Transcript Stent

STENTS
Historique du stent
• 1854 : un Dentiste nommé C. Stent décrit « une
sorte de couronne placée autour de la dent à
soutenir”.
• 1969 : Dotter, Radiologue Américain place un petit
tube métallique dans une artère périphérique de
chien
• 1984 : Stent de Palmaz
Stent-définition
“un appareil fait de minces tiges ou de
filaments utilisé pour restaurer ou maintenir
la perméabilité dans une structure
tubulaire’’
Principe de l’Angioplastie
L’angioplastie transluminale
percutanée consiste à dilater
la sténose créée par la plaque
d’athérome à l’aide d’un
ballonnet monté sur un guide
dans la lumière vasculaire
par voie percutanée.
Resténose
From Randolph L. Geary
STENT
• Limite le remodeling arteriel
• Séries coronaires : diminue le taux de restenose de
~ 15 %
• Restenose intra-stent demeure un véritable
challenge
• A t-on le même effet lors des dilatations/stent
Iliaques? Fémoro-poplités ? Jambières?
Le stent idéal
Le stent idéal devrait répondre aux critères suivants
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Faible pourcentage de métal
Résistance à la compression
Force radiale dynamique
Faible raccourcissement
Flexibilité
Facilité et précision du déploiement
Excellente visibilité: radioopacité
Conformabilité à la structure anatomique
Excellent support
Le stent idéal
Faible % de métal
Idéalement le % de métal devrait être inférieur ou
égal à 10 % par rapport à la surface totale du stent
Exemple
Stent Symphony
20 % de méta
Palmaz-blue cr-Co
10%l
Le stent idéal
Résistance à la compression
La propriété du stent à résister à l’écrasement et à la
déformation.
La résistance à la
compression est
essentielle pour les
stents sur ballons car
ils n’ont pas de
“mémoire”, et ne
retrouvent pas leur
forme spontanément.
Le stent idéal
Force radiale dynamique
C’est la force exercée par le stent lors de son expansion
et qui s’exercera contre les parois du vaisseau.
A. Wallstent
B. Symphony
Le stent idéal
Faible pourcentage de raccourcissement
C’est le pourcentage de raccourcissement que subit le stent
entre sa longueur lorsqu’il est maintenu sur le cathéter
porteur et sa longueur lorsqu’il est déployé .
Il existe une corrélation entre
le raccourcissement et la
précision de placement.
A. Symphony
B. Wallstent
C. Palmaz
Le stent idéal
Flexibilité
Un stent doit être flexible, à la fois
lorsqu’il est sur son système de
largage et lorsqu’il est déployé.
• La flexibilité sur son cathéter
porteur permet de négocier une
anatomie tortueuse.
• La flexibilité du stent déployé lui
permet de se configurer a la
morphologie du vaisseau.
Le stent idéal
Radioopacité et Facilité de déploiement
Le déploiement se doit d’être facile pour l’opérateur:
Préparation du système
Avancement du système dans le vaisseau
Déploiement
Précision de placement
Stents: les 2 familles
Types de Stents
STENTS « Ballonexpandable »
Ils sont montés sur un
ballon de dilatation et
se déploie lorsqu’on
gonfle ce même ballon.
Les stents peuvent être
pré-montés ou non.
Stent de Palmaz sur ballon
STENTS « Ballon-expandable »
• Structure métallique: acier 316L
• En théorie non-magnétique (IRM)
• ++ radio-opaque
Force radiale
Précision de largage
• - -racourcissement
rigidité
• Stent multicellulaire uniforme: Palmaz
• Stent multicellulaire à géométrie
variable:cellules reliées par des charnières
GENESIS ( CORDIS), EXPRESS (BOSTON)
• ANNULAIRE: anneaux en ZIG.ZAG reliés par des
connexions
HERCULINK (GUIDANT),
MISAGO (TERUMO)
 très nette amélioration
de la flexibilité
Indications stents balloonexpandable
• Force radiaire maximale,flexibilite moyenne
et force susceptible de les déformer de
manière irréversible est superieure à celle
nécessaire pour les expandre ; en pratique
de telles forces sont générées seulement en
regard d articulation ou traumatique:
• Interêt pour lésions dans zones rectilignes,
rigides, calcifiées, fibrosées...
• Iliaque prim, rénale, ostium TSA
Stents auto-expansibles
Un stent auto-expansible est pré-monté et
maintenu sur un cathéter par une gaine
externe qui le recouvre.
Lorsque la gaine externe est retirée, le stent se
déploie, prend son diamètre et sa forme
prédéterminés.
