Transcript vakalarla hipertansiyon

VAKALARLA
HİPERTANSİYON
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
29 Eylül 2010, ANTALYA
Amaç
Pratikte sık karşılaşılan veya önemli
olduğunu düşündüğüm tedavi ile ilgili
problemleri hasta örnekleri ile temel
prensipler çerçevesinde tartışmak
Plan 1
 1.Basit hipertansiyon
 2.Genç hasta
 3.Evre 2 hipertansiyon
 4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda
 5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1
 6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2
Plan 2
 7. Eşlik eden sorunu olan hasta 3
 8. Diyabetik hasta
 9.Kronik böbrek hastası
 10.Tedaviye dirençli hasta
 11.Kan basıncı kontrolde hasta
1.Basit hipertansiyon
 MA, 52 yaşında, erkek.
 Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
 Eşlik eden sorun yok.
 Kan basıncı: 142/96 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Eğitim
 Yaşam düzeni değişiklikleri
 Tek ilaç?
Yaşam düzeni değişiklikleri
 Tuz kısıtlaması
 Kilo kaybı
 Sağlıklı beslenme
 Egzersiz
 Alkol tüketiminin sınırlandırılması
İlaç seçimi
 Etki mekanizması
 Potansiyel yararları
 Yan etkileri
 Maliyeti
 Günlük doz sayısı
 Kullanılacak ilaç sayısı
Avrupa kılavuzu
 Diüretikler
 Beta blokörler
 Kalsiyum antagonistleri
 Anjiotensin konverting enzim
inhibitörleri
 Anjiotensin II reseptör antagonistleri
Birleşik Ulusal Komite 7. raporu
Tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte
tiyazid grubu diüretik
Aynı hasta kontrole geldi
 Yeni saptanmış hipertansiyon nedeni
ile 2 hafta önce bir diüretik
başlanmıştı
 Kan basıncının düşmemesi üzerine
yeniden geldi.
 İlk değerlendirilmesi sağlıklı yapılmış,
herhangi bir sorunun veya hastalığın eşlik
etmediği ve daha önce tedavi almamış bir
hastaya ilaç başlamak genellikle sorun
değildir.
 Hipertansiyon tedavisinde zorluklar kan
basıncı kontrol altına alınamayınca başlar.
 Bu aşamada ilaçları tanımanın önemi
ortaya çıkar.
Seçenekler
 Hasta ilacını almamış olabilir
 Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat
etmemiş olabilir
 İlk muayenede sekonder hipertansiyon
nedeni bulunamamış olabilir
 Biraz daha beklenebilir
 İlaç dozu artırılabilir
 İlaç değiştirilebilir
 İlaç eklenebilir
 Diğer
Biraz daha beklenebilir
 İlaç tedavisi ile ilgili herhangi bir
değişiklik yapmadan önce 2-6 hafta
beklenilebilir.
 Kişisel deneyimim bizim
hastalarımızda 2-6 haftalık sürenin
uzun olabileceğidir.
 Bazı hastalarımız daha kısa sürede
sonuç almak istemekte, tansiyonları
düşmezse değişik arayışlar içine
girebilmektedir.
İlaç dozu arttırılabilir
 Bu hastada 2 haftalık bekleme
süresi yeterli görülüyorsa ve
kullanılan ilacın dozu izin
veriyorsa ilaç dozu arttırılabilir.
İlaç değiştirilebilir
 Aynı sınıftan bir ilaçla
 Başka sınıftan bir ilaçla
İlaç eklenebilir
 İlaca bağlı bir yan etki ortaya çıkmamış
ise yapılması gereken kullanılan ilacın
başka sınıftan bir ilaçla değiştirilmesi
değil başka sınıftan yeni bir ilaç
eklenmesidir.
 Tedaviye yeni bir ilaç eklendiği zaman
hasta ilacım değiştirildi şeklinde
algılayabilir.
İlaç ekleme
 Eklenecek ilaç başka sınıfa ait
olmalıdır
 Eklenecek ilaç ile kullanılacak ilacın
yan etkileri benzer olmamalıdır
 İlaçların etki mekanizmaları benzer
olmamalıdır
Kombine edilebilecek ilaçlar
 Beta blokör: CaA
 Diüretik: ARB, ACEİ, CaA
 ARB: Diüretik, CaA
 ACEİ: Diüretik, CaA
 CaA: Beta blokör, Diüretik, ARB,
ACEİ
Seçenekler
Diğer
•Hasta ilacını almamış
olabilir
•Yaşam düzeni
değişikliklerine dikkat
etmemiş olabilir
•İlk muayenede
sekonder hipertansiyon
nedeni bulunamamış
olabilir
•Biraz daha
beklenebilir
•İlaç dozu artırılabilir
•İlaç değiştirilebilir
•İlaç eklenebilir
2.Genç hasta
 LT, 22 yaşında, kadın.
 Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
 Eşlik eden sorun yok.
 Kan basıncı: 184/112 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Sekonder neden araştırılmalıdır
Hipertansiyon nedenleri
 Nedeni bilinen bir hastalığa bağlı değildir
(% 90-95): Primer, esansiyel gibi isimleri
vardır
 Böbrek hastalıkları
 Hormonal hastalıklar
 Diğer
Pratik bilgi
 Böbrek hastalığı (basit idrar
incelemesi)
 Obstrüktif uyku apnesi
 Tiroid hastalığı
 Böbrek üstü bezi hastalığı veya
 Yakın zamanda bir ilaç kullanılması
3.Evre 2 hipertansiyon
 ZR, 52 yaşında, kadın.
 Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
 Eşlik eden sorun yok.
 Kan basıncı: 182/104 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Eğitim
 Yaşam düzeni değişiklikleri
 Birden fazla ilaç, kombine tedavi
20/10 mmHg
 Hastanın kan basıncı hedef kan
basıncından 20/10 mm Hg daha
fazla ise tedaviye iki ilaçla
başlanması uygundur.
 Bu iki ilaçtan birisi tiyazid grubu
diüretik olmalıdır.
4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda
 AK, 72 yaşında, erkek.
 Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
 Eşlik eden sorun yok
 Kan basıncı: 156/82 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Diüretik
 Ca antagonisti
5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1
 TK, 42 yaşında, erkek.
 Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
 Eşlik eden sorun supraventriküler taşikardi.
 Kan basıncı: 172/92 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Hipertansiyona supraventriküler
taşikardi eşlik ediyorsa  blokör,
diltiazem, verapamil tercih
edilmelidir
 172/92 hedef kan basıncından
20/10 daha fazla: 2. bir ilaç daha
6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2
 EK, 62 yaşında, kadın.
 Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
 Eşlik eden sorun kalp yetmezliği.
 Kan basıncı: 158/96 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Diüretik
 ACEİ
 Carvedilol
 ARB
7.Eşlik eden sorunu olan hasta 3
 CF, 32 yaşında, erkek.
 Yeni hipertansiyon tanısı aldı.
 Eşlik eden sorun astım.
 Kan basıncı: 154/98 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Diüretikler: Olabilir
 Beta blokörler: Kontrendike
 Kalsiyum antagonistleri: Olabilir
 Anjiotensin konverting enzim
inhibitörleri: ?
 ARB: Olabilir
8.Diyabetik hasta
 YA, 62 yaşında, kadın
 5 yıldan beri diyabet ve 1 yıldır
hipertansiyon var.
 Kan basıncı: 154/92 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde başka
sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
 Eğitim
 Yaşam düzeni değişiklikleri
 İlaç
Birleşik Ulusal Komite
(JNC 7. raporu) (2003)
 Öneriler Amerikan Diyabet Cemiyeti ile
uyumlu
 Diüretikler, ACEİ, Beta blokörler,
ARBleri, ve CaA hepsi kan basıncını
düşürmede etkili
 Soru hangisi daha üstün?
Birleşik Ulusal Komite
(JNC 7. raporu) (2003)
 Hastaların çoğu 2 veya daha fazla ilaca
gerek duyar; bu nedenle hangisinin daha
üstün olduğu önemli olmayabilir
 Tiyazid grubu diüretikler tek başına veya
kombine tedavide etkili
Birleşik Ulusal Komite
(JNC 7. raporu) (2003)
 Hiperglisemiyi arttırma olasılığı kaygı
yaratır ama bu etki küçük ve daha fazla
kardiyovasküler olaya neden olmamış
 ACEİ de tek başına veya kombine etkili
 ACEİ, Tiyazid grubu veya başka bir ilaçla
kombinasyon daha etkili
Birleşik Ulusal Komite
(JNC 7. raporu) (2003)
 BBler, özellikle selektif olanlar kombine
tedavide yararlı ama monoterapide
değerleri net değil
 BBlerin glukoz dengesine olumsuz etkileri
kolaylıkla kontrol altına alınabilir,
kontrendikasyon oluşturmaz
Birleşik Ulusal Komite
(JNC 7. raporu) (2003)
 CaA çoğu zaman kombine tedavinin bir
parçası olarak yararlı
 CaA’nin kardiyovasküler olayları azalttığı
birçok çalışmada gösterilmiştir
Avrupa kılavuzu (2009)
 130 mm Hg’nın altı sistolik kan basıncı çok
nadir
 Bu nedenle bu hedefe ulaşmak için çok
sayıda ilaç kullanmak gerekir
 Yüksek normal kan basıncı (120-139 ve
80-89 mmHg) değerine ilaç vermek?
