Transcript Julia Bergvall, ppt

MOTIVERANDE SAMTAL
EN INTRODUKTION
4/4 2014
Julia Bergvall
leg. psykolog
BUP Solna
Välkomna till Holland
Emily Perl Kingsley, 1987
(Fritt översatt av mig till svenska)
Att höra är inte detsamma som att
lyssna…



På en sådan resa i Holland kan man ha behov av
ett gott resesällskap…
Syfte: Att introducera ett sätt man kan tänka
omkring lyssnande
Varför: Att behandlare/rådgivare kan lyssna
effektivt har i forskning visat sig öka människors
motivation att genomföra förändringar och följa
rekommenderade behandlingsprogram, som
förbättrar kvaliteten i deras liv
Motiverande samtal - MI




Motivational Interviewing, MI
Utvecklades i början av 90-talet
William R. Miller & Stephen Rollnick
Framförallt en utveckling av Carl R. Rogers
och Thomas Gordons klientcentrerade
psykoterapi och samtalsteknik
Tillämpning



Utformades och började tillämpas inom
missbruksvården
Tillämpas idag inom kriminalvården,
allmän medicinsk vård, diabetesvård,
psykiatri och socialt arbete av olika slag
Har från början framförallt tillämpats inom
verksamheter med låg grad av frivillighet
Hä, hä du ska allt gå härifrån med
en hörapparat…



Etiska överväganden när man använder en så
potent metod att påverka andra människors
vilja!
MI är INTE en samling enkla knep för att få ett
trevligt samtal och för att få folk dit man vill!
MI är ”ett sätt att vara med människor”, som
betonar SAMARBETE, att man FRAMKALLAR
klientens egen motivation samt tar hänsyn till
klientens AUTONOMI
Vad är motivation?
Motivation enligt MI





Motivation = Mycket ”förändringsprat” under ett
samtal
Det människor säger under ett samtal som
argument för ett visst beslut eller om
möjligheterna till en specifik förändring är direkt
kopplat till om förändringen kommer ske
Graden av ”förändringsprat” har visat sig ha
samband med rådgivarens stil
Motivation betraktas därmed som en
mellanmänsklig process
Motivation ses som grundläggande för
förändring
Motivation enligt MI forts.



Vilja: ”Jag skulle väl kunna, men varför?”
Att ha en hög angelägenhetsgrad, att det
finns en diskrepans mellan ideal/viktiga
värderingar och upplevd verklighet
Kunna: ”Jag vill, men jag kan inte”
Tilltro till sin egen förmåga att genomföra
viktiga förändringar
Redo: ”jag vill och kan, men inte just nu”
Förändringen är prioriterad just nu
Motivation enligt MI forts.



Motivation till förändring påverkas ofta
negativt eller inte alls av straff och
konfrontation – Motståndet ökar istället!
Konstruktiv beteendeförändring uppstår
när personen kopplar samman den med
något av stort värde
Människor tenderar att fastna när de har
MOTSTRIDIGA KÄNSLOR
Ambivalens –
”jag vill och jag vill inte”


Ambivalens uppfattas inte som avvikande
eller sjukligt utan som en vanlig mänsklig
upplevelse och ett stadium i den normala
förändringsprocessen
Försök att tvinga fram förändring, genom
övertalning eller bestraffning, ökar
ambivalens och minskar förändringsviljan
Vad är förändringsprat?




Nackdelar med nuvarande situation (status quo)
– ”Jag antar att jag har mer problem med det än
jag trodde”. Uttalanden som anger att det finns
anledning till oro eller missnöje
Fördelar med förändring – ”Antagligen skulle jag
må så mycket bättre”. Vad har man att vinna
Optimism om förändring – ”Jag kan nog om jag
vill”. Tro på sin egen förmåga
Avsikt att genomföra förändring – ”Jag måste
verkligen göra någonting”. En beslutsamhet
infinner sig. Mer konkreta beskrivningar av hur
det kommer bli när förändringen sker
Vad är motstånd?
”Ja, men…”
1.
2.
3.
4.
Fyra processkategorier av motståndsbeteenden
Säga emot: Att utmana, nedvärdera eller uttrycka
fientlighet
Avbryta: Att falla i talet, att klippa av (vänta ett
tag…)
Förneka: Att skylla ifrån sig, vara oense (ja, men),
urskulda sig, påtala riskfrihet, minimera, pessimism
(allmänna uttalanden om sig själv och andra), motvilja
inför information och råd, ovilja till förändring
Ignorera: Ouppmärksamhet, Icke-svar (svarar inte på
frågan), Icke-respons (svarar inte alls), byta ämne
”MOTIVATIONSBALANSEN”
Samtalsfärdigheter enligt MI





4 principer
Empati – Ska uttryckas
Diskrepans – Ska utvecklas
Rulla med motstånd – Undvik att
argumentera
Kompetens – Utveckla upplevelse
Samtalsfärdigheter enligt MI forts.

