Transcript Activité cardiologie interventionnelle 2011

Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des
anti-agrégants plaquettaires ?
OBSERVANCE AU TRAITEMENT
ET PRONOSTIC
Dr Didier BLANCHARD
Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation
Observance Thérapeutique
« La notion d'observance (ou
adhérence au traitement) se définit par
le fait qu'un patient donné respecte la
prescription établie par le médecin. »
« Elle peut s'exprimer par le rapport:
nombre de médicaments pris / nombre
de médicaments prescrits ou nombre
de jours traités/nombre de jours à
risque »
Ne pas confondre
• Non-observance avec
– arrêt prévu ou imprévu de l’agent (chirurgie, etc…)
– Résistance au traitement……
Prévalence de la résistance à l’aspirine
Causes de résistance à l’aspirine
Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirin
resistance” in patients undergoing coronary stenting
In Hospital control administration 75mg
aspirin
D3 Platelet function
testing
Ambulatory testing 1 month
AA-AG >30%
AA-AG <30%
Non
Responders
Optimal
Responders
Controled 75mg intake
Repeat test AA-AG
AA-AG >30%
AA-AG <30%
Definite Non
Responders
Non
Compliance
T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)
Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirin
resistance” in patients undergoing coronary stenting
<1% definite
Non responders
T CUISSET Am Heart J 2009;157:889-93.)
L’IMPORTANCE DU PROBLÈME
DE LA NON-OBSERVANCE
Patterns of use of thienopyridine therapy after
percutaneous coronary interventions with
drug-eluting stents and bare-metal stents
• 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081
older patients who received bare-metal
• stents (BMS)
• “Primary non-adherence”
• No thienopyridine !
• for # 7% (DES or BMS)
DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.
Patterns of use of thienopyridine therapy after
percutaneous coronary interventions with
drug-eluting stents and bare-metal stents
<50% @ 1 year
DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.
Barriers to clopidogrel adherence
following placement of drug-eluting stents
• The nonadherence rate was 20%.
• The majority (58%) of nonadherent patients
discontinued therapy prematurely.
• Patients identified the main reason for
discontinuation as medical barriers (18.56%),
including perceived adverse effects (9.28%).
Pallares MJ et col Ann Pharmacother. 2009 Feb;43(2):259-67. Epub 2009 Feb 3.
LES RISQUES DE L’ARRÊT
DES AAP
Patterns of use of thienopyridine therapy after
percutaneous coronary interventions with
drug-eluting stents and bare-metal stents
7.20%
2.40%
8.00%
>=80%
<80%
Death rate according to the PDC*
(*Proportion of Days Covered)
2.90%
No
YES
Death rate according to the PNA*
(*Primary Non-Adherence)
5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081
older patients who received bare-metal
DT KO et col Am Heart J 2009;158:592-598.
Impact of Prior Use or Recent Withdrawal of Oral
Antiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes
25%
21,9%
19,2%
20%
15%
10%
12,4%
9,9%
5%
0%
Décès
Décès/IDM
utilisateurs
arrêt
Évènements à 30 jours
JP Collet et coll Circulation. 2004;110:2361-2367.
A systematic review and meta-analysis on the hazards of
discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients
at risk for coronary artery disease
• la mauvaise observance ou l’arrêt de l’aspirine
se traduit par une multiplication par 3 du
risque d’événements cardiaques majeurs (risque
relatif 3,1).
• Ce risque de complications est tout
particulièrement élevé en cas d’angioplastie
coronaire avec pose de stents (RR : 89,79).
Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674
A systematic review and meta-analysis on the hazards of
discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients
at risk for coronary artery disease
Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J 2006 27: 2667-2674
Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically
Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and
Paclitaxel-Eluting Stents
2974 patients consécutifs traités par DES
38 thromboses de stents (1.3%)
30
79%
25
25
20
15
10
5
8
5
0
aigues
<=30j
avec ST
Circulation. 2006;113:1108-1113
>30j
Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically
Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and
Paclitaxel-Eluting Stents
Facteurs influençant le risque de thrombose
Circulation. 2006;113:1108-1113
Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically
Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and
Paclitaxel-Eluting Stents
35%
29,0%
30%
25%
19,0%
20%
15%
10%
5%
5,0%
2,4%
0%
1 mois
6 mois
sans ST
avec ST
Décès au cours du suivi
Circulation. 2006;113:1108-1113
Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation
of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement
Results From the PREMIER Registry
500 DES-treated MI patients
SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)
Facteurs influençant le risque de
thrombose de stent
•
Insuffisance rénale (HR, 6.49; P<.001)
•
Lésions de bifurcation (HR, 6.42; P<.001),
•
diabètiques (HR, 3.71; P=.001),
•
Dysfonction ventriculaire gauche (HR, 1.09; P<.001 )
•
Arrêt prématuré des AAP (HR 89.78; P<.001),
JAMA. 2005;293:2126-2130
CONSÉQUENCES ECONOMIQUES
The economic consequences of noncompliance
in cardiovascular disease and related conditions:
a literature review
N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.
