Transcript KW- Ciaza_a_choroby_zakazne

CHOROBY ZAKAŹNE
A CIĄŻA
Choroby zakaźne w ciąży
• Większość bakterii jest za duża, aby przekroczyć
barierę łożyskową, ale znacznie mniejsze wirusy
(ospy wietrznej, odry, różyczki, grypy) łatwo
przez nią przenikają.
• Ryzyko wystąpienia zakażeń wirusowych w ciąży:
6-8%.
• Ryzyko wystąpienia zakażeń bakteryjnych w ciąży
poniżej 1%
Choroby zakaźne w ciąży
• Do zakażenia płodu może dochodzić :
- podczas ciąży (zakażenia
wewnątrzmaciczne),
- w okresie okołoporodowym,
- w okresie po urodzeniu dziecka.
Zakażenia wewnątrzmaciczne
• Do zakażenia wewnątrzmacicznego dochodzi
kilkoma drogami:
• - drogą przezłożyskową,
• - drogą wstępującą (obecność flory patologicznej
w drogach rodnych, płód zaraża się przez aspirację
i połykanie zainfekowanych wód płodowych),
• - przez ciągłość z ognisk zapalnych w
przymaciczu,
• - podczas inwazyjnych procedur np.amniocenteza
KOBIETA
DZIECKO
CIĄŻA
Zakażenie dziecka:
•
•
•
•
•
choroba płodu  obumarcie  poronienie / poród przedwczesny
choroba płodu  wady rozwojowe
zakażenie płodu  ostra choroba u noworodka
zakażenie płodu  noworodek bez objawów  następstwa odległe
zakażenie płodu przebyte bez następstw
Oddziaływanie na ciążę:
• poronienie  obumarcie płodu
• poród przedwczesny  wcześniactwo
CHOROBY I ZAKAŻENIA
STANOWIĄCE RYZYKO DLA PŁODU
• T
Toxoplasmosis
• O
Others (ospa wietrzna,odra,
świnka,
grypa, Coxsackie B, listerioza,
chlamydioza, kiła, HBV, HCV, HIV)
• R
Rubella
• C
Cytomegalovirus
• H
Herpes virus
(HSV 1, HSV 2)
Toksoplazma gondi
• Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma gondii jest
powszechne.
• Ok.60% populacji w wieku 20-40 lat ma p/ciała.
• Pierwotniak pozostaje w komórkach różnych
narządów tworząc cysty tkankowe do końca życia.
• Sprawny układ immunologiczny- infekcja w stanie
utajonym.
• Zachwianie równowagi - uczynnienie zakażenia
nawet wiele lat po zakażeniu.
OBECNOŚĆ PRZECIWCIAŁ PRZECIW
TOXOPLASMA GONDII U OSÓB
W RÓŻNYCH GRUPACH WIEKU
Grupa wieku
(lata)
- 19
20 – 29
30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 Razem
Liczebność
grupy
Liczba osób z
wykrytymi
przeciwciałami
18
31
31
21
24
35
140
5
11
16
14
19
29
94
%
27,8
35,5
51,6
66,7
79,2
82,9
58,8
Stężenie przeciwciał klasy IgM i IgG w przebiegu
świeżo nabytego zakażenia toksoplazmowego
(test ELISA)
IgM
IgG
0
1
2
3
4
5
Miesiące od początku zakażenia
6
7
8
Toksoplazmoza nabyta
• Zakażenie toksoplazma gondii najczęściej
zakażenie jest bezobjawowe.
• Objawowe zakażenie toksoplazma gondii dotyczy
10-20% przypadków:
- powiększenie węzłów chłonnych
(lymphadenopathia toxoplasmatica)
- stany podgorączkowe, pobolewania kostnostawowe i mięśniowe
- zapalenie siatkówki i naczyniówki
(chorioretinitis) (b.rzadko, zwykle reaktywacja)
Toksoplazmoza w ciąży
Rocznie w Polsce występuje około 150-200
przypadków toksoplazmozy wrodzonej, z
tego 20 o ciężkim przebiegu.
Ryzyko zarażenia płodu ciężarnych z
pierwotną toksoplazmozą,
nieleczonych wynosi ok. 40% i
wzrasta wraz z trwaniem ciąży:
- I trymestr 25%,
- ostatni tydzień ciąży 90%.
Toksoplazmoza w ciąży
Ryzyko transmisji dopłodowej wzrasta w
zależności od czasu trwania ciąży:
• I trymestr – 25%
• II trymestr – 50%
• III trymestr - 65%
Toksoplazmoza w ciąży
Odsetek płodów ze stwierdzonymi objawami
toxoplasmozy wrodzonej maleje wraz z wiekiem
ciążowym:
• I trymesrt – 75%
• II trymestr – 55%
• III trymestr < 50%
Pomiędzy 10-20 tygodniem ciąży
zarażenie u ciężarnej związane
jest z największymi powikłaniami
płodowymi.
