enfermedad mental o física específica (delirio infestación,
esquizofrenia, autismo, retraso mental) el diagnóstico principal será el de la
enfermedad
•
Términos que deben evitarse:
• “Dermatitis artefacta”, “facticial dermatitis”, “dermatitis factitia”. Sustituir por “Trastornos
facticios en dermatología”. Dermatitis sugiere una inflamación subyacente.
• “Dermatitis para-artefacta”.
syndromes”.
“Compulsive skin-picking and related Skin damaging
• “Excoriaciones neuróticas/ psicógenas” estigmatiza al paciente.
syndromes.”
“Skin-picking
FACTITIOUS DISORDERS IN DERMATOLOGY. HARTH
W, TAUBE KM, GIELER W. JDDG. 2010;8; 361-373
Conductas autolesivas sin intento de suicidio: 4 grupos.
Categorización de los trastornos facticios
1. Dermatitis artefacta: conducta autolesiva disociada (no consciente). No admiten.
2. Dermatitis paraartefacta: trastorno del control de los impulsos, frecuentemente como
una manipulación de dermatosis específicas existentes (frecuentemente
semiinconsciente, admiten autoinflingido)
3. Simulación: lesiones y enfermedades simuladas conscientemente con el fin de
obtener un beneficio material.
4. Formas especiales
Sdme. Gardner-Diamond
Sdme. Munchhausen
Sdme. Munchhausen por poderes
Procedimiento de nueva clasificación
Preguntas útiles para la clasificación del comportamiento anormal que conduce a un daño
somático.
1. El paciente lo mantiene en secreto?
2. Incentivos externos?
3. Comportamiento responsable del daño. Dividen trastorno de control de implusos (ICD) en
compulsivo o impulsivo.
acto
repetitivo,
tratan de
evitarlo, alivio
Aislado/recur
no repetitivo,
automático,
incontrolable
alivio corto
¿Qué aporta esta
clasificación nueva de las LCAI?
•
1. Tiene en cuenta la etiología que subyace a
las lesiones cutáneas con respecto a
diferentes situaciones psicológicas.
•
2. Divide los comportamientos no secretos o
“skin picking syndromes” en dos grupos:
según la naturaleza compulsiva o impulsiva
del comportamiento. (Divide ICD)
•
3. Diagrama de flujo para ayudar a los
dermatólogos en el diagnóstico y derivación a
profesional salud mental.
•
4. Necesidad de comunicación
interdisciplinar fluída.
LIMITACIONES :
•
No se hace una valoración cuantitativa. Testar
la utilidad de este diagrama de flujo en una
cohorte de pacientes.
2.
PRURITO
European Guideline on Chronic Pruritus
Acta Derm Venereol 2012; 92: 563-581
Prurito Crónico
 Sensación que provoca el deseo de rascar
 Prurito crónico: picor de 6 semanas o más
 NO utilizar término “prurito sine materia”
 SI Prurito de origen/causa desconocida/ de origen
indeterminado
 EVITAR el término Prurito de etiología
desconocida
PRURITO ETIOLOGIA
CRÓNICO
 Dermatológico
 Sistémico
 Neurológico
SOMATOMORFO
 Factores psiquiátricos
psicosomáticos → papel crítico en
 Iniciación , intensidad
 Empeoramiento
 Persistencia
 Somatomorfo
 Criterios positivos y negativos
 Origen mixto
 Exagera síntomas
 Otras
Prurito. Enfermedades sistémicas.
•Metabólicas / Endocrinas
• Insuficiencia renal crónica
• Enfermedades del hígado con o
sin colestasis
• Hipoparatiroidismo
• Hiper-hipotiroidismo
• El déficit de hierro
•Infecciosas .
VIH y SIDA
• Parasitosis incluyendo helmintos
•T. Hematológicas
• La policitemia vera, síndrome
mielodisplásico
• Linfoma, por ejemplo, linfoma de
Hodgkin
 Neurológicas
•La esclerosis múltiple
• Tumores cerebrales
• Notalgia parestésica
• Prurito braquioradial
• Neuralgia postherpética

Psiquiátrica o Psicosomática
• Depresión
• Trastornos Afectivos
• Alucinosis
• TOC
• Esquizofrenia
• Trastornos de alimentación
• Secundario a fármacos
IECA, antiarrítmicos, antibióticos, antidiabéticos,
antihipertensivos, antiinflamatorios, ARAII,
Beta bloqueantes, calcio antagonistas,
diuréticos, hormonas, inmunosupresores,
hipolipemiante, neurolépticos, uricostáticos,
tranqilizantes, expansores del plasma
Prurito. Screening básico.
