דינה ברס - Zite.co.il
Download
Report
Transcript דינה ברס - Zite.co.il
חידוש ביטוח בריאות קבוצתי
לעובדי BMCובני משפחותיהם
אפריל 2012
YDBברס-ים יועצים בע"מ
עו"ד דינה ברס
ד"ר בעז ים
שרית בר גיורא
052-2462881
054-7679181
052-3672906
1
[email protected]
[email protected]
[email protected]
מערך ביטוחי הבריאות בישראל
3
2
1
פרטי
שב”ן
שירותי בריאות נוספים
סל בריאות ציבורי:
חוק בריאות ממלכתי
2
מה נותנת פוליסת ? BMC
לאחר חידוש הביטוח
מה 1-לאפריל 2012
3
Best Medical Coverage
תקופת הביטוח החדשה ל 3-שנים מיום 1.4.2012ועד
ליום .31.03.2015
תקופת הביטוח תחודש ל 3שנים נוספות ,בכפוף
להודעת BMCעל רצונה להמשיך את הביטוח לתקופה
נוספת בת 3שנים ובהסכמת המבטח.
תקופת הביטוח לגמלת הסיעוד תהא לשנה אחת בלבד.
עד ל 31.03.2013 -בכפוף לברות ביטוח בפוליסת
פרט.
4
Best Medical Coverage
פירוט הכיסויים הקיימים
לאחר חידושי הפוליסה (כולל השדרוגים
מספטמבר 2007ומאפריל )2012
5
Best Medical Coverage
נספח 1
השתלת
איברים
בישראל
או
בחו"ל
וטיפולים מיוחדים בחו"ל ,ניתוחים פרטיים
בישראל ובחו"ל ,חליפי ניתוח ,טכנולוגיות
רפואיות ,שירותים נלווים לניתוחים.
6
Best Medical Coverage
פרק א' -השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים
מיוחדים בחו"ל
השתלות מסלול שיפוי -כיסוי מלא אצל נותן שירות שבהסכם.
עד $ 1,000,000לנותני שירות שאינם בהסכם.
מסלול פיצוי להשתלה בחו"ל אשר בוצעה ללא השתתפות
המבטח $ 50,000 -
הרחבת הגדרת השתלה גם להשתלת מעי ושחלה.
טיפולים מיוחדים בחו"ל -שיפוי עד לסך של .$150,000
הוצאות במקרה השתלה ו/או טיפולים מיוחדים בחו"ל
(הוצאות רפואיות -הערכה רפואית ,בדיקות ,שירותי מעבדה,
שכר צוות רפואי) .הוצאות אשפוז לתקופת אשפוז עד 30יום
לפני ההשתלה ו/או הטיפול המיוחד ועד 335ימים לאחר
ביצוע ההשתלה.
7
Best Medical Coverage
פרק א' -השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים
מיוחדים בחו"ל -המשך
תרופות בעת אשפוז
הוצאות נסיעה לחו"ל והוצאות שהייה למבוטח ולמלווה ,לקטין-שני
מלווים.
הוצאות הטסה רפואית
הוצאות איתור איבר להשתלה
הוצאות הבאת מומחה מחו"ל כתחליף לטיפול מיוחד בחו"ל – עד
$ 150,000
פיצוי מיוחד במקרה של טיפול מיוחד בחו"ל ללא השתתפות
המבטח ,או השתתפות חלקית – 50%מהסכום הנחסך ולא יותר
מ .₪ 23,435
תקופת אכשרה – 30יום ממועד תחילת הביטוח של כל מבוטח.
(יחול על מבוטחים חדשים בלבד)
8
Best Medical Coverage
פרק א' -השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים
מיוחדים בחו"ל -המשך
גמלת החלמה לאחר השתלה לאחר השתלה
לאחר השתלת כבד /לב /לב -ריאה – ₪ 6,975למשך 24
חודשים
לאחר השתלת כליה /כלייה -לבלב – ₪ 5,880למשך 12
חודשים
לאחר השתלת קרנית /מח עצמות – ₪ 5,450למשך 6
חודשים
גמלת ההחלמה תשולם כל עוד המבוטח בחיים.
לילדים תשולם מחצית מגמלת ההחלמה.
פיצוי חד פעמי למקרה מוות עקב השתלה ,במהלך 7ימים
ממועד ההשתלה– ₪ 23,435
9
Best Medical Coverage
פרק ב -כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל ,חליפי ניתוח,
שירותים נלווים לניתוחים ,ניתוחים בחו"ל.
