Transcript PENGISIAN FORMULIR MT1

PEDOMAN PENGISIAN
FORMULIR-FORMULIR
JENIS FORMULIR
1. Form MT1: daftar ART yang akan diperiksa
malaria dan TB.
2. Form M1: hasil pemeriksaan malaria RDT.
3. Form M2: rujukan pengobatan positif malaria.
4. Form M3: rujukan pengobatan panas.
5. Form T1: pendamping spesimen dahak.
6. Form T2: hasil pemeriksaan mikroskopik dahak,
7. Form MT2: pendamping pengiriman spesimen
malaria dan Tb serta formulir ke
Puslitbang BMF.
8. Form M4: hasil pemeriksaan mikroskopis malaria.
9. Form T3: hasil validasi mikroskopis Tb.
FORMULIR MT1
 Merupakan formulir daftar ART di RT terpilih yang
akan diperiksa/diambil spesimen darah untuk
malaria dan dahak untuk TB.
 Diisi oleh Tim Enumerator.
 Satu formulir untuk satu RT.
PENGISIAN FORMULIR MT1
Tanggal: ................................
PENGENALAN TEMPAT
Kutip dari Blok I PENGENALAN TEMPAT RKD10.RT
Prov
Kab/
Kota
Kec
Desa/Kel
K/
D
No Kode Sampel (NKS)
No. urut
sampel
RT
Jumlah
semua
ART
ART yang
diperiksa
malaria
ART
yang
diperik
sa TB
Diisi sesuai Pengisian Kuesioner RKD 10. RT Blok I
Lihat Daftar Sampel Blok Sensus, misalnya: Diperiksa tanggal 30 Mei 2010; Provinsi
NTT; Kab/Kota: Sumba Timur; Kecamatan: Pahunga Lodu; Desa/Kel: Kaliuda; K/D:
Perdesaan; NKS: 200225, No.urut sampel RT: 01, Jumlah semua RT 04, ART yang
diperiksa 4;
Tanggal: 30 Mei 2010
PENGISIAN FORMULIR MT1 (lanj)
Dikutip dari RKD 10. RT Blok IV
No.
Urut
ART
Nama
Umur dalam
BLN
(< 1
th)
TH
(≥ 1
th)
Jenis
Kelamin
1.Laki-laki
2.Perempuan
TEMPELKAN
STIKER
NOMOR
Apakah (Nama)
menjadi sampel
laboratorium?
1.Ya
2. Tidak
Pemeriksaan yang akan dilakukan
1.Ya
2.Tidak
Keterangan
RDT
SD
DAHAK
PENGISIAN FORMULIR MT1 (lanj)
Dikutip dari RKD 10. RT Blok IV
Umur dalam
BLN
(< 1
th)
TH
(≥ 1
th)
Jenis
Kelamin
1.Laki-laki
2.Perempua
n
TEMPELKAN
STIKER
NOMOR
Apakah (Nama)
menjadi sampel
laboratorium?
1.Ya
2. Tidak
Pemeriksaan yang akan
dilakukan
1.Ya
2.Tidak
Keterangan
No.
Urut
ART
Nama
01
Salim Usman
38
1
5300001
1
1
2
1
02
Safitri
34
2
5300002
1
1
2
2
Tidak bisa
mendahak
03
Soleh Amir
12
1
5300003
1
1
2
2
Tidak panas
RDT
SD
DAHAK
Tidak memenuhi
inklusi
04
Riska Rokiah
11
2
5300004
1
1
1
2
Tidak memenuhi
inklusi
FORMULIR M1
 Formulir M1 adalah formulir pendamping
spesimen malaria.
 Diisi oleh Tim Enumerator.
 Satu formulir untuk satu RT.
PENGISIAN FORMULIR M1
PENGENALAN TEMPAT
Kutip dari Blok I PENGENALAN TEMPAT RKD10.RT
Prov
Kab/
Kota
Kec
Desa/Kel
K/D
No Kode Sampel (NKS)
No. urut
sampel
RT
Diisi sesuai buku Pedoman Pengisian Kuesioner RKD 10. RT
Blok I, contoh dapat dilihat pada Pengisian Formulir MT1
PENGISIAN FORMULIR M1 (lanj)
KETERANGAN PEMERIKSAAN ART
1. a. Tanggal pengambilan --
b. Nama pengambil darah jari
darah jari
............................
A. IDENTIFIKASI ART
A01
Tuliskan nama dan nomor urut Anggota
Rumah Tangga (ART).
Nama ART ……………
No. urut ART

HASIL PEMERIKSAAN DARAH JARI
B01 Apakah [NAMA] ? (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN e)
a. Panas dalam 2 hari ini?
1. Ya
2. Tidak

b. Minum obat program ACT dalam 1 bulan ini? 1. Ya
2. Tidak

c. Pernah sakit malaria sebelumnya dalam 1
bulan terakhir?
d. Mendapat transfusi darah 1 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

e. Bermalam di luar kota 1 bulan terakhir?
Sebutkan .....
Jika Ya, pergi ke mana? ......................................
1. Ya
2. Tidak

TEMPEL STIKER DISINI
B02 Waktu penetesan buffer: Jam menit 
Wkt p’bacaan RDT:Jam menit 
B03 Hasil pemeriksaan dipstik darah (Rapid
1. Negatif
B04
Diagnostic Test (RDT)
2 P. falciparum (Pf)
3 P. vivax (Pv).
4 Pf dan Pv (mix)
Apakah diambil sediaan darah?
5. Hasil tidak sahih
1. Ya; 2. Tidak

PENGISIAN FORMULIR M2 dan M3
Kedua formulir ini adalah formulir rujukan ke
Puskesmas.
Form M2: rujukan pengobatan responden yang
positif malaria ke Puskjesmasmenurut
hasil RDT.
 Form M3: rujukan pengobatan responden yang
negatif malaria namun mengalami
panas/demam.
PENGISIAN FORMULIR MT2
Form MT2 : form pengantar pengiriman paket
dari PRM ke Puslitbang BMF yang berisi:
 Sediaan apus darah tebal;
 Sediaan apus dahak Tb untuk validasi;
 Form-form: MT1, M1, M2, M3, T1, T2.
 Kolom “Spesimen yang dikirim” diisi oleh
sipengirim (Petugas lab PRM & Ka PRM), sedangkan kolom ”Spesimen yang diterima” diisi oleh
sipenerima (petugas lab Puslitbang BMF).
 Berguna untuk menelusuri “kesalahan” bila ada di
kemudian hari.
 Masing-masing pihak (sipengirim dan sipenerima)
menuliskan jumlah dan kondisi tiap bahan yang
tertulis dan keadaan fisik bahan tersebut.
PENGISIAN FORMULIR T1, T2 & T3
Kedua formulir ini akan dikemukakan pada Pedoman
Pengisian Formulir Tuberkulosis.
PENGISIAN FORMULIR M4
Formulir ini merupakan rekapan hasil pemeriksaan
mikroskopis malaria dan diisi oleh petugas lab
Puslitbang BMF, Badan Litbangkes, sehingga tidak
perlu dijelaskan pada kesempatan ini.
Terima
kasih