 Recuento sanguíneo completo
 Creatinina – BUN
 Glucosa
 TSH, T3 i T4
 AST, ALT, GGT fosfatasas alcalinas,
bilirrubina
 Placa tórax
 Parásitos en heces
 Exploración psiquiátrica / psicosomática
TRATAMIENTO
Medidas generales
+tratamiento sintomático. Tópico. Sistémico. Estudios. Recomendaciones de expertos.
+tratamiento causal (enf subyacente):
+psicoterapia, psicofármacos.
suspender fármacos, cirugía, quimioterapia…
Relationship between itch and Psychological status of patients with
atopic dermatitis.
JEADV 2013, 27, E239–E242
Objectivo : Caracterizar la importancia del prurito en los pacientes con DA.
Evalúan la relación entre el prurito y parámetros psicosociales: estrés, calidad de vida relacionada
con la salud , y depresión en adultos con AD.
Métodos: Estudio de corte transversal. 89 pacientes (30 hombres y 59 mujeres) con AD. Se recogen
datos demográficos y clínicos. La severidad de la DA - SCORAD. Intensidad del prurito- escala VAS de
10 puntos y 4-Item Itch Questionnaire, HRQoL -Dermatology Life Quality Index, depresión-Beck’s
Depression Inventory (BDI), estrés - Social Readjustment Rating Scale y Stress Self-assessment
Scale.
Resultados:
•La intensidad del prurito se relacionó con:
•el estrés experimentado previo al brote.
•la HRQoL y BDI.
•Los pacientes con síntomas sugestivos de depresión
prurito más intenso.
•Los pacientes con dificultad para dormir tenían más disminuido el HRQoL.
¿Qué aporta?
•El prurito tiene un impacto en la HRQoL y el grado de depresión en pacientes con DA.
•La deprivación de sueño por el prurito influye también en HRQoL y depresión.
•El uso de fármacos inductores del sueño se asoció con menos estrés en la exacervación. Efecto
beneficioso adicional a sus propiedades ansiolíticas.
•Necesario un tratamiento antiprurito eficaz a largo plazo para mejorar su calidad de
vida y reducir el potencial riesgo de depresión.
Limitaciones:
•El estrés se estima retrospectivamente
•Algunas correlaciones fueron débiles y puenden estar influenciadas por factores de confusión (edad,
sexo…) no analizadas en este estudio por el escaso número de pacientes.
•Las diferentes escalas reflejan diferentes tramos de tiempo, la comparación directa de los resultados
puede no estar justificada.
3. DELUSIÓN PARASITARIA
Delusional infestation and the specimen sign: a European
multicentre study in 148 consecutive cases. British Journal of
Dermatology , March 2012; 167:247-251
DELUSIÓN PARASITARIA
Infrecuente pero muy debilitante.
Falsa creencia
¿Qué aporta el estudio?
 Ideación delirante encapsulada
•
Primer estudio multicéntrico en Europa
(Pacientes creen tener el cuerpo infestado ,
•
Demuestra que no hay evidencia de infestación
•
Término “infestación delusional” es más
apropiado que “delusión parasitaria”(incluye agentes
sobre todo la piel).
Especímenes aportados variados:
partículas cutáneas, pelos, otros materiales.
 “Folie a deux “
 D. D.
inanimados en la creencia como Morgellons)
•
Mejor cambiar el término “signo de la caja de
cerillas” por “signo del especimen”:
 Descartar infestación
Raro Síndrome paranoide
Almacenar especímenes y enseñarlos al médico para
demostrar su infestación es común entre pacientes
pero NO OBLIGATORIO para diagnóstico.
Sucessful treatment of patients previously labeled as having
“delusions of parasitosis” with antidepresant therapy.
J DRUGS DERMATOL. 2012 DEC 1;11(12):1506-7.
•
Los pacientes con trastornos delirantes tienen una creencia fija, falsa, no extraña.
•
Presentan el caso de una paciente derivada por
tratamiento antidepresivo.
