ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Prof. Dr. Akın Turgut ESOGÜ Hastanesi Başhekimi

SGK: TEK HİZMET ALICI

  Hizmet sunucularını denetim altına alma  Devlet gücü desteği Tıbbi hedefler koyma  Maliyetleri düşürme  SGK’ya bağımlı hizmet sunucuları  Rekabetçi ortam, stratejik işletme yönetimi

HİZMET SUNUMUNDAKİ SORUNLAR  Hastanın öğretim üyesine ulaşamaması  Yetersiz asistan ve hemşire sayısı  Alt yapı ve demirbaş alımındaki sıkıntılar  Hizmetin ücretlendirilmesi ( Tıbbi malzeme temini, fiyatlandırılması, vakabaşı uygulamaları)  Geri ödeme aşaması (kesintiler, itiraz süreci, yönetmelikler, üst kurul )

GERİ ÖDEMEDEKİ SORUNLAR

 SGK örnekleme incelemesinde standardizasyon olmaması - Kurullarda alanla ilgili uzman azlığı - Kesinti nedenlerinin subjektifliği - SUT ve fatura inc. usul esaslarının yetersizliği - Endikasyona/tıbbi uygunluğa müdahale

GERİ ÖDEMEDEKİ SORUNLAR

 İtiraz üst kurulları - Giriş ekranı ayrıntılı açıklama için yetersiz - Tıbbi bilgi yetersizliğine bağlı haksız kesintiler - Kurulda üniversite öğretim üyesi olmaması - Kararların büyük ölçüde SGK lehine çıkması

Son 4 Ayda Üst Kurula Giden İtirazlar

İtiraz edilen olgu sayısı

Kabul edilen Reddedilen

68

3 65

ÖRNEKLER

Hasta 70 yaşında kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği var. YBÜ 2’den 1’e düşürülmüş

Hasta 59 yaşında 24 ünite TDP 3 ünite ES kullanılmış gastrektomi yapılmış, kalp yetmezliği var. YBÜ 2’den 1’e düşürülmüş: Yansıması 53.796,58 TL

Bir ay önceki operasyonda aynı işlemler sağ bölgeye yapılmış. Kesinti açıklaması: İkinci operasyon nedeni anlaşılamadı.

Parkinson hastası konsey kararı gereği cerrahi ile kasılmalar önlenmiş. Ameliyat endikasyonu için son 1 yıldaki nörolojik takibi yetersiz denmiş.

Hasta 28 yaşında kritik hasta: Yutma güçlüğü, oral alımı bozuk, hasta ex olmuş: Tekrarlanan tüm tetkikleri kesilmiş (8 bölüm konsültasyonu mevcut)

 Tamamlayıcı ve aynı seansta yapılan ameliyatların ayrı SUT kodu olmasına ve engelleyici, sınırlayıcı ibare olmamasına rağmen tek kabul edilmesi KBB ve Göz hast aynı seansta işlem yapıyor. 2. anestezi ve cerrahi işlemden kaçınılmasına rağmen kesintti yapılıyor

Hasta 60 yaşında felç geçirmiş, refakatçi bedeli kesilmiş nedeni epikrizde açıklama olmaması…yansıyan tutar 5.334.00TL

Endikasyon nedenli kesintiler*

Kesinti tutarı

5.500.730,56

Endikasyon kesintisi

990.131,50 *Mutabık öncesi son 4 aya ait kesintiler

%

19.80

Kesinti oranları

Kesinti oranları (2012)

Mutabık öncesi Mutabık sonrası *Sonuçlanmadı

Ocak Haziran

% 8.8

%2.3

Temmuz Ağustos

%11 -* %15 -*

Eylül

%18 -*

Tıbbi malzeme kesintileri örnekleme yüzdesine yansıtılmamalı Malzeme kalem sayısı Toplam malzeme sayısı Toplam tutar (TL)

2011*

5.221

1.879.032

19.290.000

*Hasta bazlı alımlarda % 35 kayıp söz konusu

2012*

5.085

1.493.781

23.310.000

ÖNERİLER-BEKLENTİLER

REKABET KOŞULLARININ SAĞLANMASI     Özel hastanelere tanınan ilave ücret alma hakkının üniversitelere de tanınması Global bütçe uygulamasının 3. basamak ve eğitim hastanesi koşulları göz önünde bulundurularak düzenlenmesi Referans ve az sayıda yapılan işlemler konusunda üniversitelerin özendirilmesi Döner sermaye üzerindeki gider yüklerinin artması (hizmet alımları, tıbbi atık, denge tazminatları, avuç içi vb.)

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI  Yüksek maliyetli, yatış endikasyonu olmayan hastaların vakabaşının dışında fatura edilebilmesi (uyuşturucu testleri, adli vakalarda nüks tedaviler, komplike vakalar, fetal eko, endokrinolojik, üreme sağlığı olguları)  Konsültasyon ücretlerinin yatış süresi boyunca ödenmesi (özellikle EHU gerektiren durumlar: Konsültasyon notu eşliğinde)

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI     Endikasyon ve kullanım gerekçesi ile, paket kapsamına bakılmaksızın malzemelerin ödenebilmesi Demirbaş ve tek kullanımlık olmayan malzemelerin kullanım sayısına bölünerek fatura edilebilmesi Taburcu günü yapılan tetkik ve ilaç kesintilerinin düzenlenmesi Paket işlemlerde patoloji ücretinin özellikle boyama ve bloklarda paket dışında fatura edilmesi

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI    2. ve 3. BT ve MR’larda özellikle acil ve onkolojik hastalarda % 50 kesintinin kaldırılması Yıldızlı işlemlerde paket zorunluluğun kaldırılması (laparotomi, boyun diseksiyonu, doğumlar)vakaya göre tercih hakkının sağlanması) YBÜ olgularında faktör ve kan ürünlerinin paket dışına alınması (Human albumin, Novaseven vb.)  YBÜ’lerde girişimsel işlemlerin sınıflandırılması (girişimsel radyoloji işlemlerinin sınıflandırması olmadığından fatura edilemiyor)

3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI     Birlikte fatura edilemeyen işlemlerde takip bazlı değil, gün sınırının getirilmesi (debridman-yara pansumanı, anestezi-damar yolu, genel anestezi-biyopsi) YBÜ’lerde yapılan paket işlemlerde diğer branşa devri olduğunda paket gün süresinin kaldırılması (yatak ücreti vb.) Öğretim üye muayenesine ilave ücret uygulaması SUT’ta uygulanan %10 farkın arttırılması

İşlem

Barbiturat tayini Kanda alkol düzeyi HIV p24 antijen (ELISA) Modifiye ARB boyama

3. Basamak Hastane (puan)

10 10 12* 5.9

*p24 antijenine ilaveten antikor bakılıyor

Hıfzıssıhha Merkezi (puan)

67 92 94 25

SGK Sağlık Bakanlığı