The economic consequences of noncompliance
in cardiovascular disease and related conditions:
a literature review
Comparaison du coût des traitements et
des coûts annexes en fonction de la compliance
N. Muszbek, Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):338-51.
Volet Economique
• En cas de non-adhérence au traitement
antiplaquettaires les risques sont
– Le décès, la thrombose de stent
– Les réhospitalisations
– Nouveaux actes, etc….
DÉTECTION DES PATIENTS À
RISQUE DE NON-OBSERVANCE
Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation
ofThienopyridine After Coronary Stent Implantation
• Urgences, SCA, célibataires, niveau d’éducation, niveau
socio-économique
AS. Quadros, Am J Cardiol 2011;107:685– 689
Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation
of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement
Results From the PREMIER Registry
SPERTUS Circulation. 2006;113:2803-2809.)
Non-adherence to aspirin in patients undergoing
coronary stenting: Negative impact of comorbid
conditions and implications for clinical management
•
•
•
•
Immigrants
Fumeurs
Diabétiques
Age
T CUISSET Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 306—312
Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of Premature
Discontinuation of Oral Antiplatelet Therapy After Drug
Eluting Stent Implantation
Roberta Rossini, Am J Cardiol 2011;107:186 –194
Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet
Therapy Discontinuation During the First Year After
Drug-Eluting Stent Implantation
Circulation. 2010;122:1017-1025.)
COMMENT ÉVALUER A PRIORI LA
NON OBSERVANCE ?
Les “non-observants” avant le
traitement
Predictors of Low Clopidogrel Adherence Following Percutaneous Coronary Intervention
MUNTNER et col Am J Cardiol 2011;108:822– 827)
Predictive Validity of A Medication Adherence
Measure in an Outpatient Setting
• Compréhension de la maladie
• Satisfaction du patient (consultation, attente, disponibilité et
compréhension du médecin)
• Support social (environnement, aide familiale, amis dans la prise en
charge de la maladie)
• Stress
• Complexité du traitement (nombre, prises)
Etablissement d’un score sur 8 points
(MMAS-8 score)
MORISKY et col J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 May; 10(5): 348–354.
Autres solutions pour améliorer
l’adhérence au traitement ?
Diminuer la durée de la Double AAP
Etude PRODIGY
Angioplastie avec stents mailles fines
(2ème génération)
2014 patients
30ème jour randomisation
Double AAP
6 mois
24 mois
Suivi à 24 mois
Valgimigli et all ESC 2011
Etude PRODIGY
Mortalité,
IDM, AVC
Risque
hémorragique
Groupe 6
mois
Groupe 24
mois
10.1%
10.0%
NS
3.5%
7.4%
0.00018
« Après stenting coronaire, un traitement prolongé par double AAP ,n’est pas
plus efficace qu’un traitement court avec des DES de 2ème génération en
terme de prévention des évènements, mais expose à un risque hémorragique
accru »
Valgimigli et all ESC 2011
CONCLUSIONS
• La non observance du traitement AAP
– Grave dans tous les domaines où ils sont utiles et tout
particulièrement après pose de stents
– Chère du fait des évènements (réhospitalisations)
– Prévisible
•
•
•
•
•
•
âge
conditions socio-économiques
compréhension du traitement
ordonnance, prescription, nombre de traitements
règles autour des arrêts prévus
Notre rôle est capital
• Passer un peu de temps
- pour écrire correctement et
lisiblement la prescription
- pour expliquer au patient
l’importance de ses traitements
• L'utilisation d'un pilulier est aujourd'hui
recommandée par les professionnels de santé
comme une aide majeure à l'observance
Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des
anti-agrégants plaquettaires ?
OBSERVANCE AU TRAITEMENT
ET PRONOSTIC
Dr Didier BLANCHARD
Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97.