Transcript Manajemen Informasi Kesehatan 3 Pertemuan 9

Pertemuan ke-2
Bentuk formulir:
1.
2.
3.
Prinsip umum desain formulir
Isi rekam medis/kesehatan
Format formulir sesuai data yang
dibutuhkan
1
Tujuan Instruksional
Umum:
Mahasiswa mampu memahami bentuk
formulir sesuai data yang dibutuhkan
Khusus:
1.
2.
3.
Memahami prinsip desain formulir
Memahami isi rekam medis/kesehatan
Memahami format sesuai kebutuhan data
2
Prinsip Umum Desain Formulir
(AHIMA 2002)
1.
2.
3.
4.
Harus mudah diisi/dilengkapi
Tercantum instruksi pengisian dan
penggunaan formulir tsb
Harus terdapat heading yg mencakup
judul dan tujuan jelas
Nama & alamat saryankes harus
tercantum di setiap halaman formulir
3
Prinsip Umum Desain Formulir
5.
Nama, no.RM & informasi lain ttg pasien
harus tercantum di setiap halaman. (bar
coding dapat digunakan)
6.
7.
8.
Bar coding mencakup indeks formulir
No & tgl revisi formulir dicantumkan
penggunaan formulir terkini
Mengurangi penggunaan formulir yg tidak
terpakai (outdated)
4
Prinsip Umum Desain Formulir
9.
10.
11.
12.
Layout formulir secara fisik harus logis
Data pribadi, alamat dan informasi lain
terkait dikelompokkan
Jenis huruf standar kapital
Batas tepi (margin) lubang tempat
pengait (hole punches)
5
Prinsip Umum Desain Formulir
13.
14.
15.
Garis memudahkan entry data dan
memisahkan area
Shading memisahkan dan penekanan
area-area
Check boxes menyediakan ruang
pengumpulan data
6
Isi Rekam Medis/Kesehatan
(IFHRO, 2007)

Rekaman informasi kesehatan
pasien di saryankes harus:
Lengkap & akurat
 Dapat digunakan untuk kepentingan
kesehatan pasien di masa mendatang
 Memenuhi aspek hukum medis
 Penelitian & pendidikan

7
Rekaman kesehatan harus
berisi:
1.
2.
3.
4.
Identifikasi pasien
Tindakan & pemeriksaan penunjang
diagnosis
Pengobatan & perawatan
Hasil-hasil pemeriksaan yg ditemukan
secara akurat (IFHRO, 2007)
8
Jenis-jenis formulir di
saryankes
1. Formulir administrasi

Formulir masuk rawat, berisi kolom:
 identifikasi & sosial
 formulir persetujuan pasien setuju
untuk perawatan dasar
 formulir persetujuan pemaparan
informasi kesehatan pihak luar
9
2. Formulir klinis
a.
b.
c.
Riwayat medis: gejala, keluhan, penyakit
sebelumnya & operasi, riwayat kesehatan
keluarga, data sosial & pekerjaan,
pengobatan saat ini, perawatan.
Fisik: umum, pengecekan sistem-sistem,
tanda-tanda vital (s,n,n,t), D/sementara
Instruksi dokter atau rencana perawatan
10
Formulir klinis
d.
e.
f.
g.
h.
i.
(lanjutan)
Catatan perkembangan
Hasil PA, RO” dan pemeriksaan lain
Catatan perawat dan grafik (s,n,n,td)
Tindakan operasi dan anestesi
Ringkasan pulang
Khusus : kebidanan, kehamilan,
persalinan, anak-anak, fisioterapi, terapi
wicara, pengobatan gigi dan lain-lain.
11
3.Formulir rawat jalan
a.
b.
c.
d.
Riwayat pasien, pemeriksaan yang
ditemukan saat pertama kali datang.
Catatan perkembangan & obs klinis
Lab, Ro”, hasil pemeriksaan lain
Formulir khusus rawat jalan, formulir
DM, grafik perkembangan, rencana
perawatan di rumah.
12
Isi RM Rawat Jalan
(PerMenKes 269/2008-Pasal 3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Identitas
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis (keluhan, riwayat penyakit)
Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain
Odontogram klinik (gigi)
Persetujuan tindakan
13
Isi RM Rawat Inap
(tambah dari rawat jalan)
1.
2.
3.
Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama, waktu, td tangan dokter, dokter
gigi, tenaga kes tertentu yg
memberikan yankes
14
Isi RM Gawat Darurat
(tambah dari rawat jalan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kondisi saat tiba di saryankes
Identitas pengantar
Pengobatan & tindakan
Ringkasan kondisi sbl meninggalkan UGD &
renc tindak lanjut
Nama & td tangan dr, drg/nakes tertentu yg
memberikan yankes
Sarana transportasi yg digunakan
Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien
15
Isi RM Dalam Keadaan
Bencana
Isi RM UGD ditambah:
1.
Jenis bencana dan lokasi di mana
pasien ditemukan
2.
Ketegori kegawatan dan nomor pasien
bencana massal
3.
Identitas yang menemukan pasien
16
Ringkasan Pulang
1.
2.
Harus dibuat oleh dr/drg yg melakukan
perawatan pasien
Isi minimal memuat:




Identitas pasien
Diagnosa masuk & indikasi dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik & penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
Nama & td tgn dr/drg yg memberikan yankes
17
Tugas 2
1.
2.
3.
4.
Mahasiswa dibagi 5 (lima) kelompok
Tugas: membahas 3 jenis formulir berbeda
untuk melihat apakah formulir tsb memenuhi
8(delapan) teknik disain formulir.
Diketik : TNR-12, kertas A4.
Dikumpulkan pada pertemuan tanggal 6
November 2009
18