•
Mujer de 62 años. Trastorno de 18 meses de evolución. Vista previamente por 2 MAP y un
dermatólogo. Bien vestida. Entrevista coherente. Acude por “algo que le corre por la
piel” En la cara y entre los dientes. Se preguntaba si tenía Morgellons pero no veía
ninguna fibra o hilo en su piel.
•
No tenía creencias fijas respecto a la fuente de sus sensaciones de correr por la piel.
•
Se quejaba también de fatiga, falta de sueño, pérdida de peso, dolores musculares,
calambres intermitentes en el estómago.
•
No podia participar en eventos sociales por la creencia de que alguien fuera a ver algo
saliendo de su piel.
•
Historia médica de la paciente irrelevante. Examen cutáneo bien excepto 3 excoriaciones
superficiales en la cara. Pruebas de laboratorio normales.
DOP que se benefició de
•
La paciente no encajaba en el diagnóstico: ausencia de creencia falsa firme. Presentaba
síntomas somáticos y cumplía criterios para ansiedad y depresión.
•
Comenzó tratamiento con citalopram 10 mg, aumentando a 20 mg/día en 1 sem.
Amento lento hasta 40 mg. Resolución gradual de la fatiga y los dolores musculares.
Las heridas reepitelizaron. Tras 2 años en tratamiento no tiene síntomas somáticos.
•
5 casos similares: citalopram es el fármaco más eficaz.
Discusión
•
Los pacientes en los que se sospecha DOP tienen un amplio diagnóstico
diferencial: trastornos cutáneos, neuropatía, demencia, polifarmacia, y varios tipos de
enfermedades psiquiátricas.
¿Qué aporta?
•
Pacientes etiquetados de DOP pero que no cumplen los criterios diagnósticos o
que se presentan con otros trastornos somáticos adicionales
beneficio de un
tratamiento antidepresivo.
4. RIESGO DE SUICIDIO EN
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
Suicide risk in skin disorders.
Clinics in Dermatology , 2013; 31: 47-56
• Suicidio: representa 1.000.000 muertes/año en el mundo (siglo pasado 16 muertes
por enfermedades dermatológicas)
Aumento de estudios que detectan:
Aumento de la prevalencia de ideación suicida en pacientes dermatológicos:
Dermatólogos ser conscientes. Atentos en pacientes con riesgo.
Factores de riesgo dermatológico
 Psoriasis
 Atópicos
 Acné
•
•
•
•
•
•
•
Ingreso hospitalario
Distrés emocional
Afectación CV
Síntomas de depresión y
ansiedad
Severidad de la enfermedad
Cambios en la imagen corporal
Dificultad relaciones sociales
Prevenir el suicidio:
tratamiento efectivo + soporte mental
(rápido si riesgo inminente), alertar
familiares.
Factores de riesgo generales
• Sociodemográficos
• Historia personal y familiar
• Trastornos mentales
• Abuso alcohol, drogas
• Acceso armas letales
• Enfermedades físicas
El sistema sanitario necesita un
cambio manejar estos pacientes:
-Aplicar cuestionarios despistaje, preguntar
ideación suicida si se sospecha
-Unidades psicodermatología-Comunicación dermatología-salud mental.
5. DINIAS
Burning mouth syndrome and menopause.
INT J PREV MED 2013;4:15-20.
•Triada: dolor oral, alteración en el gusto, y alteración en la salivación.
•Ausencia de lesiones visibles en la mucosa oral.
•Etiopatogenia
desconocido.
desconocida.
Factores
causantes/precipitantes.
Tratamiento
ideal
•Objetivo: revisión de posibles factores etiológicos y de tratamiento, especialmente
relacionados con las mujeres postmenopáusicas. Búsqueda electrónica y manual.
•La prevalencia del SBU aumenta con la edad en hombres y mujeres. Principalmente afecta
a mujeres de la 5ª a la 7ª década. (3 años previos a 12 años tras menopausia). Raro antes
de los 30 años.
•Signos y síntomas oro-dentales en la menopausia: sangrado gingival, retracción de las
encías, pérdida dentaria, sensación de quemazón en la mucosa oral.
•Más común punta lengua (71%)
•Desarrollo gradual o espontáneo, súbito o factor precipitante.
Clasificación
Lamey, et al. clasificaron el síndrome en 3 tipos:
•Tipo 1(35%), dolor diario, síntomas ausentes al despertarse, aumentan
gradualmente con el día, no relacionado con síntomas psiquiátricos.
