Transcript Le Rotablator

Symposium Boston Scientific
25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume
Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride !
L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer.
Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var)
Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var)
Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules)
Tips & Tricks
- Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen)
- Technique de fraisage P. Brunel (Nantes)
- Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest)
Comprendre et gérer les complications
- Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan)
- La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse)
- La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var)
Conclusions
Le Rotablator :
l’histoire d’un classique dont on ne peut se passer.
Que reste-t-il des indications de
l’athérectomie rotative en 2012 ?

Fraise abrasive revétue de particules de diamant, tournant à
haute vitesse : 130 à 200.000 tours/mn, pratiquant une abrasion
sélective de tout matériel ayant perdu son élasticité, en le
pulvérisant en microparticules éliminées dans la circulation
Elastic tissue
Inelastic tissue
Rotawire
Floppy guide wire
Rotawire
extra support
RotablatorTM RotalinkTM Advancer

L’athérectomie rotative prépare l’action du ballon et du stent afin d’obtenir
à moindre risque un meilleur résultat.

Le fraisage
– abrase toute aspérité et bourgeon athéromateux intra-luminal
– améliore la distensibilité de l’artère, décroute l’arc calcaire,
– diminue le stress d’étirement, limitant le risque de macrodissection,
– taille un chenal lisse et régulier au sein de l’athérome

Plus la lésion est rigide, fibro-calcifiée, plus ce mordançage (debulking)
est utile pour faciliter et sécuriser l’angioplastie…
Effet du ballon
Effet du rotablator
Registre du GACI. Pourcentage d’utilisation du Rotablator
4,4
4,5
Les centres expérimentés ont rapidement
appris à maîtriser le rotablator en situation
de sauvetage sur des lésions indilatables et
l’ont
adopté pour sécuriser l’angioplastie des
2
1,9
lésions complexes, notamment calcifiées, à
une époque où les
1,4stents n’étaient utilisés
1,3
qu’en stent-by …
2,5
2
0,5
92
94
96
98
2000
Fourrier JL, Bertrand ME, Auth DC, et al. Percutaneous coronary rotational
angioplasty in humans : preliminary report. J Am Coll Cardiol 1989;14:1278–82.
Rotablator en bail-out
Undilatable non compliant lesions treated with the rotablator.
Reisman M. Circulation 1993

Série rétrospective de 67 patients traités par rotablator après
échec d’angioplastie à une pression d’au moins 12 B.
– Succès primaires : 96%
– IDM non Q : 6%
– IDM avec ondes Q : 0
– Chirurgie en urgence : 0
– Décès : 0

Pression d’inflation efficace après rota :
<6B chez 78% et <10B chez 98%

Taux de resténoses : 36%

Mr Bou…67 ans.
– Polyathéromateux. Angor cl II. Syndrome de Leriche.
– Thrombose aortique en attente de chirurgie.
– Coronarographie et ATC par voie radiale 5F
– Lésion indilatable à 22 bars. Rupture des ballons viva primo
3.5 x 29, Expleo 3.5 x 20, maxxum energy 3.0 x 9…

Rotablator 1.75 mm en bail out après échange de guide (7F AR2 - voie
radiale) puis mise en place d’un NIR 3.5 x 25
Rotablator sur lésion infranchissable au ballon

Mme Bla…66 ans. Angor cl II.
– Sténose critique de la droite.
– Absence de lésion du réseau gauche.
– Tentative d’angioplastie au ballon : échec ; lésion infranchissable.
– Adressée à l’ IAT pour rotablator
Fraise 1.5
NIR 32 mm
Ratio optimal
F/A : 0.6 à 0.8
B/A : 1
Séquences brêves /
temps de repos
Règimes stables +++
130 à 200.000 rpm
ERBAC study Reifart N et al. Circulation 1997 ; 96 : 91-8.


