Transcript Postępowanie terapeutyczne u chorych na toczeń rumieniowaty

Postępowanie terapeutyczne u chorych na toczeń
rumieniowaty układowy w ciąży
Mariusz Puszczewicz
Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób
Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Toczeń rumieniowaty układowy
• U chorych na SLE podczas ciąży częściej
stwierdza się cukrzyce ciężarnych,
nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne,
niewydolność nerek .
• Około 30% chorych na SLE doświadcza
nasilenia choroby!!!
• Objawy nasilenia SLE podczas ciąży sprawiają
trudności
Rozpoznanie „rzutu” SLE podczas ciąży
• Objawy zapalenia stawów
• Owrzodzenia w jamie ustnej
• Leukopenia ( jako nowy objaw, nie związany ze
stosowanym leczeniem)
• Wyługowane erytrocyty w osadzie moczu
• Wzrost miana przeciwciał przeciw n-DNA
• Spadek aktywności składowych C3 i C4
dopełniacza
Toczeń rumieniowaty układowy
• W przebiegu SLE dochodzi do spontanicznych
poronień, śmierci płodu, stanu
przedrzucawkowego lub przedwczesnego
porodu
• U 5% noworodków dochodzi do rozwoju
tocznia noworodków w okresie 12 tygodni po
porodzie
• U 2% noworodków może dojść do całkowitego
bloku serca
Ciąża wysokiego ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wcześniejsze komplikacje podczas ciąży
Niewydolność nerek
Niewydolność serca
Nadciśnienie płucne
Rozsiane zmiany w płucach
Aktywna choroba
Wysoki stopień uszkodzenia narządów
Wysokie dawki glikokortykosteroidów
Obecność przeciwciał ACA i SS-A/Ro
Wiek powyżej 40 r.ż.
Przeciwwskazania do zajścia w ciążę
• Ciężkie nadciśnienie płucne ( skurczowy PAP>50 mmHg lub
objawy kliniczne)
• Ciężka restrykcyjna choroba płuc ( FEV < 1 L)
• Niewydolność serca
• Przewlekła niewydolność nerek
• Wcześniejszy ciężki stan przedrzucawkowy, lub HELLP
• Udar mózgu w okresie ostatnich 6 miesięcy
• Ciężki „rzut” choroby w okresie ostatnich 6 miesięcy
Leki
NLPZ
• Uważa się, że są bezpieczne w ciąży
• Jednak należy zachować ostrożność– krwawienia ze strony
płodu i matki w okresie okołoporodowym oraz nasilenie
nadciśnienia tętniczego.
• Bezwzględne przeciwwskazanie w trzecim trimestrze z uwagi
na przedwczesne zamknięcie się przewodu tętniczego co
prowadzi do nadciśnienia płucnego
• Inhibitory Cox-2 należy odstawić na 6-8 tygodni przed
porodem
• Małe dawki aspiryny (75 mg/d) nie powodują żadnych
powikłań
Glikokortykosteroidy
• HC i cortyzol przechodzi przez łożysko, jednak 11-Beta-dehydrogenaza
konwertuje je do nieaktywnych metabolitów. Bezpiecznie można je
stosować w ciąży
• Dexametazon i Betametazon przechodzą przez łożysko jednak nie zostają
metabolizowane.
• Glikokortykosteroidy są bezpieczne w czasie ciąży! Jednak należy unikać
dużych dawek (1-2 mg/kg/d)
• Wykazano, że dawka >10 mg Encortonu może powodować wzrost RR,
przedwczesne pękanie błon płodowych
• Dawka glikokortykosteroidów steroidów powinna być zwiększona w
okresie okołoporodowym!!!!
Glikokortykosteroidy okołoporodowo
•
•
•
•
•
100 mg HC i.v. przed zabiegiem
100 mg i.v. co 6-8 h w 3 dawkach
50mg i.v. co 6 h w 4 dawkach
25 mg i.v co 6 h w 4 dawkach
Doustnie
Hydroksychlorochina
• Hydroksychlorochina nie przechodzi przez łożysko
• Brak realnego zagrożenia, gdy dawka leku wynosi
6.5mg/kg
• Brak zaburzeń ze strony narządu wzroku i słuchu u
dzieci matek stosujących HC
• HC można bezpiecznie stosować w czasie ciąży, aby
stabilizować aktywność choroby i zabezpieczyć przed
ewentualnym „rzutem” choroby.
Azatiopryna
• Przenika przez łożysko , jednak brak enzymu w
wątrobie płodu koniecznego do
przekształcenia w aktywny metaboliy z tego
powodu lek bezpieczny w okresie ciąży!
Cyklofosfamid
• Jest preparatem indukującym niewydolność
jajników gdy stosowany jest i.v.
• Wysoce teratogenny – bezwzględnie
przeciwwskazany w ciąży, szczególnie w
pierwszym trimestrze!!
• Wydalany z mlekiem!!!- leukopenia
Cyklosporyna A
• Przechodzi przez łożysko – może być przyczyną
przedwczesnego porodu.
• Nie wykazuje istotnego działania
teratogennego
• Przechodzi do mleka co może powodować
leukopenię, zaburzenia rozwoju
• Nie jest zalecany w okresie karmienia
Leki antyagregacyjne
• Niskie dawki aspiryny są bezpieczne w ciąży!
• NIE STOSOWAĆ ticlopidyny i clopidogrelu
• Heparyna nie przechodzi przez łożysko – można
bezpiecznie stosować ( kobiety otrzymujące heparynę
oraz GKS muszą stosować Vit D i Ca do czasu
zakończenia karmienia).
• Znieczulenie „dokanałowe „ a heparyna ?
( enoxaparyna 40 mg/d, dalteparin 5000IU – 12 h
przerwy przed zabiegiem, gdy wyższe dawki – 24 h).
Leki stosowane w nadciśnieniu
tętniczym
• Większość kobiet chorych na SLE wymaga
stosowania leków przeciw nadciśnieniowych w
czasie ciąży.
• Większość leków jest przeciwwskazana!
• Bezpiecznie zastosować można :
• Metylodopa
• Nifedypina
• Labetolol
Leki stosowane w przypadku choroby
refluksowej
• Ranitydyna – 150-600 mg/ dobę
• NIE STOSOWAĆ- Inhibitorów pompy
protonowej!!!
Kobieta SSA/SSB+
• Wielokrotne echokardiografie płodu (16-24 tydzień
ciąży)
• W przypadku obecności: bloku serca, zapalenia
mięśnia sercowego lub innych powikłań u płodu
należy rozważyć wdrożenie leczenia:
• Dexametaznon (4mg/d) i plazmafereza
• Po porodzie można rozważyć leczenie wysokimi
dawkami gks i immunoglobulinami i.v.
Zespół antyfosfolipidowy
•
•
•
•
Przeciwciała przeciw B2-glikoproteinie I
Aspiryna
Heparyna drobnocząsteczkowa
Gdy brak efektu po ww. lekach można
zastosować immunoglobuliny i.v. lub
plazmaferezę