•Tipo 2: (55%) dolor constante durante el día y la noche. Pacientes muy
ansiosos.
•Tipo 3 (10%) dolor intermitente, intervalos libres, localizaciones poco
frecuentes (orofaringe posterior, suelo de la boca). Relación entre el dolor y el
tipo de comida y alérgenos.
Etiología. Teorías
1.Pérdida parcial o total de la función de fibras del n. timpánico (rama del facial)
desinhibición n. trigémino
dolor a lo largo de las vías del n. trigémino,
(gusto y dolor regulados por interneuronas del SNC).
2.Chemenos E, et al. correlación de los síntomas con la composición y flujo de la saliva.
Cambios cuantitativos y cualitativos salivares (hiposalivación, concentración alterada
de determinadas proteínas salivares y aumento de la viscosidad y pH)
alteración de la función lubricante y percepción de la mucosa oral.
3. Más reciente: alteración gonadal, adrenal y niveles de esteroides neuroactivos.
Woda et al. ansiedad /estrès crónico
disregulación en los esteroides adrenales
alteración en la producción de esteroides neuroactivos (piel, mucosa y SN).
En la menopausia una caída dramática en los esteroides gonadales
producción de esteroides neuroactivos.
altera la
Claves diagnóstico
Historia
Examen físico
Pruebas laboratorio
•
Duración
•
•
Hemograma, glucosa,
hormonas tiroideas,
•
Intensidad
Examen intraoral:
descartar lesiones en
mucosa oral y lengua,
hinchazón, cambio de
color, examen dental y
partes blandas…
•
Cultivo para descartar
infecciones fúngicas,
víricas y bacterianas
Palpación de los
músculos de la
masticación.
•
Pruebas de alergia
•
Test de tasa de flujo de
saliva
•
RMN, TAC, medicina
nuclear para descartar
enfermedades sistémicas.
•
Localización
•
Agravantes/atenuantes
•
•
•
Alteraciones en el gusto
Boca seca
•
•
Historia de salud pasada,
presente HTA, diabetes…
•
Medicaciones presentes y
pasadas
Examen de la articulación
temporomandibular.
MANEJO
•Dirigida a los síntomas. DOLOR : benzodiazepinas, A tricíclicos, gabapentina…
-Grushka et al.: combinacion de clonazepam, gabapentina y baclofen.
-Heckmann SM et al. Estudio doble ciego con clonazepam > placebo.
-Desensibilizantes tópicos: capsaicina tópica. Salsa de pimienta picante 1:2 en
agua . Depleción de sustancia P, disminuyendo la quemazón periférica.
•En mujeres con sensación de quemazón y receptores de estrógenos en la mucosa
oral responden a terapia hormonal sustitutiva. No se puede garantizar eficacia.
• Dieta rica en fluídos
•Tratamiento antioxidante: ácido alfa lipóico. Diferencias no significativas con placebo.
•Terapia cognitivo-conductual.
Mock D et al., Reamy BV et al- combinación de terapia cognitivo conductual,
ácido alfa lipoico y/o clonazepam como el mejor tratamiento para SBU
Mínguez-Serra MP et al : el clonazepam tópico parece ser la mejor opción curación
de casi la mitad de los pacientes(40%).
Conclusión:
•Trastorno con etiología multifactorial y a veces idiopático.
•Incidencia mujeres (40-60) sugiere asociación con hormonas sexuales.
•El dolor es el síntoma principal. Múltiples tratamientos utilizados. Tratamiento aún
empírico.
•Necesidad de más estudios etiología y manejo.
¿Qué aporta este estudio?
•Revisión de la literatura actualizada.
Salivary cortisol , 17B-estradiol, progesterone,
dehydroepiandrostendione and α -amylase in patients with
burning mouth syndrome. ORAL DISEASES (2012) 18, 613–620
•
Estudios previos han encontrado que el estrés crónico y/o los acontecimientos
vitales adversos de larga duración se correlacionan con SBU. Asociación del SBU
con una disregulación en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y SNS.
•
La proximidad anatómica entre la saliva y el área de los síntomas y la importancia
de las hormonas esteroideas en la fisiopatología
investigación de posibles
marcadores salivares.
• Los niveles de hormonas esteroideas salivares se correlacionan con los niveles
séricos.
