Transcript CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE

CURSO INTRODUCCION A
LA FACTURACION DE
PRESTACIONES DE SALUD
Lic. Del Blanco Luciano
Concepto de Salud
 La
Salud abarca aspectos subjetivos
(bienestar físico, mental y social), objetivos
(capacidad de funcionamiento) y aspectos
sociales (adaptación y trabajo socialmente
productivo).
 “La salud es el logro del más alto nivel de
bienestar físico, mental y social y la
capacidad
de
funcionamiento
que
permitan los factores sociales en los que
viven inmersos los individuos y la
colectividad”.
Que es un “Sistema de Salud”?
Un SISTEMA DE SALUD compromete a todas las
organizaciones, instituciones y recursos que
producen acciones, cuyo propósito primario es el
mejoramiento de la salud.
El objetivo final de un SISTEMA DE SALUD es el de
alcanzar niveles óptimos de salud y las menores
diferencias posibles entre el estado de salud de los
individuos y/o los grupos poblacionales.
OMS - 2000
Actores del Sistema de Salud
 El gobierno y/o las corporaciones profesionales




que estructuran y regulan el sistema.
La población que paga por el sistema de salud y
recibe servicios
Las agencias aseguradoras y/o compradoras de
servicios de salud
Los proveedores de servicios de salud
Las organizaciones de la comunidad que suman
en organización, logística, financiamiento,
provisión de servicios, etc.
Principales objetivos de un sistema de salud
 Equidad en el acceso y en los recursos: acceso a igual servicio para







igual necesidad, con iguales recursos para igual necesidad.
Calidad: cumplimentar los estándares de calidad posibles en el
contexto en que se desarrollan.
Integridad: debe abordar todos los niveles de las acciones de salud
(promoción, protección, recuperación y rehabilitación).
Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial
Eficiencia microeconómica: óptima producción y de servicios por
recurso
disponibles
(humanos,
financieros,
materiales,
tecnológicos).
Eficiencia macroeconómica: adecuación del gasto sanitario a la
riqueza nacional.
Efectividad: contribuir a mejorar las condiciones de salud de una
población en particular.
Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población.
Estructura del Sistema de Servicios de
Salud Argentino
1. Modelo de seguro obligatorio con
provisión de servicios por contrato
(SEGURIDAD SOCIAL)
2. Modelo público integrado (PUBLICO)
3. Modelo de seguro voluntario con
provisión de servicios por contrato
(PRE-PAGAS)
Características de los Sistemas
Sanitarios
CARACTERISTICAS
COBERTURA
PUBLICO
Universal
PRESTACIONES
Comunes
(paquetes
basicos
obligatorios)
Impuestos
FINANCIACIÓN
ASEGURAMIENTO
ELECCION DEL
USUARIO
Público
(Gobierno
central)
Restringida
SS
Privado
AsalariadosCapacidad de
Tendencia Universal Pago
Tendencia comunes Relacionada
con la prima
Cuotas SS
Público S/lucro
Mutualidades
Libre elección
Privada
(primas)
Privado
Libre elección
Sub Sector de la Seguridad Social
Sub Sector
Obras
Sociales
Nacionales
PAMI
Obra Social
Provincial
Trabajadores formales
Jubilados
Empleados
públicos
Población sin
cobertura
Socios voluntarios
Número de
12.844.175
3.170.502
3.945.440
15.870.389
3.305.360
Beneficiarios
33%
8%
10%
41%
8%
Población
Cubierta
Publico
Sub Sector
Privado
Estatal
Mutuales y Pre
Pagas
Ejemplos
OBRAS SOCIALES
NACIONALES
OBRA SOCIAL PASIVOS
OBRAS SOCIALES
PROVINCIALES
SECTOR PUBLICO
SECTOR PRIVADO
OSPIL – OSPICA – OSTEL –
CAMIONEROS - OSECAC

PAMI




IAPOS – IASPER APROSS
MINISTERIO DE SALUD
PROVINCIAL Y
SECRETARIAS
MUNICIPALES
DOCTHOS – MEDICUS –
SWISS MEDICAL
PRINCIPALES PROBLEMAS
MODELO SS Y PRIVADO
MODELO PUBLICO
Inequidad en la
Financiación Y en el
Derecho.
Dificultades de Acceso:
en particular a la atención
especializada.
Planificación, Integración y
Continuidad Deficientes.
Gestión Y Calidad
Deficientes
Sobreutilización
Mayor Insatisfacción
Mayor Gasto
Tendencias de la situación de Salud
 Aumento de la esperanza de vida
 Aceleración de la innovación tecnológica
 Necesidad de extender la cobertura
 Mayores expectativas de la población
 Envejecimiento de la población
 Calidad de vida durante la 3er edad
Formas de Intervención del Estado
en los Servicios de Salud
Información: Sistema de comunicación social dirigido a usuarios,
prestadores institucionales y profesionales del campo de la salud
Regulación: Orientar y conducir el comportamiento de los agentes
del sistema de salud (rectoría, normatización, control, monitoreo, etc)
Financiamiento público: Recaudar, reunir y financiar o comprar los
servicios de salud brindados a la comunidad
Desarrollo de recursos: Inversiones en estructura, bienes de capital y
tecnología; y formación y entrenamiento del recurso humano
Provisión de servicios: Oferta de servicios públicos (Hospitales,
Centros de Salud, Centros de Diagnóstico, Servicios de Cuidados
Domiciliarios, etc)
Algunos ejemplos
 Monopolio estatal:
 Sistema Público:
CUBA
CANADA
 Comp. estructurada: ARGENTINA
 Libre mercado:
SEG. PRIV. EEUU
Modalidades de Pago de la Atención
Médica
Analizaremos
 Componentes
 Ventajas y desventajas



