Transcript Diagnostyka prenatalna

Diagnostyka prenatalna założenia, wskazania
Dr n. med. Ewa Kostyk
Poradnia Genetyczna,
Kraków, ul. Wieniawskiego 64
Kraków 10.10.2012
Choroby uwarunkowane
genetycznie
w okresie pre- i perinatalnym



Występują u 7,5-9% zarodków
Odpowiadają za 50-60% poronień
Są przyczyną 10-20% zgonów okołoporodowych
Choroby uwarunkowane
genetycznie
u noworodków



3-5% rodzi się z co najmniej jedną poważną
wadą wrodzoną
0,7% - z zespołem mnogich wad wrodzonych
(0.6% z aberracjami chromosomowymi)
U 4% występuje choroba o zróżnicowanym
udziale czynników genetycznych w jej
etiopatogenezie
Medycyna płodowa
i diagnostyka prenatalna
Rozpoznawanie chorób płodu we wczesnym okresie ciąży w
celu:
 Wykluczenia (znacznie częściej) lub potwierdzenia
obecności choroby genetycznej u płodu w rodzinach
ryzyka genetycznego
 Oceny możliwości wewnątrzmacicznej terapii płodu
 Odpowiedniego zaplanowania opieki położniczej i
neonatologicznej nad matką i dzieckiem
 Umożliwienia rodzicom podjęcia decyzji o zakończeniu
ciąży w sytuacji złego rokowania
Diagnostyka prenatalna
w poradnictwie genetycznym




DP ma charakter profilaktyki wtórnej
Celem DP jest umożliwienie rodzinie ryzyka posiadanie
zdrowego potomstwa (dla wielu rodzin możliwość jej
wykonania jest warunkiem podjęcia decyzji o ciąży)
Wynik DP może się wiązać z decyzją rodziców o
wcześniejszym zakończeniu ciąży
Zadaniem DP nie jest wpływanie na zjawiska
epidemiologiczne w zakresie wad rozwojowych i chorób
uwarunkowanych genetycznie
Czynniki ryzyka genetycznego
identyfikowane przed planowaną ciążą
lub w początkach ciąży
Wiek matki >35 lat, wiek ojca >55 lat
 Wcześniejsze urodzenie dziecka z wadą wrodzoną
/chorobą genetyczną
 Przynależność do określonej grupy etnicznej (np. Żydzi
Aszkenazyjscy)
 Obciążony wywiad położniczy (liczne poronienia, ciąże
obumarłe, zgony w okresie perinatalnym)
 Bliski stopień pokrewieństwa rodziców
 Choroba matki (np. fenyloketonuria, cukrzyca, dystrofia
miotoniczna)
 Ekspozycja płodu na działanie czynników teratogennych
(leki, alkohol, promieniowanie X, czynniki infekcyjne)
 Obecność wad wrodzonych/cech dysmorfii u bliskich
krewnych
Czynniki ryzyka genetycznego
identyfikowane przed planowaną ciążą
lub w początkach ciąży





Nieprawidłowy wynik usg płodu (wada strukturalna,
uogólniony obrzęk płodu, zaburzenia ilości wód
płodowych)
Nieprawidłowy wynik biochemicznych testów
przesiewowych I lub II trymestru
Hipotrofia wewnątrzmaciczna płodu
Wady budowy łożyska
Słabe ruchy płodu
Porada genetyczna


Każdy z omówionych czynników ryzyka
wymaga indywidualnej oceny wskazań do DP
Z badań epidemiologicznych wynika, że
wskazania do DP dotyczą 8% kobiet ciężarnych
( W 2011 roku w Polsce urodziło sie 390069 dzieci.
8% z tej liczby to 31 205 !)
Porada genetyczna
przed diagnostyką prenatalną

Obowiązek poinformowania rodziców o wskazaniach
medycznych do DP, zakresie możliwości
diagnostycznych oraz możliwych powikłaniach
procedury
(w 2008 roku w Polsce po raz pierwszy zasądzono odszkodowanie
>100000 zł i rentę w wysokości 2000 zł miesięcznie za „złe
urodzenie” – w rzeczywistości jest to wyrok za brak porady
genetycznej)



Obowiązek zachowania niedyrektywności
Podporządkowanie zasadom zachowania tajemnicy
lekarskiej
Porada ustna / pisemna
Wskazania do diagnostyki
prenatalnej