Etude randomisée portant sur 685 patients porteur de lésions natives complexes,
comparant l’efficacité du ballon (222 pts), du laser (232 pts) et du rotablator (231 pts)
End point : lésion résiduelle <50% sans décès, ni infarctus, ni pontage en urgence
PTCA
ELCA
PTRA
p
SR %
35+16
33+15
33+15
0.24
Succès %
79.7
77.2
89.2
0.002
MACE %
In hosp
3.1
4.3
3.2
0.71
MACE %
One year
36.6
47.9
45.9
0.05
Registre du GACI. Pourcentage d’utilisation du Rotablator
4,4
4,5
Au milieu des
Le années
rotablator
90,est
le vite
stentconfiné
sort
de son indication
à la niche
traditionnelle
du traitement
d’outil
des
de bail-outlésions
pour s’imposer
infranchissables
commeou
complémentindilatables
indispensable du ballon,
2d’autant
1,9 qu’on commence à maîtriser
le risque de thrombose
2,5
2
1,3
1,4
0,5
92
94
96
98
2000
BENESTENT
STRESS
Stenting without Coumadine
Synergie Rotablator-Stent

Le rotablator
– décroûte l’arc calcifié,
– améliore la compliance de l’artère,
– lisse les aspérités pariétales,
– prépare un tunnel cylindrique,
– facilite l’introduction du stent,
– limite le risque de déchirure du polymère,
– favorise une bonne apposition à la paroi.

Le stent
– stabilise les dissections dues au rota et au ballon
– augmente le gain initial par sur-expansion de l’artère
– diminue le risque de resténose, en particulier les DES
Angioplastie des lésions calcifiées

La présence de calcifications à l’ampli de brillance augure
– une augmentation du risque de l’ATC
Bredlau. Circulation 1985
– d’avantage de dissections
De Franco. Circulation 1994
– un moins bon résultat primaire
– une mauvaise apposition des stents

Le rotablator nous a permis de traiter ces lésions, qui sont
souvent des contre-indications à la chirurgie, dès le début des
années 90, permettant d’étendre les indications de l’angioplastie
à certains patients inopérables, voire aux échecs de la chirurgie
(stand-by reverse)
Mr Fri… 81 ans : 5 ponts en 1995. SCA deux ans plus tard



Angor résiduel aggravé. Douleurs de repos depuis 8 jours, réfractaires au
traitement, réalisant un état de mal angineux
Ischémie sous épicardique antéro-latérale
Coronarographie
– Fonction gauche correcte : FE : 52%
– Séquelle inférieure
Ponts Ao…MBG1…Cx
Ponts Ao…IVP…RVG

Sténose massivement calcifiée du tronc et de l’IVA non pontée du fait
d’une erreur de cible, la mammaire alimentant en fait la diagonale
Rotastent du tronc et de l’IVA.
après stent Phytis.





8F JL5.
Rotawire.
Fraises 1.5, 1.75, puis 2.0 mm
Ballon 2.5 x 20
Phytis 3.0 x 16
Optimal therapy for calcified lesions
Hoffmann R. AJC 1998 ; 81 : 552-7.

306 patients porteurs de lésions calcifiées sur des artères d’au moins
3 mm ont été traités par rotablator, stent ou couplage des deux.
Rotablator
147 pts
Stent
103 pts
Rota-stent
56 pts
p
Pré MLD
1.01 +/-0.46
1.06 +/-0.57
1.12 +/-0.45
ns
Post MLD
2.29 +/-0.55
2.88 +/-0.51
3.21 +/-0.49
<.0001
Survie à 9 mois
sans événement
67 %
77 %
85 %
0.06

Stent et Rotablator sont complémentaires et synergiques, à tel
point qu’on envisage avec un certain succès de substituer la
tumorectomie à la radiothérapie pour traiter le cancer de la
coronaire (resténoses intra-stent diffuses ou prolifératives)
Immediate and long-term outcomes of rotational atherectomy versus balloon
angioplasty alone for treatment of diffuse in-stent restenosis.
Lee SG (Seoul, Korea) Am J Cardiol 1998 ; 82 : 140-3.

Consecutive, prospective, non randomized study performed to compare the effects of
rotational atherectomy plus balloon angioplasty (36 patients) with those of balloon
angioplasty (45 pts) alone, for treatment of diffuse in-stent restenosis.

Acute results :
– In the BA group, acute lumen gain after repeat PCI was significantly lower than that
of the original stenting procedure (1.94 +/- 0.63 vs 2.37 +/- 0.51 mm, p <0.05).
– In the RA + BA group, however, acute lumen gain of repeat intervention was similar
to that of the original stenting procedure (2.16 +/- 0.52 vs 2.26 +/- 0.66 mm, p = ns).