Perspectiva económica – riesgo financiero
Motivación al desarrollo del trabajo
Rendimiento para el conjunto del sistema
Actores
Paciente
Usuario
Beneficiario
Prestador
Proveedor
Asimetría
de Información
• Diferentes Objetivos
• Intereses contrapuestos
Financiador
Mercado de Salud
Paciente
demanda
Decide y
elige
Prestador
paga
contribuye
Financiador
El que demanda expresa necesidad pero no elige ni
decide ni paga
El que ofrece elige, decide y cobra
El que paga no demanda ni elige
La mayor dificultad es alcanzar un
equilibrio que garantice el
bienestar de las partes
involucradas
Qué buscan cada
uno de los actores?
Financiador
 Un alto estándar de atención para sus





beneficiarios
Economía Clara
Protección de abusos de los profesionales y de los
usuarios
Un buen nivel económico para atraer a los
mejores profesionales
Predicción en el gasto
Y si es con fin de lucro, inserción en el mercado y
controlar una porción mayor del mismo
Profesional
 Alto nivel de atención de los pacientes
 Oportunidad para practicar la mejor medicina
 El mantenimiento de nivel profesional
 Un adecuado ingreso y nivel social
 Una compensación proporcional a su habilidad y
esfuerzo
 Simplicidad en las operaciones administrativa
Beneficiario - Paciente
Qué buscan cada uno de los actores?
 Un alto nivel de atención
 Una satisfactoria relación con el profesional
 Mantenimiento de su propio respeto
 Simplicidad y facilidad en el trámite administrativo
 Accesibilidad
Mecanismo de pago
Es la forma en que se retribuye al
profesional por la prestación de un
servicio
Modo de remuneración
Modos de Pago
Unidad
Por Acto
Acto .- Prestación
Salario
Tiempo de Trabajo
Pago por Caso
Conj. de Serv. Requeridos
para tratar un caso
Capitación
Responsabilidad por la
atención de la población
Cartera
Responsabilidad por la
atención a afiliados que se
presentan
Producto Hospitalario
Contrato
Premia ineficiencia
Prestación
Favorece
sobrefacturación/
sobreprestación
Cápita
Favorece
subprestación
Cartera
No considera
necesidades
Análisis de las formas de retribución
profesional: Acto Médico
Ventajas
Libertad profesional
Más trabajo = más remuneración
Incentivo económico de la labor
Método reajustable rápidamente
Libre elección
Estimula la competencia profesional
Estimula la relación pte/médico
Satisfacción profesional
Control de ingresos por el prestador
Calidad percibida
Desventajas
Apunta a la enfermedad
Más cantidad que calidad
Compleja determinación de costos
Compleja administración
Inducción de demanda
Sobreutilización
Resistencia a derivar, parcializa
visión
Incentiva hacer sobre utilidad
RIESGO DEL FINANCIADOR
Ejemplo: valores O.Sociales
PEDIDO
Consulta Médica
33
galeno Practica
1,8
galeno radiológico
1,8
Galeno Quirúrgico
3,02
Pensión Modulo
200
Unidad Pensión
3,02
UTI/UCO
610
AMR
133
Cuidados Especiales
300
Gasto Quirúrgico
2,7
Gasto radiológico
1,45
Otros Gastos
0,67
Honorarios Bioq.
1,78
Gasto Bioquímica
2,75
Galeno Pensión
2,03
Anestesia
Medicamentos valor KAIROS
valor ARA
Análisis de las formas de retribución
profesional: Capitación
Ventajas
Administración simple
Justicia distributiva entre
los médicos
Medicina preventiva
Estimula la competencia
profesional
Presupuesto predecible
Determina cierta relación
pte/médico
TRANSFIERE RIESGO AL
PRESTADOR
Desventajas
Indiferencia en el trabajo
médico
Sobrecarga de trabajo en el
profesional responsable
Puede aumentar la
derivación
Trabajo individual
Mas pacientes de los
posibles
Ejemplo Capita PAMI




















Nivel
Prestación
CapitasP.Unitario
I
RADIOLOGIA AMBULATORIA DE NIVEL 1
7154
I
ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 1
4656,54
I
FISIOKINESIOTERAPIA DE NIVEL 1
Subtotal Nivel I
14441,06
II
CONSULTA ESPECIALISTA
7154
II
RADIOLOGIA DE NIVEL 2
4841,83
II
ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 2
4841,83
II
MODULO INTERNACION (LABORATORIO + 7154
FISIOKINESIOTERA
II
MODULO INTERNACION CLINICA (LAB+kx)
7154
Subtotal Nivel II
277497,22
III
ECODOPPLER
15427
III
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
9086,50
III
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
7154
III
PROGRAMA DE OFTALMOLOGIA
46281,00
Subtotal Nivel III
63878,52
IV
TRASLADOS, URGENCIAS Y DOMICILIOS
7154
Subtotal Nivel IV
16096,50
Monto a Facturar
371913,31
Total
0,8059
7154
5765,41
0,6509
7154
0,5618 4019,12
3,7500
7154
26827,50
0,6768
7154
0,6768
20,1472
144133,07
13,5383
96853,00
0,3720
15427
5738,84
0,5890
0,3875
15427
2772,18
3,0000
2,2500
16096,50
Modalidades de Contratación
Pago por cartera fija
Ventajas
Sencillez administrativa
Presupuesto predecible
Competencia entre
prestadores
Acción integral
Continuidad en la
atención
TRANSFIERE RIESGO AL
PRESTADOR
Desventajas
Sobreutilización de
medios auxiliares
(med., análisis)
Ausencia de incentivos
Selección adversa
Derivación pacientes a
otras carteras
¿TOMAMOS UN CAFÉ Y
REFRESCAMOS NUESTRAS
IDEAS?