Transcript Doç. Dr. Serap Turan / 26 Ekim 2013 Sunum

Tip 1 Diyabetli Çocuklarda
İnsülin Pompa Tedavisi
Doç Dr Serap Turan
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı
İnsülin Tedavisinin Hedefleri
(Yoğun/Fizyolojik/Esnek)
• Normale yakın kan şekeri değerleri
• Kısa süreli iniş çıkışları önlemek
• Uzun dönem komplikasyon riskini en aza
indirmek
• Yaşam kalitesini arttırmak
0
12
Saat
24
Fizyolojik insülin profili
İnsülin (mU/l)
Kısa ömürlü, hızla ortaya çıkan
prandiyal insülin pikleri (BOLUS)
Gerçek verilerden elde
edilen, normal serbest insülin
düzeyleri (ortalama)
Düşük, sabit,
BAZAL
insülin profili
Kahvaltı
Öğle yemeği Akşam yemeği
Polonsky ve ark’dan, uyarlanmıştır 1988
• Konvansiyonel insülinler (R ve NPH) bu
hedeflere ulaşmamızda yeterli değil
• Fizyolojik insülin salınımını taklit edemiyor
• Sürekli subkutan insülin (pompa)
• İnsülin analogları ile bazal bolus tedavisi
Hızlı etkili
Lispro
•Aspart
Kısa etkili
•NPL
•Lantus, Detemir
Çoklu enjeksiyon rejimi: Bazal-bolus
Sabah
Öğle
Akşam
Kısa/hızlı
Kısa/hızlı
Kısa/hızlı
Kısa/hızlı+Uzun
Kısa/hızlı
Kısa/hızlı
Kısa/hızlı+Uzun
Kısa/hızlı
Gece
Orta/Uzun
Kısa/hızlı+Uzun
Çoklu veya bazal-bolus rejimlerde genellikle günlük dozun:
% 30-50 si orta/uzun etkili
% 70-50 si ise kısa/hızlı insülin şeklinde verilir
ÇOKLU ENJEKSİYON
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
NORMAL İNSÜLİN SALGISI
Uzun etkili insülin
Hızlı etkili insülin
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
Nasıl Daha İyi Kan Şekeri Kontrolü
Sağlanabilir ?
• DCCT’de yoğun insülin tedavisi ile kan
şekeri kontrolü daha iyi olan grubun
% 42’si insülin pompa tedavisi, geri
kalanları çoklu insülin tedavisi
kullanıyorlardı.
İnsülin Pompası
•
•
•
•
•
İlk insülin pompası:1963-Dr. Arnold
Kadish
İlk taşınabilir pompa: 1976-Dean
Kamen
1980’lerde ilk pompalar kullanıma
girdi
Minimed ve Disetronic
2003 MiniMed 512: İlk glukoz
monitorizasyonu yapan pompa
(1970)
SÜREKLİ CİLT ALTI İNSÜLİN
İNFÜZYON POMPASI
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
NORMAL İNSÜLİN SALGISI
Bazal
Bolus
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
Pompa
•
•
•
•
•
•
•
•
Elektronik hafıza,
Farklı bazal insülin oranları
Farklı bolus seçenekleri
Güvenlik alarmları (titreşim&ses)
Çocuk kilidi seçeneği
Uzaktan kumanda
Bolus sihirbazı
Setleri daha dayanıklı, kullanımı çok daha kolay,
bükülmeye dirençli, vücuda yapışan bölüm
rahat, yerleştirmek kolay
Pompa
• Günümüzde kullanılan pompalarla A1C’de azalma
(KŞ.kötü olanlarda A1C daha fazla↓)
• Günde 3 ve daha fazla KŞ ölçümü yapanların; İnsülin
dozları ve KŞ değerlerini kayıt edenlerin kontrolü
daha iyi.
• KHO sayımı ve buna uygun insülin ayarı
• Daha az hipoglisemi [ 20-30 (pompa) vs 60-170 (MDI)
/ hasta yılı ciddi hipo]
• İnsülin lispro / aspart kullanımı
• Günlük insülin ihtiyacında % 15-20 azalma
Dünyada Pompa Kullanımı
Türkiye 3000/1 000 000
İnsulin Pompa Tedavisi
(Endikasyonlar)
• Diyabet gerekleri yerine getirilmesine rağmen
metabolik kontrolün sağlanamaması
• Sık hipoglisemi atakları
• Hormonlara bağlı sabaha karşı KŞ yükselmesi
• Düzenli yemek yemeyen hastalar
• Enjeksiyon korkusu olan çocuklar
Ön Koşullar
Sık kan şekeri ölçebilme
Karbohidrat sayımını çok iyi öğrenmiş olmak ve uygulamak
Deneyimli tedavi ekibi ve teknik servis
Total diyabet evresi?