Wallstent
• AUTO EXPANSIFS MECANIQUES (principe du ressort)
treillis de fils tressés à mailles serrées compacté
dans une gaine et expansion lors du largage
• L’expansion complète nécessite l’inflation secondaire
d’un ballon
• Stent autoexpansif à mémoire de forme : thermo
élastique
• Stent nitinol : alliage nickel/ titane.;
• À basse température, le metal est flexible et
malléable et facilement chargé dans un introducteur
• À 30° expansion du stent à mémoire de forme
prédéterminée et rigidité
WALLSTENT
• Système DFT
Brins radio opaques
– Âme en Tantale
25%
– Cobalt
• Compatible IRM+/-
ANGULATION DES BRINS
Peut varier de 120° à 145° selon les types de stents
Ceci influence directement : la force radiale, la flexibilité, le
raccourcissement, et le % de métal en contact du vaisseau.
WALLSTENT:
ANGULATION ET FORCE RADIALE
EASY
CAROTID
WALLSTENT
WALLSTENT
SYMPHONY
• 3 marqueurs R.O de
platine à chaque
extrémités
• 2 longueurs de cathéters:
75 & 110 cm
• Introducteur 7 Fr
• 4 marqueurs RO sur le
cathéter de largage
• Action complète de la
gâchette = 2 cm
• Chaque ‘ ’click ’ ’ = 2 mm
Stents autoexpansifs à mémoire de forme Nitinol
Super-elasticité
• Système de largage type pistolet
Memotherm, e-Luminex
• Système de type point fixe: anti jump
system
Dynalink (Guidant)
Smart (Cordis)
Indications stents autoexpansibles
• Auto expansif mécanique: Force radiaire
limitée , bonne tracktabilité et excellente
flexibilité :
• Nitinol: force radiaire intermédiaire entre Ballon
expandable et autoexpansifs mecaniques avec des
variations notables entre les modèles aussi bien
que pour leur tracktabilité et flexibilité.
• utilisation dans zones tortueuses ou à forte
contrainte mecanique soudaine ( carotides, sous
clav, shunt dialyse …) moins bonne précision de
largage
Stents couverts
•
•
•
•
Wallgraft
Passager
Haemobahn
Fluency
HEMOBAHN (GORE)
Stent couverts
Indications
– Anévrisme artériel iliaque, fémoral, sous
clavier...
– Traumatisme artériel
– Sténose complexe Iliaque (> 3 cm / calcifiée)
– Occlusion iliaque, fémorale?
PRE
POST PTA+STENT
WALLGRAFT
Stents-futurs développements
• Stent coatings
-passif : Héparine
– carbone pyrolitique ( Sorin )
- actif: drogues anti-prolifératives (Rapamycine
+Sirolimus +rapamune)
étude de faisabilité SIROCCO
(n=36, SMART Restenose intrastent à 6
mois=0% vs 17,6% control) Circulation 2002
• Stent à activité pharmacologique
• Stent /radiation….
Cas particulier de la FS
1.
Extension / Contraction
2.
3.
Flexion
4.
Torsion
Compression
TASC Recommendation 36: FP Stenting in
PAD
JVS 2000
􀁑 FP stenting as a primary approach to the
interventional treatment of intermittent
claudication or CLI is not indicated. Stents
may have a limited role in salvage of acute
PTAfailures or complications.
􀁑 Based on Limited data on Palmaz and WS
􀁑 No Data on newer SE Nitinol Stents
Management of PAD-TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC)
JVS 2000 31(1;2)
SIROCCO STUDIES
– Schillinger et al. NEJM
2006: Balloon angioplasty
versus implantation of
nitinol stents (ABSOLUT)
in the SFA.
• 104 patients (51S vs. 53A)
• Length= 132 vs 127 mm
• Restenosis >50% at 6 m:
24% stents vs. 43% PTA
(p=0.05)
• Restenosis at 12 m: 37%
stents vs. 63% PTA
(p=0.01)
TREATMENT OF FEMORO-POPLITEAL
LESIONS (TASC ’00 and ‘07)
2000
• TASC type A
stenosis <3cm
• TASC type B
Stenosis or occlusion 3-5 cm
• TASC type C
Stenose or occlusion> 5 cm
• TASC type D
• complete occlusion
2007
TT
<10 cm
ENDO
<15 cm
?
<2O cm
?
SURGERY
Treating the SFA
The SFA: a mechanically challenging artery
• These forces could explain the fractures of
traditional stents ranging between 25 and 50
%. These stents fractures may be associated
with restenosis and occlusions and hence may
have a clinical impact in reducing the primary
patency rates. This suggests that changes in
mechanical performance are maybe the most
important goal to reach.
SelfX - Patency
Smart- Patency
100
Patency
Patency
100
50
non-fractured
fractured
p = 0,7
3
non-fractured
fractured
p = 0,007
0
0
0
50
6
9
12
0
3
6
9
12
Month
Month
Luminexx - Patency
Patency
100
Impact of fracture
on stent patency
50
nonfractured
fractured
p = 0.043
0
0
3
6
Month
9
12
Scheinert, Biamino TCT 04
The Edwards LifeStent NT
Edwards LifeStent coverage vs. Guidant Absolute
Product A
Product B
Edwards LifeStent
Stent de
STRECKER
• Stent expansible
pré -monté sur ballon Ultra-Thin ST
• Mono filament tricoté en Tantale
• Surface du stent électro poli et chargé
négativement
– 4 à 12 mm
– Longueur 4-6-8 cm
– Longueur de cathéter 95 cm
– Introducteur 7 à 10 Fr
SYMPHONY R.O.