•
La α -amilasa se han propuesto como biomarcador que refleja la actividad del SNS.
OBJECTIVO:
•
Investigar el cortisol salivar, 17β-estradiol, progesterona, dehydroepiandrosterona
(DHEA), y niveles de α-amylasa en pacientes con SBU comparados con controles.
•
Investigar si esos niveles podrían ser predictores de la respuesta al tratamiento en
los pacientes con SBU. Biomarcadores salivares.
MATERIALES Y MÉTODOS: se incluyeron 30 pacientes mujeres con SBU reclutadas
consecutivamente y 20 mujeres control.
•
Examen clínico de la mucosa oral y recogida de saliva en grupo control.
•
Evaluación del grupo de pacientes: examen oral, entrevista, radiografía, cuestionario, evaluación
psicológica simplificada (symptom checklist-90-revision, SCL-90-R), analítica ( descartar otras
alteraciones: hemograma, VSG, glucosa, función renal, y hepática, función tiroidea, calcio, fósforo,
ferritina, vitamina B12, folato)., medida de la tasa del flujo salivar. El cuestionario se usó para
evaluar síntomas subjetivos. La intensidad de los síntomas orales y Eff-life se midieron usando
una escala anlógica visual (VAS).
•
Se recogieron muestras de saliva no estimulada (UWS) y estimulada (SWS). Se
calcularon sus tasas de flujo.
•
Se midió el nivel de transferrina para determinar el nivel de contaminación por sangre.
•
En el análisis se incluyeron 28 patientes (58.8 ± 7.8 años) y 15 controles (68.1 ± 2.3
años).
•
La duración media de los síntomas fue de 27.9 meses ( 2–180 m). La severidad (VAS)
del dolor quemante fue de 6.86 ± 2.23, y los efectos de los síntomas orales en la vida
diaria (Eff-life) fue 5.11 ± 2.75.
Resultados:
•
Grupo de Pacientes:
• La tasa del flujo salivar de UWS fue significativamente menor que en el control.
• Niveles significativamente mayores de cortisol en UWS y de 17β-estradiol en
SWS.
• Los niveles de progesterona y DHEA en UWS se correlacionaron
significativamente con la edad. (Niveles más bajos en subgrupo de pacientes
más mayor).
•
NO correlación entre:
• La severidad de los síntomas y
los niveles de cortisol ,17β-estradiol,
progesterona, DHEA, y actividad de α -amylase salivar.
• La eficacia de tratamiento y los niveles de cortisol, 17β-estradiol, progesterona,
DHEA y actividad de α -amylase salivar.
¿Qué aporta?
•
Primer estudio de niveles de hormonas sexuales femeninas en saliva en pacientes
con SBU. Niveles significativamente mayores de cortisol en UWS y de 17βestradiol en SWS en pacientes con SBU.
•
Los analitos estudiados no fueron predictores de la eficacia del tratamiento. No
marcadores.
•
En los pacientes los niveles de todos los analitos salivares estaban
aumentados, aunque no siempre de forma significativa, indicando una
disregulación en el eje HHS y los esteroides gonadales en la patogénesis del
SBU.
Evaluation of the response to treatment and clinical
evolution in patients with burning mouth syndrome.
MED ORAL PATOL ORAL CIR BUCAL. 2012 DEC 10
•
Evolución normalmente crónica. Alternan periodos de exacerbación y mejoría.
Resoluciones espontáneas (pequeño % 5 años tras el comienzo).
•
Objetivo: investigar la evolución clínica, la remisión espontánea de los síntomas y la
respuesta a diferentes tratamientos en un grupo de pacientes con SBU.
•
Diseño: 91 pacientes. Unidad de medicina oral de la Clínica odontológica de la
universidad de Barcelona (2000-2011). 18 meses evolución o más. Entrevista telefónica:
evolución de los síntomas, respuesta a los tratamientos. Cuestionario.
•
Resultados: 85 mujeres / 6 hombres. Edad media 69,9 años. Duración media de síntomas fue de 6,5
años +/- 2,5 años) El tiempo de tratamiento medio 54 meses.
•
Tratamientos: enjuagues de clorhexidina, clonazepam tópico, antiinflamatorios, antidepresivos,
antifúngicos, vitaminas, psicoterapia, sustitutos de la saliva y corticoides tópicos. Los especialistas
consultados más frecuentemente fueron: dermatólogos (30%), otorrinolaringólogos (10%) y
psiquiatras (3%).