Pompa kullanımının hedefleri
• Normal kan şekeri değerleri
• Daha esnek bir yaşam tarzı
• Komplikasyonları
önlemek/durdurmak/geciktirmek
• Yemek saatlerinde ve miktarında esneklik
• Kan şekeri kontrolünü etkilemeden
egzersiz yapabilmek
• Uzun seyahatler sırasında daha iyi kontrol
Bazal bolus tedavisini sürekli
ciltaltı İnsülin infüzyonu
(Pompa) ile uygulama son
yıllarda artmıştır
Pompa terapisi temel ilkeleri
Basal Hız
• Önceden programlanır
• Sürekli ciltaltı hızlı etkili insülin
infüzyonu
• Metabolik gereksinimlere ve
aktiviteye göre ayarlanır
6
5
4
Meal Bolus
• Öğün bolusları
– Öğünde yenen
karbonhidratı
karşılayacak miktarda
bolus insülin hasta
tarafından girilir
• Düzeltme bolusları
– Yüksek kan şekerini
indirmek için hasta
tarafından girilir
3
2
1
12 am
12 pm
12 am
Sık sorulan
sorular ?
Kimler pompa kullanımından
fayda görür?
• Kan şekerini daha iyi kontrol etmek
isteyenler
• Daha esnek bir yaşam isteyenler
• Kendi tedavilerinde daha fazla sorumluluk
almak isteyenler.
Pompayı sürekli takmalı mıyım?
• Evet, çoğu zaman. Kısa sürelerle
pompadan ayrılabilirsiniz. Bu süre 45 -60
dk’dan uzun olmamalı.
Çoğu infüzyon seti kolaylıkla vücuda
bağlı olduğu noktadan ayrılıp tekrar
takılabilir.
Pompa kullanırsam neler yapmam
gerekir?
• Kan şekerini sık ölçmek
• İnsülin dozlarını aktivitelere ve yemeklere
göre ayarlamayı öğrenmek gerekli
• Karbonhidrat saymayı öğrenmek gerekli
• İnfüzyon setini 72 saatte bir değiştirmek
gerekli
İstediğim zaman uyuyup,
istediğimde kalkabilir miyim?
• Evet
– Vücudunuza, sürekli pompa aracılığıyla
insülin gittiği için, uyku sırasında
ihtiyacınız olan insülin infüzyon hızı
ayarlanarak uyku yatma ve kalkma
zamanınızı değiştirmek mümkün olabilir
ancak bunu doktorunuzla
görüşmelisiniz.
Pompa-Riskler
• Pompa ile sağlanan beslenmedeki
esneklik, ihtiyaçtan daha fazla besin
tüketimi ve kilo alımı
• Zaman zaman sette tıkanma vs
durumlarında kan şekerinde hızlı yükselme
(Depo insülin yok) (Eğitimle önlenebilir)
• Sık kan şekeri ölçümü ve karbohidrat
sayımı yapmayanlarda pompadan verim
alınamaz
POMPA TEDAVİSİNDE
KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR
Pompa- Gerçekler
• Pompa ile yaşama uyum en az 3-6
ay sürer
• Pompa ile daha iyi KŞ kontrolü
sağlanır ama, tamamen normal KŞ
değil
• Günde en az 4-7 kez KŞ ölçümü
gerekli
Pompa – Günlük Yaşam
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam
Real Time Monitor
Teknoloji ve Yaşam
Guardian® REAL-Time CGM System
family the freedom you deserve.
Every waking hour – and sleeping - hour the pump helps you to keep your glucose levels stable, which means you can get on with enjoying life.
No other insulin pump can give you this level of protection.
Paradigm VEO
MiniMed® 530G with Enlite®
Hipoglisemi alarmlı
Belli bir değerin altında insülin vermeyi kesiyor
Günde 3-4 kez kalibrasyon gerektiriyor
Pompa-Mali Portre
• Pompa için SGK 3500 TL ödüyor:
• Medtronic pompa 5000 TL: 1500 TL hasta katkı
payı
• Medtronic Paradigm Veo 7560 TL: 4060TL hasta
katkı payı
• İnfüzyon set ve rezervuarının 3 aylık
maliyeti
450 TL ve 150 TL hasta katkı
payı
• 6 günlük KŞ sensörünün fiyatı 100 TL.
SGK ayda 2 adet ödüyor.
Bazal-bolus /Pompa takip çizelgesi
Tarih
Sabahaç
Sabah
tok
Öğlen
aç
Öğlen
tok
Akşam
aç
Akşam
tok
0300
Kan şekeri
158
192
79
106
147
168
120
Karbohidrat
60
75
30
65
4
5
2
4.3
gr
Bolus İnsulin
Aktivite
Kan şekeri
Karbohidrat
İnsulin
Aktivite
Diğer
Özet
• Tip 1 DM tedavisinde etkin bir seçenek.
• En az çoklu insülin enjeksiyonları kadar iyi
KŞ kontrolü.
• Ciddi Hipoları azaltır.
• Esnek yaşam, yaşam
kalitesinde artış.