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Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas,
codos, MCF, IFP, rodillas

Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos

AP: HTA, tabaquismo

EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral. No
deformidades.

Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h

Rx de manos: Edema de tejidos blandos
1.
¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide?
2.
¿Qué conducta tomaría?

Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos,
codos, rodillas, pies

Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional

EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos
bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos.

VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30)

Rx de manos: Colapso del carpo, erosiones en MCF e
IFP, subluxaciones de las IFP
1.
¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide?
2.
¿Qué conducta tomaría?

Enfermedad inflamatoria crónica, SISTÉMICA,
de etiología desconocida

Curso clínico fluctuante

Se caracteriza por:




Alteraciones estructurales progresivas
Pérdida de la función
Disminución de la calidad de vida
Disminución de la expectativa de vida

Prevalencia 0,5-1% de la población

Mujeres 2-3 : 1 hombres (igual en >50 años)

Incidencia anual 0,2/1000 habitantes

30 – 50 años

Factores asociados:
 HLA DR4
 Tabaquismo

Costos
EBV, HTLV-1, Mycoplasma
Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108
Angiogénesis
TNF
IL1
IL6
MMP
Osteoclastos
http://www.bmj.com/content/315/7102/236.full
Epstein. N Engl J Med 2001; 344: 907-16
VENTANA DE LA OPORTUNIDAD
Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108
Rigidez matutina
 Dolor inflamatorio
 Extra articulares

 Ojo rojo
 Síntomas secos
 Vasculitis cutánea
 Nódulos subcutáneos
 Pulmonares
 Cardiovasculares

Sinovitis: Dolor, calor, derrame
Garra
Martillo
Mazo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rigidez matutina de al menos 1 hora
Artritis de 3 o más articulaciones
Artritis de articulaciones de la mano
Artritis simétrica
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide positivo
Erosiones en Rx
Dx = 4 / 7 (1-4 por más de 6 semanas)
1. Articulaciones (0-5):
Edema o dolor – Excluir IFD, 1ª MCF y MTF
 1 mediana o grande (0)
 2-10 medianas o grandes (1)
 1-3 pequeñas (2)
 4-10 pequeñas (3)
 ≥ 10 (al menos 1 pequeña) (5)
Serología (0-3)
1.



FR y antiCCP negativos (0)
FR o antiCCP títulos bajos (2)
FR o antiCCP títulos altos (3)
Arthrit Rheum 2010, 62 (9): 2569-2581
Reactantes de fase aguda (0-1)
3.


VSG y PCR normales (0)
VSG o PCR elevadas (1)
Duración de los síntomas (0-1)
4.


< 6 semanas (0)
≥ 6 semanas (1)
Dx = 6 puntos o más
Erosiones típicas
ACR 1987
Arthrit Rheum 2010, 62 (9): 2569-2581
Inflamación
Residuos de
arginina en
proteínas
(vimentina)
Citrulina
Antígenos
antiCCP
 3 articulaciones inflamadas
 Rigidez > 30 minutos
 MCF y MTF (prueba de compresión lateral o Squeeze test)

Emery P et al. Ann Rheum Dis 2002,61: 290-7
1.
2.
3.
4.
¿Cuántas articulaciones duelen?
¿Cuántas articulaciones están hinchadas?
Estado global por el paciente (EVA)
Reactantes de fase aguda
Remisión ≤ 2.6
Actividad leve <3.2
Actividad moderada ≤ 5.1
Actividad grave >5.1





Dolorosas
Hinchadas
Estado global por el paciente
Estado global por el médico
Reactantes de fase aguda
Dolorosas + hinchadas + cm EVA paciente + cm EVA médico + PCR mg/dl
Remisión ≤ 3.3
Actividad leve ≤ 11
Actividad moderada ≤ 26
Actividad grave > 26
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿Cuántas articulaciones duelen?
¿Cuántas articulaciones están hinchadas?
Estado global por el paciente (EVA)
Estado global por el médico (EVA)
Estado funcional (HAQ)
Reactantes de fase aguda
Mejoría en 20, 50, 70 o 90% desde lo basal
1.
Edema de tejidos blandos
2.
Osteopenia yuxta articular
3.
Disminución homogénea del espacio articular
4.
Erosiones marginales
5.
Afección del carpo

Inicio temprano

Medicamentos modificadores (DMARD)

Metotrexate (1ª línea): Evidencia IA

Evaluar respuesta a los 3 meses de tratamiento

Aumentar a dosis máximas tolerables

Mecanismo de acción:
 Inhibe enzima AICAR transformilasa aumentando
los niveles de adenosina intra y extracelular
(sustancia antiinflamatoria, antiproliferativa,
antiagregante)
 Inhibe la síntesis de pirimidinas
 Inhibe dihidrofolato reductasa (suplencia de ácido
fólico SIEMPRE)