I trymestr
II trymestr
III trymestr
Dzieci nie zakażone = 61%
100%
83%
75%
35%
Infekcja subkliniczna = 26%
Wady wrodzone = 13%
ciężkie = 7% łagodne = 6%
Prognoza w zależności od czasu zakażenia matki
(wg G. DESMONTS)
TOKSOPLAZMOZA WRODZONA
- OBRAZ KLINICZNY
Obraz kliniczny wrodzonej toxoplasmozy jest
bardzo zróżnicowany.
Najczęściej występują:
- hypotrofia
- małogłowia
- małopłytkowość
- hepato- i splenomegalia
TOKSOPLAZMOZA WRODZONA
- OBRAZ KLINICZNY
W rzadkich przypadkach występuje
triada SABINA-PINKERTONA:
1. wodogłowie lub małogłowie,
2. zapalenie siatkówki,
3. zwapnienia śródmózgowe oraz opóźnienie
rozwoju umysłowego i fizycznego dziecka.
Diagnostyka
TOKSOPLAZMOZY NABYTEJ
• p/ciała p/toxo klasy IgM
• znaczący wzrost (4-krotny) miana p-ciał IgG i IgM w
surowicy, pobranej dwukrotnie w odstępnie 3-4 tygodni,
• wycinek (biopsja) węzła chłonnego - wykluczenie chorób
rozrostowych
• badanie dna oka
Diagnostyka zakażenia
Toksoplazma gondii
Klasy przeciwciał w kierunku toksoplazmozy:
• p-ciała IgM pojawiają się już w ciągu 10 dni
po zakażeniu i pozostają w podwyższonym
mianie przez okres 6 miesięcy, nawet w 7-12
lat po zarażeniu.
• p-ciała IgG pojawiają się w ciągu 2 tygodni po
zakażeniu i pozostają przez całe życie.
PROFILAKTYKA TOKSOPLAZMOZY
WRODZONEJ
W CZASIE CIĄŻY
Test na obecność p/ciał p/toksoplazmowych
* tylko IgG (zakażenie dawno nabyte)
- nie ma zagrożenia
* IgM (świeże zakażenie)
- Rovamycyna 3x3 mln j do końca ciąży
* brak (podatność na zakażenie)
- kilkakrotna kontrola
- unikanie surowego mięsa i kontaktu
z kotami
PRZED CIĄŻĄ - obecność p/ciał gwarantuje bezpieczeństwo
METODY DIAGNOSTYCZNE
U KOBIET W CIĄŻY

oznaczenie awidności przeciwciał klasy IgG (czyli
oznaczanej w procentach siły wiązania antygenów
pierwotniaka przez przeciwciała gospodarza)

awidność przeciwciał klasy IgG pozwala różnicować
fazę aktywną od przewlekłej

wysoka awidność przebyta infekcja
LECZENIE
TOKSOPLAZMOZY NABYTEJ
• 1. Daraprim (pyrimetamina) 100 - 50 mg/dobę
Sulfadiazyna 4 x 1,0g
Kw.folinowy (Antrex) 15mg/dobę
• 2. Rovamycyna 3 x 3 mln j
Postać węzłowa nie wymaga leczenia.
Leczy się osoby immunoniekompetentne
i postać oczną oraz zakażenie pierwotne u ciężarnych.
RM toxo mózgu
ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA
TOKSOPLAZMOWEGO U
NOWORODKA
• miano p/ciał p/toxo IgG wyższe niż u matki
• obecność przeciwciał IgM u noworodka
• miano p/ciał p/toxo narastające w czasie
kolejnych miesięcy obserwacji
Leczenie trwa przez cały pierwszy rok
życia
Różyczka wrodzona
• Zespół różyczki wrodzonej obserwuje się u
noworodków zakażonych przed 12
tygodniem życia płodowego.
Różyczka wrodzona
• Ryzyko zakażenia płodu zależy od wieku
ciążowego w momencie infekcji u matki.
Różyczka wrodzona
• Wirus różyczki uszkadza płód przede
wszystkim w I trymestrze ciąży, tj. w fazie
organogenezy, czyli zawiązywania się
różnych narządów.
Ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku
zakażenia różyczkowego u matki
Wiek płodu
Ryzyko wad
0 - 8 tygodni
40 – 60 %
9 - 12 tygodni
30 – 35 %
13 - 16 tygodni
10 %
17 - 20 tygodni
wyjątkowo
po 20 tyg.