Motiverande anda (samarbete, framkalla,
autonomi)
BÖRS
 B: Bekräfta
 Ö: Öppna frågor
 R: Reflektivt lyssnande
 S: Summera

Framkalla förändringsprat – Ledande strategi
Bekräfta


Peka på styrkor, i intentioner, förmågor
eller tankeprocesser hos individen
Visa på respekt för små saker personen
gör, t ex uppskattning för att personen
kommer i tid, kommer trots motstånd
o.s.v.
Öppna frågor



Syftar till öppet utforskande, få fram eget material
Går inte att svara ja och nej på
Ställs en i taget
Exempel:
 Vad är det som gör att du kommer hit idag?
 Hur var det för dig när…?
 Hur har du övervunnit liknande problem tidigare i ditt liv?
 Vilka egenskaper hos dig har hjälpt dig när du har behövt
genomföra svåra saker?
 Vilka konsekvenser på lång sikt oroar dig med X?
 Vilka fördelar med X förändring föreställer du dig att det finns?
Reflektivt lyssnande




Viktigaste och mest utmanande färdigheten
Att lyssna är inte att vara tyst – tystnad är
ibland väldigt skrämmande och kan öka
människors känsla av ensamhet och utsatthet
Riktlinje: Minst var tredje respons i ett samtal
bör vara en reflektion
Reflektioner formuleras som påståenden, inte
som frågor. Påståenden uttrycker förståelse,
frågor kräver svar.
Reflektivt lyssnande forts.




Reflektioner är lite läskigt att göra eftersom det innebär
att göra antaganden om vad det var som var VIKTIGAST
i det personen sa och spegla tillbaka det genom att
upprepa det med en omformulering
Reflektera känslor i underkant (arg med irriterad t ex),
eftersom människor när de hör sig själva igen annars
gärna förnekar eller förminskar det som sagts
Reflektioner har ett framåtriktat syfte
Undertryck ”rättningsreflexen” – Vi vill så gärna hjälpa
till och komma med färdiga lösningar, men dessa ska
komma från klienten!
Reflektivt lyssnande forts.
Vägspärrar – 12 sätt som inte är reflektivt lyssnande. De avleder fokus,
sätter stopp för utforskande.
1.
Ge order, anvisa eller bestämma
2.
Varna, mana till försiktighet eller hota
3.
Ge råd, föreslå eller komma med lösningar
4.
Övertala med hjälp av logik, argumentera eller föreläsa
5.
Tala om för människor vad de borde göra; moralisera
6.
Förete annan uppfattning, döma kritisera eller klandra
7.
Samtycka, ge uttryck för gillande eller berömma
8.
Skambelägga, förlöjliga, etikettera
9.
Tolka eller analysera
10.
Uppmuntra, sympatisera eller trösta
11.
Fråga på ett forskande sätt
12.
Vara reserverad, distraherad, skämtsam eller ändra samtalsämne
Summera




Hopsamlande-, sammanbindande- och
övergångssummeringar
Hopsamlande: Korta, återkopplar framförallt
”förändringsprat”. Används med måtta, men då och då
under samtalet för att förmedla att du har lyssnat
koncentrerat.
Sammanbindande: Syftar till att uppmuntra till
reflektion över sambandet mellan yttrande och
klarlägger ambivalens. Uttalanden från andra källor än
samtalet kan läggas in, t ex provsvar.
Övergångssummeringar: Markerar och annonserar
byte från ett fokus till ett annat. Ofta i början och slutet
av samtal. Lite längre. Här annonserar man även med
”för att sammanfatta det du…”
Summera forts.
Summeringar är som en blombukett, där du
överräcker en blomma i taget och du måste
tänka över kompositionen så att de
blommor du önskar göra mest
iögonfallande, levereras på rätt plats och i
rätt tid. De används för att förstärka utvalt
material, förändringsprat.
Framkalla förändringsprat


Ledande strategi för att inte bara utforska,
utan lösa ambivalensen
De fyra BÖRS-färdigheterna används
selektivt för att styra samtalet i
förändringsriktning
Framkalla förändringsprat forts.
Framkalla genom att

Ställa framkallande öppna frågor – utgå ifrån att det finns ambivalens och
bekymmer

Utforska angelägenhetsgrad – hur viktigt är det att göra förändringen?