 Mikroalbüminüri varsa verilmeli
Avrupa kılavuzu (2009)
 2007 yılı tüm ilaçları öneriyordu
 2009 kombinasyon tedavisinde Renin-
anjiotensin sistemini bloke eden ilaçları ön
plana çıkarıyor
 Hipertansif hastalarda sıkı kan şekeri
kontrolü (HbA1C < % 6.5) öneriliyor
Japon kılavuzu (2009)
 Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
 Ortostatik hipotansiyon nedeni ile kan
basıncı hem yatarken hem otururken
ölçülmeli
Japon kılavuzu (2009)
 ACEİ veya ARB ilk seçenek
 CaA ve tiyazid grubu ile beraber
kullanılmalı
 KAH varsa kardiyoselektif BB kullanılabilir
Diyabetik nefropati
 ACEİ
 ARB
Yeni hemodiyaliz hastalarında neden
n=13102
Glomerülonefrit
7%
Diğer
7%
Etyoloji bilinmiyor
15%
Hipertansiyon
27%
Çeşitli
10%
Diabetes mellitus
35%
Polikistik böbrek
hastalıkları
3%
Piyelonefrit
3%
Amiloidoz
2%
Renal vasküler hastalık
1%
Yeni hemodiyaliz hastalarında neden
40
35
30
Yüzde
25
20
15
10
5
0
DM
KGN
HT
1995
PBH
2001
2008
PN
2009
Diğer
Bilinmeyen
9.Kronik böbrek hastası
 VR, 53 yaşında, erkek
 2 yıldan beri serum kreatinin yüksek ve 3
yıldır hipertansiyon var.
 Kan basıncı: 144/88 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde başka
sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı
 Eğitim
 Yaşam düzeni değişiklikleri
 İlaç: ACEİ, ARB
 Tiyazid grubu diüretik etkisiz olabilir,
furosemide verilmesi gerekebilir
KBH & Epidemiyoloji: TR
0.15
69
125 15-29 0.27
<15
N (x1000)
(%)
4.67
2.173
30-59
2.396
5.15
60-89
2.527
 90
5.43
CREDIT 2009
Böbreğin Önemi
 Böbrek kan akımı kan
akımının % 20’sini
alır, ağırlığın yaklaşık
% 0.5’i
40 KAT FAZLADIR
 Diyaliz hastası sağlık
bütçesinin % 6’sını
alır, sıklığı toplumda
% 0.1-0.2
30-60 KAT FAZLADIR
10.Tedaviye dirençli hasta
 DT, 49 yaşında, erkek.
 1 yıldan beri hipertansiyon var.
 Eşlik eden sorun yok.
 3 ilaç kullanıyor.
 Kan basıncı: 194/116 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
 Yaşam düzeni değişiklikleri
 Tuz
 Sekonder hipertansiyon nedeni araştırılmalı
 Spironolakton
 Kan basıncı doğru ölçülüyor mu
 Yalancı hipertansiyon
 İlaçlarını kullanıyor mu? Doğru kullanıyor mu?
11.Kan basıncı kontrolde hasta
 SH, 57 yaşında, kadın.
 5 yıldan beri hipertansiyon var.
 Eşlik eden sorun yok.
 2 ilaç kullanıyor.
 Kan basıncı: 134/86 mm Hg
 Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.
 Tedavi yaklaşımınız nedir?
Öneri
Kan basıncı kontrol altında ilacını
değiştirmemek gerekir
Özet
 Eğitim ve yaşam düzeni değişiklikleri ihmal
edilmemeli
 Piyasada çok sayıda ilaç vardır
 İlaçları sınıflarına göre değerlendirmek işleri
kolaylaştırır
 İlaç sınıflarının özellikleri iyi bilinmelidir
 Hastaların bireysel özelliklerine dikkat
edilmelidir
www.tekinakpolat.net