Transcript ARTRITIS REUMATOIDEA

Dra. Graciela Grosso
Hospital San Roque
Córdoba
poliarticular
simétrica
enfermedad
inflamatoria
progresiva
crónica
Distribuc
ión
Prevalencia
Incidencia
Sexo
universal
Edad de
comienzo
↓
expectativa
de vida
↓ 3-10 años
1% de la
población
general
en
nuestro
país 0,3 a
0,5%
2-26
casos
nuevos
por
10.000
habitant
es por
año
Cualquiera
M/V:
2-3:1
mayor
entre 4ª
y 6ª
décadas
ARTRITIS REUMATOIDEA
Ventana terapéutica
COMIENZO
PRECOZ
OPORTUNIDAD
TERAPÉUTICA
ESTABLECIDA
ESTADIO FINAL
•Severo deterioro funcional
•Daño RX
•Discapacidad laboral
•Muerte prematura
ARTRITIS REUMATOIDEA PRECOZ
Fisiopatogenia de la AR
AR PRECOZ- Laboratorio- Respuesta
inflamatoria
 Anemia
 Trombocitosis
 Leucocitosis con neutrofilia
 ↑ VSG
 ↑Proteína C Reactiva
 Los niveles de Proteína C Reactiva tienen alta
correlación con la progresión radiológica
IgM anti Fc de IgG
Detección
Rose Ragan (aglutinación) 1/32
Singer y Plotz (aglutinación látex) 1/160
Turbidimetría
Nefelometría
ELISA
AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO
Sensibilidad
Especificidad
AR
establecida
60-65
79-81
AR temprana
22-50
81-90
AR precoz- Anticuerpos anticitrulina
Probable rol de los anticuerpos
anticitrulina en la patogénesis de AR
AR PRECOZ
Ac Anti- Péptidos Citrulinados Cíclicos
Sensibilidad
Especificidad
AR
establecida
68-94
90-97
AR temprana
50-80
89-97
AR PRECOZ- FR o Anti-CCP?
AR
establecida
AR temprana
Sensibilidad
Especificidad
FR
60-65
79-81
Anti-CCP
68-94
90-97
FR
22-50
81-90
Anti-CCP
50-80
89-97
A. Compromiso articular
•
•
•
•
•
1 articulación grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas
4-10 articulaciones pequeñas
>10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña)
0
1
2
3
5
B. Serología
•FR y antiCCP (-)
•FR (+) leve ó antiCCP (+) leve
•FR (+) fuerte ó antiCCP (+) fuerte
0
2
3
C. Reactantes de fase aguda
•VSG y proteína C reactiva normales
•VSG ó proteína C reactiva anormales
0
1
D. Duración de los síntomas
•<6 semanas
•≥6 semanas
0
1
>10 articulaciones
Comienzo
(1 ó + pequeñas)
Sí
No
4-10 art. pequeñas
No
Sí
No
1-3 art. pequeñas
No
Sí
No
2-10 art. grandes
(no pequeñas)
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
Sí
Sí
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
No
Sí
No
Sí
ARTRITIS TEMPRANA- EVALUACIÓN INICIAL
Historia Clínica
Laboratorio
Imágenes
Otros
• Citológico Reactantes de fase aguda
Plaquetas
• Enzimas hepáticas
• FR- antiCCP
• Serología VHC, VHB, HIV, otras
• ANA, anti Ro, anti La, otros
• TSH. T4libre
•
•
•
•
RX
Ecografía con power doppler
TAC
RMN
• EMG, PPD
ARTRITIS REUMATOIDEA
Tratamiento
OBJETIVOS
 Calmar el dolor
 Disminuir inflamación
 Evitar destrucción articular
 Prevenir deformidades
 Mejorar calidad de vida
Entrar en remisión
y
mantener esta remisión
ARTRITIS REUMATOIDEA
Tratamiento
Fármacos utilizados
 AINEs- analgésicos
 Corticoides
 Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)
 Anti-TNF α : etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab, certolizumab pegol
 Otros biológicos: abatacept, rituximab, tocilizumab
ARTRITIS REUMATOIDEA
Tratamiento
Acuerdo en usar drogas modificadoras de la
enfermedad desde el comienzo
CUÁL???
FASE I
Contraindicaciones para
MTX
Diagnóstico AR
metotrexato
falla Fase I
pasar a
Fase II
↓ o ↑ dosis corticoides
↓ tiempo
no
Objetivo alcanzado
entre 3-6 meses
leflunomida o
sulfasalazina
sí
Objetivo del tratamiento → remisión clínica
si no puede lograrse → ↓ actividad de la enfermedad
continuar
FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO
FR y antiCCP ↑↑
↑↑actividad
daño artic temprano
FASE II
Inadecuada respuesta en
FASE I
continuar
Agregar biológico
(especialmente antiTNF)
no
falla Fase II
pasar a
Fase III
sí
no
Objetivo
alcanzado
entre 3-6
meses
Objetivo
alcanzado
entre 3-6
meses
2do DMARD leflunomida
sulfasalazina o MTX como
monoterapia o combinados
(con o sin corticoides)
sí
continuar
FASE III
Inadecuada respuesta en Fase II
Cambiar el biológico:
• pasar a un 2do anti-TNF
(+ DMARD)
• reemplazar el anti-TNF por:
 Abatacept (+ DMARD) o,
 Rituximab (+ DMARD) o,
 Tocilizumab (+/- DMARD)
Objetivo alcanzado
entre 3-6 meses
no
sí
continuar
ARTRITIS REUMATOIDEA
Tratamiento
Rehabilitación
Ortopédico
Férulas, otros aparatos de sostén
Quirúrgico
Sinovectomía, artrodesis, artroplastia
ARTRITIS REUMATOIDEA
Controles de evolución
 Establecer actividad
 Establecer discapacidad
 Vigilancia para infecciones, TBC y neoplasias
 Vacunas
 Prevención y tratamiento para osteoporosis
 Evaluación cardiovascular
ARTRITIS REUMATOIDEA
conclusiones
Enfermedad inflamatoria crónica poliarticular,
simétrica, progresiva
Dejada
a
su
evolución
natural
produce
deformidades y discapacidad severa
Un tratamiento precoz puede reducir el daño
articular en forma sostenida