Clinical recurrence rate at 6 months
lower in the RA + BA group than in the
BA group :
- 47% (p <0.05)
47%
25%
Rotational Atherectomy for the Treatment of Diffuse In-Stent Restenosis :
Acute and Long-Term Resuls
Mehran R.(Washington Hospital Center) ACC 1999
126 resténoses diffuses intra stent, traitées par rotablator, ballon et si nécessaire
adjonction d’un stent dans le stent (27%). Taux de succès primaire : 100 %.
Lesion length
Reference diameter
18  2 mm
2.85  0.4 mm
Final diam. Sten.
18.7  4 %
In-hosp non-Q MI
7.9 %
In-hosp. MACE
0%
One-year TLR
22.5 %
MACE = death/MI/urgent revasc; TLR = target lesion revasc
The Randomized ROSTER Trial
Samin K. Sharma. ACC 99 Mount Sinai Hospital, New York, USA
Pre-procedure MLD at initial Stent
Post-procedure MLD at initial Stent
Acute luminal gain at initial Stent
Pre-procedure MLD at ISR
Post procedure MLD at ISR
*
Acute luminal gain at ISR
p < 0.02
PRCA
(n = 50)
0.86 ± 0.16
3.06 ± 0.31
2.42 ± 0.21
0.84 ± 0.21
2.88 ± 0.26
2.08 ± 0.21*
PTCA
(n = 50)
0.89 ± 0.18
3.01 ± 0.28
2.36 ± 0.19
0.91 ± 0.32
2.61 ± 0.31
1.72 ± 0.21*
Long term follow-up (TCT 99)
6 months restenosis rate is significantly lower in the group of patients treated
with rotational atherectomy : 20%
P = 0.02
versus balloon angioplasty : 40%
Follow-Up : Event Free Survival
1.0
8.9%
p=0.005
0.8
20.4%
0.6
PTCA
ROTA
Events :
• Death
• Myocardial Infarction
• Target Lesion Revasc.
0.4
0.2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
months
Baseline Results : Procedures
PTCA (n=146)
ROTA (n=152)
2.1±0.3
77.3
1.9±0.7
144±96
0.8±0.1
0.7±0.1
3.2±0.4
89.6
1.2±0.2
1.0±0.2
225±132
12.7±3.2
69.4
3.3±0.4
89.8
1.3±0.2
1.1±0.1
143±90
6.1±3.3
7.2
Burr size (mm)
Burr ≥2.0mm (%)
# of burrs/pt.
Burring time (sec)
Burr/artery (QCA)
Burr/stent
Balloon size (mm)
Balloon ≥3.0mm (%)
Balloon/artery (QCA)
Balloon/stent
Inflation time (sec)
Inflation pressure (atm)
Pressure > 10 atm (%)
Rotablation is recommended for preparation of heavily calcified or
severely fibrotic lesions that cannot be crossed by a balloon or
adequately dilated before planned stenting ( class I level C)
Que reste-t-il des indications du rotablator en 2012 ?

Lésions infranchissables au ballon

Lésions indilatables (au ballon)

Lésions massivement calcifiées
– Longues lésions sur artères grêles
– Lésions bourgeonnantes
– Lésions ostiales ou de bifurcation

Certaines resténoses
Mme Gil… 71 ans,
Coquette, sportive. Angor classe II (tennis)
FR : hérédité ; dyslipidémie, HTA
Mme Gil… 71 ans, Coquette, sportive.
Angor classe II (tennis)
FR : hérédité ; dyslipidémie, HTA
Rotastent par une fraise de 2 mm puis un Taxus 38 mm
Suites simples asymptomatique à 2 ans. Joue au Tennis…
Mme V… 87 ans, très pimpante,
Obèse ; insuffisante rénale (Cl : 32 ml) ; HTA
Infarctus latéral par thrombose Cx. Lésions
critiques massivement calcifiées IVA / CD
Récidive angineuse prolongée avec OAP, lésion
sous endocardique circonférentielle et élévation
de troponine significative à J20.
Récusée pour pontages
Rotablator et implantation de prothèses actives longues délivrant un limus sur les 2 axes
A 18 mois, vit seule, autonome et active.
asymptômatique sous traitement médical optimal
Drug Eluting Stents Better Than Bare Metal Stents After Rotational Atherectomy.
A Propensity Score Adjusted Comparison in Revascularization, Mortality and MACE
Mrabet K, Meneveau N, Descotes-Genon V et al. Circulation. 2010 ; 122 : A17662
Single centre registry including all consecutive cases of RA use. After RA, 114 patients received BMS and
110 received DES. No significant difference was observed in clinical characteristics between groups.
Two cases of coronary perforation occurred, 7 lesion failure, and 12 transient no-reflow.
At 1 year, significantly lower rates of vessel revascularization (2% vs 12%,
p=0.005), all-cause mortality (5% vs 14%, p=0.05) and MACE (10% vs 22%,
p=0.02) were observed in the DES group vs BMS group.
Adjustment on the strata of the propensity score did not significantly change these results
La préparation des lésions complexes fibro-calcifiées par
athérectomie rotative avant implantation d’un stent délivrant
un principe actif donne d’excellents résultats à long terme…
Faut-il pour autant préparer toute lésion calcifiée
par le rotablator avant d’implanter un stent actif ?
ROTAXUS Richardt G. TCT 2011