Utforska beslutsbalansen – vad är för- och nackdelar med nuvarande
situation och förändrat beteende. Ibland bra att börja med att prata om
fördelar med status quo

Be personen utveckla allt förändringsprat

Hör dig för om ytterligheter, om inte ändra, om ändra – extrema
konsekvenser

Fråga efter tillbakablickar

Blicka framåt – Realistisk uppfattning

Utforska mål och värderingar

Idén i motiverande samtal är att hjälpa människor att prata sig själva till
förändringar de kan antas ha nytta av – det vi gör är att underlätta för
sådant självmotiverande prat, få dem att själva argumentera för förändring.
Kom dock ihåg att deras vilja har företräde.
Att rulla med motstånd



Motstånd är klientens sätt att tala om för
dig ”jag hänger inte med dig”
Din uppgift är då att backa, vika tillbaka
och analysera vad DU har gjort
Svara på motstånd med icke-motstånd
Att rulla med motstånd forts.
Specifika strategier
 Enkel reflektion – Följ med genom att enbart
bolla tillbaka, omformulera det klienten säger
 Förstärkt reflektion – Bolla tillbaka men med
starkare ord, i överdriven form, använd starkare
känslovalör (irriterad med arg t ex). Måste göras
sakligt och stödjande, aldrig ironiskt!
 Dubbelsidig reflektion – Fånga båda sidorna av
ambivalensen. Använd bara klientens egna ord
och sätt ihop yttranden med ”och” inte ”men”,
eftersom det belyser samtidigheten
Att rulla med motstånd forts.





Byt fokus
Omramning – Beteendet sätts i sitt sammanhang och görs rimligt
utifrån det, vilket ofta upplevs som väldigt positivt, men beteendet
ges samtidigt en annan innebörd. Informationen ”stöps om”, t ex
saklig information om hur alkoholtolerans fungerar eller
kommunikation med spädbarn på nära håll som mått på hörsel
Instämma med skruv – Instämma i det som sagts, men ändra
riktningen något
Betona personligt val och kontroll! Fenomenet ”psykologisk
reagens”, när människor upplever att valfrihet hotas reagerar de
med att hävda frihet
Att komma upp jämsides – Hjälp till att komma på argument för att
inte genomföra förändringen. Det ligger då i ambivalensens natur
att klienten ofta börjar tala i motsatt riktning. Kan ibland göras
öppet, klienten deltar i en debatt där du är mot
Summerande reflektioner




Nackdelar med MI?
Fördelar med MI?
Fundera på när och hur MI skulle kunna
fungera för er i er verksamhet.
Pröva – välj om ni vill ut ett tillfälle och
försök tillämpa strategierna. Utvärdera!
Övning



1.
2.
3.
4.
5.
Para ihop er (två och två)
Talare: Säg något om dig själv som du vill förändra, behöver förändra,
borde förändra eller har tänkt på att förändra, men som du ännu inte har
förändrat, d.v.s. är tveksam till att förändra.
Rådgivare:
Lyssna noga med målet att förstå dilemmat
Ge inget råd
Ställ dessa fyra öppna frågor: Varför skulle du göra den här förändringen?
Hur skulle du bära dig åt för att lyckas? Vilka är de tre bästa skälen för att
göra det? På en skala 0-10, hur viktigt är det för dig att göra den här
förändringen (följ upp med varför är du på…och inte på 0)?
Ge en kort summering/reflektion av talarens motivation till förändring:
Önskan att förändra sig, förmåga att förändra sig, anledningar att förändra
sig, behov av att förändra sig.
Fråga sedan: ”så vad tror du att du kommer göra?” och lyssna bara
intresserat på svaret.
Jag hoppas att vi bjuds in att följa
med till Holland!