להלן פירוט הכיסויים:
כיסוי מלא לשכר מנתח ,מרדים ,חדר ניתוח ואשפוז.
הוספת כיסוי לניתוח מניעתי.
2התייעצויות לפני ואחרי הניתוח.
אח/ות פרטית לאחר ניתוח ₪ 638 -ליום ,עד 8ימים.
כיסוי בגין שתל עד לתקרה של ₪ 25,000לכל שתל.
שירותי הסעה באמבולנס.
פיזיותרפיה בעת האשפוז.
בדיקות הדמיה במהלך האשפוז.
פיצוי מיוחד במקרה של אי שימוש בביטוח.
10
Best Medical Coverage
פרק ב -כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל ,חליפי ניתוח,
שירותים נלווים לניתוחים ,ניתוחים בחו"ל -המשך
במקרה של ניתוח בחו"ל:
תוך תאום עם המבטח -כיסוי מלא.
ללא תאום עם המבטח – שיפוי בהיקף שהיה משלם המבטח לבית
חולים באותה מדינה בחו"ל בה בוצע הניתוח ושאיתו נמצא
בהסכם.
הכיסוי כולל:
שכר מנתח/מרדים
הוצאות אשפוז
הוצאות טיסה ושהייה בהיקף הקבוע בפרק ההשתלות והטיפולים
המיוחדים בחו"ל.
הטסת גופה חו"ח
11
Best Medical Coverage
פרק ב -כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל ,חליפי ניתוח,
שירותים נלווים לניתוחים ,ניתוחים בחו"ל -המשך
טיפולים מחליפי ניתוח עד לתקרה של .₪ 163,500
בוטל קיזוז עלות הניתוח לאחר ביצוע של טיפול חלופי לניתוח.
תשלום חד פעמי במקרה מוות כתוצאה מניתוח (תוך 7ימים
ממועד הניתוח או במהלך 30ימי אשפוז רצופים לאחר ניתוח –
.₪ 58,695
כיסוי לניתוחים – משלים שב"ן – פוליסת BMCמכסה מהשקל
הראשון.
הסרת חריג לניתוחים הקשורים בפוריות ועקרות.
12
Best Medical Coverage
פרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות -בניתוח
שימוש בטכנולוגיות רפואיות -עד ₪ 200,000לפני ניתוח במהלך
ניתוח ולאחריו.
העלאת תקרת הכיסוי לטכנולוגיות רפואיות עד ל.₪ 300,000 -
הגדלת תקרת כיסוי לשתלים – ₪ 27,250לכל אביזר/שתל עד
- ₪ 109,000לתקופת טיפול *.
בדיקות הדמיה – עד ₪ 5,450לכל פעולה אך לא יותר מ54,500 -
- ₪לתקופת טיפול *.
13
Best Medical Coverage
פרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות -בניתוח
תקופת אכשרה בת 90ימים למבוטחים חדשים בלבד.
בוטלה תקופת האכשרה.
* תקופה בת 36חודש ממועד תחילת הטיפול במבוטח,
המתחדשת כל 36חודשים.
הכיסויים בגין טכנולוגיות רפואיות קשורים להליכים ניתוחיים
בלבד אשר מבוצעים בישראל .הכיסוי לטכנולוגיה הורחב גם
לחו"ל.
14
Best Medical Coverage
נספח – 2תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי
כיסוי עד תקרה של ₪ 1,152,130סכום זה יוגדל ב ₪ 576,065
במקרה ביטוח חדש (שני)
הגדרה רחבה למושג תרופה.
הגדרת התרופה כוללת חומר כימי וביולוגי.
הכיסוי תקף גם לתרופות אשר כלולות בסל הבריאות אך התוויתן
אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול בתרופה.
15
Best Medical Coverage
נספח – 2תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי -המשך
הרחבת הכיסוי לתרופות למחלת יתום (מחלות נדירות)
הכיסוי יחול גם על מניעה והחמרה או מניעת הישנות או
התפתחות מחלה.
הרחבה גם לאבחון מחלה.
הגדרת מקרה הביטוח כוללת גם תרופות המאושרות ע"י הרשויות
המוסמכות בישראל / FDA /הרשויות המוסמכות באיחוד
האירופאי או במדינות המוכרות ,אשר אינן להתוויה לה זקוק
המבוטח.