•
En 41 pacientes los síntomas orales no mejoraron, 35 mejoría parcial, 12
empeoraron, en solo 3 pacientes los síntomas remitieron.
RESPUESTA DE LOS PACIENTES AL TRATAMIENTO
•
Más de la mitad de los pacientes que
mejoraron usaron clonazepam tópico en
el tratamiento.
•
Los enjuagues bucales solos no obtuvieron
mejoría. Sin embargo, la combinación de los
mismos con clonazepam tópico resultó en
una mejoría en más 26 pacientes.
Incluir clonazepam tópico mejora
la condición del paciente con SBU.
•
36.3%
de los pacientes usaron
benzodiazepinas orales en el tratamiento
(solo 7,7% de ello mejoraron). Concluyen
que el uso de benzodiazepinas
orales no mejora los síntomas.
•
3
(de 91) remisiones completas
(mujeres). En una de ellas, los síntomas
desaparecieron tras 18 meses de evolución, por
razones desconocidas. En las otras 2, los
síntomas desaparecieron cuando se resolvió la
ansiedad asociada a problemas familiares, (20
meses y 22 meses).
Qué aporta?
•
58% de los pacientes están en una lucha para encontrar algún tratamiento que alivie
los síntomas. Grandes consumidores de recursos sanitarios.
•
En un pequeño número de pacientes los síntomas pueden remitir espontáneamente 5
años tras el debut del SBU.
•
Solo 42% de la población mejoró la sintomatología significativamente, esta mejoría
puede alcanzar el 60% si se asocia clonazepam a psicoterapia.
LIMITACIONES
•
La muestra de pacientes en el estudio no es muy grande
•
El tiempo de seguimiento mínimo fue de 18 meses pero en algunos casos no llega a los 5 años.
Puede ser que las diferencias encontradas se debieran al corto plazo de tiempo.
Use of Amitriptyline Cream in the Management of Entry
Dyspareunia Due to Provoked Vestibulodynia
Journal of Lower Genital Tract Disease, 2012;16 ( 4):394-397
•
Subtipo de vulvodinia: dolor localizado en el vestíbulo vulvar. Etiología desconocida.
•
Provocada, no provocada, o mixta. Incidencia desconocida (hasta el 15%).
•
Afectación psicológica, dispaurenia, dolor con el uso de tampones, prendas ajustadas…
Objetivo: evaluar la eficacia de una crema de amitriptilina la 2% en sorbolene (cetomacrogol acuoso) en
pacientes con dispaurenia causada por vestibulodinia provocada.
Materiales y métodos: estudio prospectivo de 150 pacientes con dispaurenia que acuden a un
ginecólogo privado durante 12 meses. 106 acudían por primera vez, 44 tratadas sin éxito con
amitriptilina oral. Cuestionarios para evaluar antes y 3 meses tras el tratamiento tópico.
•
Modo de aplicación: aplicar un guisante en todo el vestíbulo vulvar, 2 v/ día de forma continuada.
•
Diagnóstico: punto doloroso confinado al vestíbulo vulvar. Grados (clasificación de Marinoff y Turner):
La mayoría (102) presentaban vestivulodinia provocada, 48 mixta.
•
GRADOS: 5%pacientes grado 1 (coito siempre doloroso, ocasionalmente impide la penetración) 55%
grado 2 ( coito siempre doloroso que evita la penetración la mayoría de las ocasiones),40% grado 3
(apaurénicas) .
Resultados. La duración de los síntomas de 1-30 años (media 4,7 años). Edad 16-71
años (media 34,1 años). 2 adolescentes, 15 postmenopáusicas, 71% nulíparas.
•Respuesta subjetiva. Respuesta positiva: mejoría de al menos un grado de
dispaurenia. Respuesta excelente: coito completamente sin dolor.
•No hubo respuesta en 66 pacientes (44%). 16 cesaron el tratamiento precozmente por
irritación cutánea local.
•Respondieron 84 pacientes (56%) :
•25 con una mejoría ligera,
•44 con una mejoría moderada y
•15 (10%) de los 3 grados de severidad obtuvieron una respuesta completa (coito
indoloro).
•La mayoría de las pacientes de los 3 grupos decidieron continuar tras finalizar el
estudio.