Cellules Soudées
Cellules hexagonales
Extrémités arrondies
SYMPHONY RO
• Marqueurs radio opaques facilitant le
positionnement
• Toutes tailles compatibles avec introducteurs
7 Fr ( 0.098 ’ ’ )
• Grande force radiale
• Larges cellules
• Extrémités atraumatiques
• Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm
• Disponible en version 75 et 110 cm
SYMPHONY RO
Indications
• Lésions focales serrées
• Indications classiques des stents auto-expansibles:
–
–
–
–
–
Sténoses récurrentes
Échec de dilatation
Occlusions
Dissection
Compression de vaisseau due à une compression extrinsèque.
Approuvé pour l’artère iliaque
WALLSTENT
Indications
•
•
•
•
Iliaque: Sténose de l ’artère iliaque (< 10 cm)
Fémorale commune
Fistule Artério Veineuse
TIPS: Décompression portale (patient avec
hémorragie suite hypertension portale)
• Biliaire: Traitement palliatif de sténose biliaire
• Trachéo bronchique: Traitement palliatif
CAROTID WALLSTENT
Monorail vs. OTW
Marqueur proximal de raccourcissement
OTW
Marqueur distal
MR
Marqueur de gaine externe
CAROTID WALLSTENT
2 systèmes de largage pour le même stent.
OTW
A
Monorail
B
• Cathéter
• Stent
• Gaine
externe
1
2
3
Monorail
Marqueur de gaine externe
Différence de positionnement
des marqueurs RO
1
2
3
4
Marqueurs de positionnement
OTW
SYMPHONY RO
• Marqueurs radio opaques facilitant le
positionnement
• Toutes tailles compatibles avec introducteurs
7 Fr ( 0.098 ’ ’ )
• Grande force radiale
• Larges cellules
• Extrémités atraumatiques
• Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm
• Disponible en version 75 et 110 cm
EASY
WALLSTENT™
CAROTID
WALLSTENT™
Iliaque, Fémorale
Commune,TIPS, FAV
Carotide
- auto expansible
- repositionnable
- cobalt (+Tantale)
- mailles 120 °
- Ø 6 à 16 mm.
- longueur (totalement ouvert)
20-30-50-70 mm.
- introducteur 6 à 10 Fr
- auto expansible
- repositionnable
- cobalt (+ Tantale)
- mailles 130-140 °
- Ø 6-8-10 mm.
- longueur (non implanté)
30-40-50 mm.
- monorail & sur Guide
- cathéter guide 7& 8Fr
SYMPHONY ™ RO
Iliaque
- auto expansible
- nitinol
- large maillage
- Ø 6 à 14 mm.
- longueur 20-40-60 mm.
- introducteur : 7 Fr
PLACEHIT™ 7 Fr
WALLSTENT™
ENTERAL
WALLSTENT™
Sténoses malignes des voies
biliaires
Colon, Duodénum
- auto expansible
- repositionnable
- cobalt +Tungstène
- Ø 8-10 mm.
- longueur (totalement ouvert):
50-70-90 mm.
- trans hépatique 7Fr
- endoscopique 8Fr
MICROVASIVE
WALLGRAFT®
PASSAGER™
Anévrisme périphérique, traumatisme
Lésion occlusive complexe
Anévrisme périphérique
- auto expansible
- repositionnable
- cobalt (+Tantale) + P.E.T
- Ø 6 à 12 mm.
-longueur (totalement ouvert) : 20-30-50-70 mm.
- introducteur 8 à 10 Fr
- auto expansible
- nitinol + polyester
- marqueurs de platine
- Ø 5 à 12 mm.
- longueur: 40-60-80-100 mm.
- introducteur 10 à 12 Fr
- auto expansible
- Elgiloy
- Ø 18-20-22 mm.
- longueur (totalement
ouvert):
60-90 mm.
- Introducteur 10Fr
- canal opérateur: 3,6 mm
MICROVASIVE
WALLGRAFT
• Matériau à base de Cobalt (âme en Tantale)
•
•
•
•
•
•
Couverture PET porosité 750-2000 cc/cm²/min
Diamètre : 6 à 12 mm
Longueur : 20, 30, 50, 70 mm
Longueur totale : 116 cm
Longueur utile : 90 cm
Introducteurs 9 à 11 Fr
PASSAGER
• Nitinol ( Biocompatible, non corrosif )
• Couvert d’une prothèse polyester tissée ultra
fine 0.1 mm, à faible porosité : 140 ml
• Pas de ligne de suture
• Disponible en : 5, 6, 7, 8, 10, 12 mm
• Longueurs : 40, 60, 100 mm
• Introducteurs : 7 à 10 Fr