16
Best Medical Coverage
נספח – 2תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי -המשך
תרופות אונקולוגיות והמטו -אונקולוגיות שאושרו באחת המדינות
המוכרות ,אך לא להתוויה לה זקוק המבוטח ,אם התרופה הוכרה
כיעילה באמצעות אחד הפרסומים המופיעים בהגדרה.
הורחב הכיסוי לתרופות שלא אושרו אך יעילותן לטפול במצב
רפואי של המבוטח הוכחו ב 3 -פרסומים מדעיים.
השתתפות עצמית בסך ₪ 173בגין כל מרשם..
17
Best Medical Coverage
נספח – 2תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי -המשך
הרחבת כיסוי לתרופות בגין פיריון ,עקרות ,אין אונות ,סיבוכי
הריון או לידה ,צהבת ,Cמחלות נפש.
ביטול החריג לתרופות הניתנות במהלך ניתוח והשתלה.
הרחבת הכיסוי לטיפול רפואי הכרוך במתן התרופה כולל חדר
ניתוח ,מרדים.
18
Best Medical Coverage
כיסוי למום מולד לתינוק שנולד בתקופות הביטוח ושני הוריו
היו מבוטחים בפוליסה לפחות 9חודשים.
19
Best Medical Coverage
נספח – 3כיסויים אמבולטוריים
התייעצויות עם רופאים מומחים – עד 3התייעצויות בשנה למבוטח.
80%מההוצאה בפועל ,אך לא יותר מ ₪ 872לכל התייעצות.
בדיקות רפואיות אבחנתיות כגון :בדיקות מעבדה ,רנטגןCT ,MRI ,
ועוד – 80%מההוצאה בפועל עד תקרה של ₪ 5,830ל MRI -ו C.T-
בדיקות הריון 80% -מההוצאה בפועל ,אך לא יותר מ ₪ 3,978לשנה
(הריון אחד בכל שנת ביטוח).
בדיקות למטרת מניעת מחלה גם כאשר לא קיימים סימפטומים רפואיים
מקדימים.
20
Best Medical Coverage
נספח – 3כיסויים אמבולטוריים
הפריית מבחנה ( 75% - )IVFמההוצאה בפועל ועד .₪ 8,175
לסדרת נסיונות להבאת ילד ,ועד 2סדרות לכל תקופת
הביטוח .מותנה בביטוחם של 2בני הזוג במסגרת ההסכם.
טיפולי פיסיותרפיה -לצורך שיקום – 85%מההוצאה בפועל,
ועד 12טיפולים לכל שנת ביטוח .עד ₪ 173לכל טיפול.
הורחב
הכיסוי
לטיפולי
הידרותרפיה
פיזיותרפיסטים.
21
המבוצעים
ע"י
Best Medical Coverage
נספח – 3כיסויים אמבולטוריים
טיפולי כימותרפיה /תרמותרפיה /רדיותרפיה -עד 75%
מההוצאה בפועל ועד ₪ 11,663לשנת ביטוח ועד 34,880
₪למקרה ביטוח.
עזרה ראשונה לכאבי שיניים -עד 5טיפולי חירום לכל שנת
ביטוח למבוטח.
הכיסוי לפוריות שהיה רק להפריית מבחנה הורחב לכל טיפולי
הפוריות.
22
Best Medical Coverage
נספח – 4ביטוח סיעודי
מתי יקבל המבוטח פיצוי סיעודי?
אי יכולת לבצע לפחות 2מתוך 6ה"פעולות" כשאחת מהן היא
אי שליטה על הסוגרים.
אי יכולת לבצע לפחות 3מתוך " 6הפעולות".
"תשישות נפש".
פיצוי סיעודי חודשי – .₪ 5,870מחצית הפיצוי לילד עד גיל .21
תקופת הפיצוי -לכל החיים .למבוטחים שבעת קרות מקרה הביטוח מלאו
להם 21שנה.
תקופת פיצוי עד 60חודשים למבוטחים שביום קרות מקרה הביטוח טרם
מלאו להם 21שנה.
23
Best Medical Coverage
נספח – 4ביטוח סיעודי -המשך
כל מבוטח עד גיל ,67יכול להרחיב את
הכיסוי הסיעודי ולרכוש יחידות פיצוי (עד 5
יחידות) נוספות בסך ₪ 1,000לחודש
לתקופת פיצוי של עד 60חודשים.