Tabletas de 2.5 mg. Iniciar con 10 mg SEMANALES (dosis
máxima 25 mg/semana)*

Efectos adversos: Hepatotoxicidad, neumonitis

No usar: ASA, OH, sulfas, en embarazo, IRC, diabetes, pulmón
reumatoide

Biopsias hepática: OH, hepatitis,  50% transaminasas en 1 año,
hipoalbuminemia

Terapia puente. Usar la dosis más baja en el menor tiempo
posible

Prednisona tabletas de 2.5 mg. Dosis de 7.5 mg/d

Durante exacerbaciones y afección sistémica: 1 mg/k/d

Efectos adversos: GI, osteoporosis, cataratas, glaucoma, estrías,
acné, hirsutismo

No combinar con AINE. No suspender súbitamente.
Dosis hasta 3gramos/día

Inhibe la AICAR
transformilasa

Proliferación endotelial

Angiogenesis

Vía de la cicloxigenasa
•
•
•
Inhibe la enzima dihidroorotatodeshidrogenasa impidiendo la síntesis de
pirimidina.
Indicado en pacientes con AR que no
responden al MTX o que presentan toxicidad
a éste.
Puede utilizarse como primera elección.
•
Antagonistas del TNF: primera opción de terapias
biológicas en la AR refractaria.
• Principios sobre su uso:
• No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro
• Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro
• Son más eficaces si se asocian a MTX
• Infliximab se administra por vía intravenosa en asociación
con MTX
• Etanercept y Adalimumab por vía subcutánea
•
•
•
•
•
Ac anti TNF quimérico (75% humano/25%
ratón)
Se comparó la eficacia del infliximab frente a
MTX durante 54 semanas.
N=1049
P<0.001
3 grupos
▪
▪
▪
MTX 3mg/Kg Infliximab
MTX 6mg/Kg Infliximab
MTX-Placebo
•
•
•
•
Infecciones: principalmente de la vía aerea
superior: 26% frente a 11% placebo
1 paciente falleció de TBC miliar y otro de
coccidiomicosis diseminada.
Cefaleas 23%-17,5% grupo control.
Reacciones lugar inyección:
17%- 13% grupo control
ETANERCEPT: dímero proteico que se liga al TNF
impidiendo la unión a su receptor.
25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses:
▪
▪
▪
64% ACR20 NNT:2
39% ACR50 NNT:3
15% ACR70 NNT:7
Reacciones lugar inyección: 37% leves-mod
Infecciones: vía aérea sup 12% (no significativo
respecto a placebo)
postcomercialización: Reactivaciones de
tuberculosis, pielonefritis, osteomielitis,
bronquitis, sepsis. Más frecuentes con
enfermedades debilitantes.
Hemopatías malignas: seguimiento de 3389
pacientes durante 28 meses: 6 linfomas
Autoinmunidad:
6% Ac vs Etanercept (ninguno inactivante)
AutoAc 11%- placebo 5%
Otros: Cefaleas 17%- placebo 13%;
Náuseas 9%-10%
Dolor abdominal 5%-3%;
Desórdenes pulmonares 5%-1%
• Adalimumab: Ac anti TNF 100% humano
• N=284. 12 semanas.
• 1 inyección s.c. semanal de 20, 40, 80mg.
• ACR 20: Adalimumab 50,7%- 57,1%- 54,2%
• Placebo 10%
p<0,001
• ACR 50: 23,9%- 27,1%- 19,4%
• 1,4% placebo
p<0,001
• ACR 70: 11,3%- 10%- 8,3%
• 0% placebo
p<0,05
• La eficacia del adalimumab es similar a dosis de
40-80 mg
•
Principales efectos adversos:
•
•
•
•
Reacciones en el lugar de inyección:
22,9% frente a 20,5% grupo control
Riesgo de TBC:
0,04 paciente-año; 0,02 en controles
Infecciones: principalmente vías resp. altas:
19,8%- 15,1%
Retiradas por los efectos secundarios:
10%- 6,5% controles
•
•
Antagonista de IL 1
Indicaciones:
1. Pacientes refractarios al tratamiento con
antagonistas del TNF
2. Contraindicación al tratamiento con aTNF
3. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva
y Enfermedades Desmielinizantes

Educación

Terapia física y ocupacional

Tratamiento quirúrgico

Apoyo psicoterapéutico

Diagnóstico temprano

Adecuado seguimiento

Mínima actividad de la enfermedad, remisión

Controlar el dolor

Suprimir la inflamación

Preservar funcionalidad y calidad de vida

Diagnóstico tardío

Inicio tardío de DMARD

Seropositividad (FR y/o antiCCP)

Enfermedad erosiva

HAQ > 1
• Paciente con AR: doble de riesgo de morir sobre población general
• Mortalidad por enfermedad cardiovascular

Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas,
codos, MCF, IFP, rodillas

Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos

AP: HTA, tabaquismo

EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral. No
deformidades.

Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h

Rx de manos: Edema de tejidos blandos

Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos,
codos, rodillas, pies

Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional

EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos
bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos.

VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30)

Rx de manos: Colapso del carpo, erosiones en MCF e
IFP, subluxaciones de las IFP