But : évaluer l’efficacité d’un rotablator systématique avant implantation d’un stent
actif Taxus. L’action du rotablator facilite l’insertion du stent et diminue le risque de
déchirure délétère de son polymère, assurant une diffusion optimale du principe actif
et permettant une meilleure apposition du stent, à mettre en balance avec le surcroît
d’agression pariétale qui stimule la réaction cicatricielle fibro-proliférative.

Etude randomisée multicentrique allemande portant sur des lésions de novo
modérément à fortement calcifiées siégeant sur des coronaires natives ayant en plus
au moins l’une des caractéristiques suivantes :
– Siège ostial
– Lésion de bifurcation
Critères d’exclusion
– Lésion d’au moins 15 mm de long
IDM < 3mois

End point primaire : in stent late loss à 9 mois
FE< 30%
Lésion du tronc commun
Présence d’un thrombus
Dissection pariétale
ROTAXUS angiographic characteristics
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS Procedural characteristics
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS Procedural outcomes
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS Procedural outcomes
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS In hospital outcomes
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS QCA data ; initial procedure
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS QCA data ; reangiography at 9 month
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS Events at 9 month Follow-up
Richardt G. TCT 2011
ROTAXUS Conclusions
Richardt G. TCT 2011

Rotational atherectomy + PES implantation was not superior to
balloon dilatation + PES implantation in reducing the primary
endpoint of late lumen loss at 9 months indicating that
rotablation does not increase efficacy of DES in calcified lesions

The superior acute gain obtained by rotablation was counterbalanced by an increased late loss resulting in a neutral effect
on restenosis

Balloon dilatation with provisional rotational atherectomy prior to
stenting remains the default strategy for complex calcified
lesions in the DES era
Mais qu’aurait donné un mordançage utilisant le ratio fraise/artère
optimal de 0.6 à 0.8 suivi de l’implantation d’un stent délivrant un
principe actif plus efficace que le Paclitaxel sur des lésions plus
complexes, massivement calcifiées, exclues de cette étude ?
Reste-t-il une place au rotablator dans le traitement de
la resténose diffuse ou proliférative intra-stent ?

Incontournable dans certaines situations :
 Resténoses diffuses sur vaisseau calcifié, peu propice à la
surexpansion du stent en place et à l’extrusion du matériel
 En cas de malfaçon de la première angioplastie
 Fausse resténose par non ouverture du stent
 Montage de stents sur bifurcation mal réalisé

Bien utilisé, le couplage rota-ballon pourrait donner un bon résultat
durable, particulièrement en utilisant un ballon délivrant un principe
actif ou en doublant le stent en place par un stent actif ayant la plus
faible perte tardive possible (limus).
le paradoxe du rotablator

Le rotablator est un outil indispensable dont un centre haut volume
doit avoir une bonne maîtrise :
– en situation de sauvetage
– pour l’abord des lésions fortement calcifiées
– dans certaines formes et localisations de la maladie
– Pour traiter quelques resténoses intra-stent

mais attention aux complications….

d’autant que sa courbe d’apprentissage et le maintien d’un bon
niveau d’entrainement sont difficilement conciliables avec la relative
rareté de ses indications !
Symposium Boston Scientific
25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume
Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride !
L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer.
Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var)
Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var)
Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules)
Tips & Tricks
- Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen)
- Technique de fraisage P. Brunel (Nantes)
- Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest)
Comprendre et gérer les complications
- Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan)
- La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse)
- La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var)
Conclusions
Le rotablator est un outil indispensable…
mais attention aux complications

Spasmes réfractaires

Troubles conductifs et rythmiques

Verrous circulatoires

Dissections plus ou moins grave

Création d’un néochenal sous adventiciel

Rupture de coronaire…

Rupture du guide

Rotablator captivus
Le plus souvent évitables par une bonne stratégie
et une technique irréprochable…