Wiek kobiety powyżej 35 lat
Wynik przesiewowych badań prenatalnych (biochemicznych + usg) I
i II trymestru ciąży wskazujący na podwyższone ryzyko wystąpienia
aberracji chromosomowej lub wady cewy nerwowej u płodu
Nosicielstwo zrównoważonej aberracji chromosomowej u jednego z
rodziców
Wcześniejsze urodzenie dziecka z aberracją chromosomową
(liczbową lub strukturalną)
Stwierdzenie w badaniu usg wad wrodzonych u płodu
W wywiadzie: ciąża obumarła lub zgon dziecka z licznymi wadami
wrodzonymi, cechami dysmorfii, jeżeli nie wykonano diagnostyki
genetycznej
Wcześniejsze urodzenie dziecka z chorobą monogenową, jeżeli
istnieje podwyższone ryzyko jej powtórzenia
Zasadność diagnostyki prenatalnej
warunkują:




Znajomość istoty defektu genetycznego
Istotnie podwyższone ryzyko wystąpienia określonej
choroby (przewyższające ryzyko zastosowanej procedury
diagnostycznej)
Możliwość zastosowania specyficznego markera
diagnostycznego, który gwarantuje uzyskanie w pełni
wiarygodnego wyniku badania prenatalnego
Akceptacja przez rodziców procedur związanych z
diagnostyką prenatalną oraz konsekwencji z niej
wynikających w świetle obowiązującego prawa
Badania prenatalne


Wszystkie techniki badawcze wykorzystywane w
przebiegu ciąży w celu oceny zarodka i płodu na różnych
etapach jego rozwoju
Wybór techniki zależy od podejrzewanej etiologii choroby
(defektu genetycznego):



Przy zwiększonym ryzyku aberracji chromosomowej: analiza
kariotypu
Przy ryzyku choroby monogenowej: analiza DNA/RNA,
aktywności enzymów lub stężenia produktu białkowego genu,
oznaczanie profilu metabolitów 7-dehydrocholesterolu w moczu
matki
Przy ryzyku choroby kompleksowej: badania wizualizacyjne
płodu (usg, echo serca, rezonans magnetyczny), stężenie AFP w
surowicy krwi i płynie owodniowym
Podział diagnostyki prenatalnej



Genetyczna diagnostyka prekoncepcyjna
Diagnostyka preimplantacyjna
Diagnostyka prenatalna
A. Nieinwazyjna (testy przesiewowe, usg, badanie
biochemiczne moczu kobiety ciężarnej, ffDNA we krwi
matki)
B. Inwazyjna (biopsja trofoblastu, amniopunkcja,
kordocenteza, fetoskopia, biopsje narządowe)
Badania prenatalne:
Testy diagnostyczne vs Testy przesiewowe


Test jest diagnostyczny jeżeli wyniki
przeprowadzonych badań są na tyle
charakterystyczne, że pozwalają na rozpoznanie
choroby płodu.
Test jest przesiewowy (skriningowy) jeżeli wyniki
badań są znamiennie statystycznie powiązane z
chorobą, ale nie są na tyle specyficzne, aby na ich
podstawie postawić rozpoznanie choroby. Pozwalają
one na określenie prawdopodobieństwa wystąpienia
choroby płodu i zaproponowanie testu
diagnostycznego pacjentkom z podwyższonym
ryzykiem.
Testy przesiewowe
Definicja:
Badanie przesiewowe jest to systematyczne
zastosowanie testu (lub kwestionariusza) w celu
identyfikacji osób (nie szukających pomocy medycznej
w związku z objawami choroby) o wystarczająco
wysokim ryzyku choroby, aby zastosowanie dalszych
badań diagnostycznych lub bezpośrednich działań
zapobiegawczych stanowiło dla nich korzyść.*
* Wald NJ.Guidance on terminology. J.Med.Screen.1994;1:76
Testy przesiewowe
Markery testów przesiewowych I i II trymestru:
- Biochemiczne (osoczowe białko PAPP-A, AFP, wolna
podjednostka β-HCG)
- Ultrasonograficzne (NT, NB)
- Skojarzone (test pierwszego trymestru oceniający
ryzyko wystąpienia trisomii 13,18 i 21 chromosomu
na podstawie: wieku matki, pomiaru przezierności
karkowej (NT), PAPP-A i wolnej podjednostki β-HCG)
Badania prenatalne:
Testy diagnostyczne vs Testy przesiewowe


Ani badanie usg, ani test biochemiczny, ani
połączenie tych metod diagnostycznych nie
pozwala na wykluczenie aberracji
chromosomowej
Użycie tych metod pozwala na ocenę ryzyka
wystąpienia zaburzeń chromosomowych i
zakwalifikowanie pacjentek do trzech grup:
niskiego, średniego i wysokiego ryzyka i
zaproponowanie rozszerzenia diagnostyki.
Badania prenatalne:
Testy diagnostyczne vs Testy przesiewowe