Tasa de respuesta similar (48%) en pacientes con vestibulodinia no provocada.
No afecta la paridad ni el fracaso previo de la amitriptilina oral.
•
•
Posible trastorno congénito:
•
aumento significativo en el número de terminaciones nerviosas intraepiteliales
en el vestíbulo vulvar.
•
Activación de fibras por trauma o inflamación
hiperalgesia con un umbral bajo del dolor.
liberación de neuropéptidos
Eficacia de la amitriptilina con mejoría de los síntomas en el 60% de las pacientes.
Efectos adversos como la sedación y la sequedad de boca. Reticencia al uso de
antidepresivos orales.
¿Qué aporta?
•Novedad uso tópico de amitriptilina. Lo proponen como tratamiento de primera
elección en pacientes con dispaurenia debido a vestibulodinia provocada.
•Evita los efectos secundarios de administración sistémica y la dificultad o reticencia de
las pacientes a aceptar un tratamiento antidepresivo.
•Puede reducir la dosis de AMT oral (su experiencia). Necesarios estudios
comparativos, dif dosis, tópico+/- oral..
Limitaciones
Estudio No aleatorizado
No controlado con grupo placebo
Limitado a pacientes que van a una consulta privada
6. CALIDAD DE VIDA.
Comparison of Skindex-29, Dermatology Life Quality Index,
Psoriasis Disability index and Medical Outcome Study Short
Form 36 in patients with mild to severe psoriasis.
BRITISH JOURNAL OF DERMATOLOGY. 2012 166, PP884–887
•
Importancia de la afectación de la CV. Se han añadido medidas del impacto en la CV a
las de severidad clínica. Estudios focalizados: pacientes con psoriasis moderada a severa.
•
No hay consenso de qué instrumentos utilizar. Algunas guías recomiendan el DLQI.
•
Objectivos: comparar las características de los instrumentos de CV en pacientes de
todos los rangos de severidad de psoriasis que asisten a una clínica dermatológica.
•
Métodos: Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a uno de los 3 grupos para cumplimentar dos cuestionarios de CV. Skindex-29
fue el instrumento común y un segundo cuestionario: Dermatology Life Quality Index (DLQI),
Psoriasis Disability Index (PDI) y Medical Outcome Study Short Form 36 (SF-36).
•Se calculó el BSA y PASI.
•Se comprobó el efecto techo y suelo. Si más de 20% de los pacientes reflejaban la puntuación
más baja o más alta posible, la escala es posiblemente insensible.
Resultados: 380 pacientes se incluyeron en el estudio por 21 dermatólogos.
•
40% psoriasis grave (PASI ‡ 12), 32% moderada (PASI 7–12), 24% leve (PASI < 7), and 4% no
recogido PASI. 379 completaron Skindex-29, 144 DLQI, 135 PDI y 100 SF-36. PSA y BSA
comparables dentro de cada grupo.
•
Skindex-29:
•
Mostró correlación con la severidad clínica. Sólo PDI demostró una correlación similar.
•
mostró fuertes correlaciones con los otros 3 instrumentos.
•
No demostró efecto techo o suelo. PDI, DLQI y SF-36 demostraron un efecto suelo
sustancial en pacientes con psoriasis leve a severa. (sensibilidad al cambio disminuída).
•
SF-36 fue más sensible detectando una peor calidad de vida en pacientes
varones.
¿Qué aporta el estudio?
•Incluye pacientes con psoriasis leve (poco estudiados previamente).
•Escasas comparaciones directas entre los instrumentos y ninguna que
explore sus características en pacientes con psoriasis leve a severa.
•Skindex-29 es mejor en pacientes con psoriasis leve a severa.
•La combinación con SF-36 puede tener sentido para aumentar la
sensibilidad a la afectación en la calidad de vida.
CONCLUSIÓN
•
El estudio y la actividad investigadora en psicodermatología continúan
suscitando interés, sobre todo en patologías como la TTM, las dinias y el
delirio de infestación.
• Muchas incógnitas por resolver: etiopatogenia, falta de tratamiento eficaz.
• Frecuentes en la consulta del dermatólogo, posiblemente en aumento y de
manejo difícil. Necesaria colaboración.
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Psoriasis Disability Index and Medical Outcome Study Short Form 36 in patients with mild to severe psoriasis. Br J Dermatol.
2012;166(4):884-7
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