24
Best Medical Coverage
נספח – 5ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה
סכום הביטוח ₪ 11,663
חלוקה לקבוצות:
קבוצה ראשונה -מחלות טרמינליות -סופניות
קבוצה שניה-תשישות נפש ,פרקינסון ,m.s ,עיוורון ,חרשות,
שבץ מח
קבוצה שלישית -מחלות לב ,ניתוחי לב ,השתלת איברים.
קבוצה רביעית -סרטן והשתלת מח עצם
אפשרות לפיצוי מקרה ביטוח שני – 50%
תקופת המתנה למקרה ביטוח שני בת 365ימים ממקרה
הביטוח הראשון (לא כולל קבוצה ראשונה)
25
Best Medical Coverage
מחלות קשות לילדים (מעל לגיל שנה)
סרטן
סכרת נעורים
אי ספיקת כליות כרונית
השתלות
שיתוק
איבוד איברים
כוויות קשות
מחלות זיהומיות
עיוורון וחירשות
ניוון שרירים
אין מקרה ביטוח שני
26
Best Medical Coverage
כתבי שרות
שרותי רופא עד הבית
מוקד מידע טלפוני
"עין צופה"
חוות דעת שניה בחו"ל
שרות לרפואה משלימה (אלטרנטיבית)
איכות חיים ורפואה מונעת כולל יעוץ דיאטטי ,טיפול בלקויי
למידה ,גמילה לעישון ,הפגת מתחים ,מאמן אישי ,הנחות
במכוני כושר אצל ספקי שירות של נותני כתב השירות
ובהשתתפויות עצמיות כמפורט בפוליסה
27
Best Medical Coverage
מה קורה בעת עזיבת החברה?
נשמרת המשכיות ורצף ביטוחי לעוזבים.
במהלך 90יום מיום העזיבה יכולים להצטרף לביטוח בריאות
ומחלות קשות פרט אצל המבטח בכיסויים חופפים עפ"י גילו של
המבוטח ביום ההצטרפות לביטוח הפרט ובהתאם למחירון
המבטח בהנחה בת 25%לתקופה בת 5שנים.
בביטוח סיעוד גיל המבוטח ביום ההצטרפות יחושב בניכוי 5
שנים .שיעור ההנחה יהא זהה לביטוח הבריאות.
28
Best Medical Coverage
מצב רפואי קודם
תקנות המפקח על הביטוח ,הנוגעות למצב רפואי קודם
על מבוטחים קיימים לא יחולו תקנות הנוגעות למצב רפואי
קודם
על מבוטחים חדשים יחולו תקנות הפיקוח בנושא מצב רפואי
קודם
29
כמה זה עולה לנו?
30
לעובד/עובדת
ממומן על ידי BMCללא גילום
בני משפחה -בן/בת זוג
וכל ילדיהם עד גיל 25
( ₪ 158.5העובד משלם ₪ 79בלבד ,שכן 50%מהסך
הנ"ל משולם על ידי BMCללא גילום)
משפחה חד
הורית -וכל ילדיה עד גיל
25
ממומן על ידי BMCללא גילום.
ילד עד לגיל ( 25כאשר
המבוטח לא מצרף את
בן/בת זוגתו)
₪ 11
ילדי עובד/ת
(מעל גיל )25
₪ 79
משפחה של ילדי עובד/ת
בן/בת זוג וכל ילדיהם
₪ 158.5
משפחה חד הורית של
ילדי העובד/ת
₪ 79
*דמי הביטוח הנ"ל מנוכים ממשכורתו של העובד ,תוך חיוב מס בלבד.
31
Best Medical Coverage
סוכנות הביטוח
סוכנות הביטוח שנבחרה עוד במסגרת החידוש הקודם הינה
מדנס סוכנות לביטוח בע"מ.
מדנס תמשיך ללוות את הפוליסה כסוכנות
נערך SLAחדש ומפורט אשר נחתם על ידי מדנס
32
Best Medical Coverage
היועצים YDB -
ווי.ד.בי חברת היועצים אשר בנתה את תוכנית הביטוח
שידרגה אותה גם בחידוש זה
ווי.ד.בי תמשיך ללוות את התוכנית החדשה
ווי.ד.בי תבדוק כל תביעה שנדחתה על מנת לוודא כי נעשתה
דחייה כדין
ווי.ד.בי תהא פתוחה לכל שאלה ,הדרכה ,יעוץ הן זה הקשור
בתנאי הפוליסה והן כל העזרה הדרושה לכל מבוטח במגעו
עם ספקי השירות והממסד הרפואי
33
תודה ובריאות לכולנו
34