Testy przesiewowe powinny dotyczyć całej populacji
kobiet ciężarnych w celu wyłonienia ciąż
podwyższonego ryzyka genetycznego
Lekarz kierujący kobietę na badanie przesiewowe
(zwykle prowadzący ciążę ginekolog-położnik)
powinien mieć pewność, że ich cel i możliwości są
dobrze rozumiane przez pacjentkę
Porada genetyczna jest szczególnie ważna i
szczególnie złożona w przypadku nieprawidłowego
wyniku badań przesiewowych
Nieinwazyjna diagnostyka w
oparciu o badanie komórek
płodowych z krwi matki


Komórki płodowe krążące w krwiobiegu matki:
erytroblasty, limfocyty, krwiotwórcze komórki
macierzyste
Brak możliwości wykorzystania do rutynowej
diagnostyki (zbyt mała ilość komórek, niewydolne
techniki izolacji i zagęszczania)
Nieinwazyjna diagnostyka w
oparciu badanie ffDNA (free fetal
DNA) z krwi matki


Występują w krwiobiegu matki od 4 tygodnia ciąży i
znikają wkrótce po porodzie
Tylko 3-6% puli wolnych kwasów nukleinowych
pochodzi od płodu (reszta od matki) – konieczność
zastosowania technik umożliwiających rozróżnienie
DNA płodowego od matczynego na podstawie
markera, o którym wiadomo, że nie występuje u
matki (np. sekwencji chromosomu Y lub antygenu
RhD)
Nieinwazyjna diagnostyka w
oparciu badanie ffDNA (free fetal
DNA) z krwi matki
Aktualny zakres diagnostyki (z użyciem
sekwencjonowania nowej generacji – digital PCR):
 Płeć
 Rh
 Talasemie
 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
 Najczęstsze aneuploidie
Wynik nieprawidłowy wymaga weryfikacji, wynik
prawidłowy obniża ryzyko , ale nie wyklucza choroby.
Na obecnym etapie jest to badanie przesiewowe, ale w
przyszłości może stać się badaniem diagnostycznym!
Inwazyjna diagnostyka prenatalna





Biopsja trofoblastu
Amniopunkcja
Kordocenteza
Fetoskopia
Biopsje narządowe
Po diagnostyce prenatalnej...
Zawsze porada genetyczna
Opcje postępowania po
diagnostyce prenatalnej
Wyniki badań nie wskazują na chorobę genetyczną płodu
PORADA GENETYCZNA !



Wyraźne określenie zakresu przeprowadzonej
diagnostyki z informacją, że otrzymane wyniki nie
wykluczają innych niż badane zespołów genetycznych i
innych wad rozwojowych
Informacja o niespecyficznym ryzyku populacyjnym (34%)
Informacja o ewentualnych wskazaniach do
kontynuacji diagnostyki genetycznej rodziny przed
decyzją o kolejnej ciąży
Opcje postępowania po
diagnostyce prenatalnej
W razie rozpoznania choroby u płodu:


Przedstawienie możliwie najdokładniejszej informacji o
istocie rozpoznawanej choroby, jej prawdopodobnym
przebiegu, możliwościach leczenia i rokowaniu
Niedyrektywne (!) przedstawienie możliwości
zakończenia ciąży w oparciu o obowiązujące prawo
(Dz.U.,1997, Nr9 poz 49 – „duże prawdopodobieństwo
ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo
nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”)decyzja należy do rodziców!!!
Po diagnostyce prenatalnej...
W


razie rozpoznania choroby u płodu:
Zaplanowanie dalszej diagnostyki rodziny (zwłaszcza
jeżeli choroba/wada wystąpiła po raz pierwszy) w celu
określenia ryzyka genetycznego i identyfikacji osób z
rodziny pacjentów, należących do grupy
podwyższonego ryzyka genetycznego.
W przypadku podjęcia przez rodziców decyzji o
zakończeniu ciąży określenie rodzaju badań, jakie
powinny zostać wykonane z materiału pochodzącego
od płodu w celu potwierdzenia rozpoznania, określenia
defektu podstawowego i ryzyka genetycznego.
Podsumowanie:
Diagnostyka prenatalna jest elementem profilaktyki wtórnej
chorób uwarunkowanych genetycznie i wad
wrodzonych. W szczególności służy ona:





Określeniu sposobu prowadzenia i zakończenia ciąży
Prognozowaniu możliwych powikłań w trakcie trwania
ciąży
Prognozowaniu problemów zdrowotnych po urodzeniu
noworodka
Podjęciu decyzji odnośnie kontynuacji ciąży
Identyfikacji czynników ryzyka dla rozwoju płodu i
noworodka w kolejnych ciążach
Rodzice mają prawo do zrezygnowania z
diagnostyki prenatalnej na każdym etapie
jej prowadzenia oraz do nieodebrania
wyników(!)
Wszyscy zajmujący się diagnostyką
prenatalną lekarze mają obowiązek
dołożenia największej staranności do
prawidłowego przeprowadzenia tej
procedury.