0
Różyczka wrodzona
• Zmiany oczne
- zaćma, jaskra, małoocze, zmętnienie rogówki
• Niedosłuch (rzadko głuchota)
• Wady serca
- drożny przewód tętniczy,zwężenie t.płucnej
• Zmiany w oun
- mikrocefalia, niedorozwój umysłowy
• Czynne uogólnione zakażenie
- zap.watroby, żółtaczka, splenomegalia,
małopłytkowość, limfocytowe zap.opon,
zap.m.sercowego, zap. płuc (zgon 1:5)
ZAKAŹNOŚĆ RÓŻYCZKI
Zakaźność
Zakażenie
Objawy
-21
-14
-7
0
7
14
P/ciała p/różyczkowe
Wzrost przeciwciał
IgG
IgM
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Dni po wystąpieniu objawów
Profilaktyka różyczki wrodzonej
Kontakt ciężarnej z chorym na różyczkę
•
Kobieta przebyła przed ciążą zakażenie różyczkowe (90%)
(obecne tylko p/ciała klasy IgG)
Nie wymaga żadnego postępowania profilaktycznego
•
Kobieta nie przebyła przed ciążą zakażenia różyczkowego (10%)
(nieobecne p/ciała p/różyczkowe)
Podać 25 – 30 ml gamma globuliny im jak najszybciej, max. do
6 dnia od kontaktu z chorym na różyczkę.
Uwaga: wykrycie p/ciał klasy IgM oznacza świeże zakażenie –
profilaktyka jest spóźniona
Profilaktyka na skalę społeczną (1985r) –
szczepienia dziewczynek w wieku 2 i 13 lat
HSV w ciąży
• Częstość objawowej opryszczki narządów
płciowych w populacji ciężarnych wynosi 25%, natomiast bezobjawowej 0,2-7,4%.
• Większość zakażeń u ciężarnych jest wynikiem
nawrotów infekcji.
Zakażenie wirusem HSV
Dotyczy noworodka, który miał kontakt
- ze zmianami opryszczkowymi na narządach płciowych
matki podczas porodu (HSV 2)
- z osobą z opryszczką wargową (HSV 1)
Obraz kliniczny: - posocznica herpeswirusowa po 5 - 10 dniach
(rozsiane wykwity pęcherzykowe z martwicą,
martwicze zapalenie wątroby z żółtaczką, skaza
małopłytkowa, zap. płuc, mózgu → zgon)
- opryszczkowe zapalenie mózgu po 10 - 20 dniach
zgon w 50% przypadków
Profilaktyka
- cięcie cesarskie
– acyklovir (zakażenie pierwotne 200mg 5xdz przez 7-10 dni)
– profilaktyka zakażeń HSV (u kobiet z nawracającą opryszczką, po 36
tyg. ciążyacyclovir 400mg 2xdz)
Ospa wietrzna
W zasadzie zagrożenie dla noworodka
Wrodzona wiatrówka – b rzadko spotykana
- blizny skórne
-zmiany w narządzie wzroku
- hipoplazja kończyn
- nieprawidłowości gałki ocznej
- upośledzenie oun
Kontakt z ospą wietrzną seronegatywnej kobiety w ciąży:
- Varitect podany w ciągu 96 godzin od kontaktu
Ospa wietrzna u ciężarnej (wystąpienie ospy wietrznej u matki w okresie 5 dni przed
porodem lub do 3 dni po porodzie związane jest z pojawieniem rozsianej postaci
choroby u 50% noworodków ze śmiertelnością 30%):
- Acyklovir (u kobiety)
- Varitect i Acyclovir (u noworodka)
Ospa wietrzna w ciąży
• W przypadku zachorowania na ospę wietrzną
przez ciężarną należy podać Acyclovir
(Zovirax, Heviran) w dawce: 800 mg p.o. 5xdz
lub 10 mg/kg mc i.v. co 8 godz. przez 5 dni.
Ospa wietrzna w ciąży
Kobiety, które nie chorowały na ospę wietrzną
powinny przed zajściem w ciążę, w okresie
rozrodczym dokonać szczepień.
Cytomegalia wrodzona
• CMV przechodzi przez łożysko tylko w przypadku zakażenia
pierwotnego w czasie ciąży- ryzyko transmisji infekcji wynosi 40 %
• Drogi szerzenia się zakażenia CMV w ciąży:
- wertykalna - największe ryzyko zakażenia występuje w 1 trymestrze.
- w czasie karmienia piersią (CMV w mleku występuje nawet do pół
roku po porodzie).
- przechodzenia przez kanał rodny (CMV obecny w komórkach
nabłonka szyjki macicy)
Cytomegalia wrodzona
• Zakażenie wewnątrzmaciczne CMV może spowodować poronienie
samoistne.
• U około 10 % noworodków zakażonych CMV występują objawy
choroby uogólnionej: małogłowie lub wodogłowie, żółtaczka,
hepatosplenomegalia, zapalenie naczyniówki lub siatkówki,
encefalopatia, niedowład spastyczny, rzadziej zapaleniem płuc, skaza
krwotoczna, uszkodzenie słuchu, wcześniactwo, niska masa
urodzeniowa.
• CMV jest drugą co do częstości występowania ( po zespole Downa)
przyczyną upośledzenia umysłowego u dzieci.
Cytomegalia wrodzona
1. Brak swoistego leczenia zakażenia u płodu.
2. Objawowe u ciężarnych + szeroka
profilaktyka (swoista globulina
hiperimmunizowana anty-CMV).
ZAKAŻENIE
HBV
• Ostre wzw w ciąży - nie powoduje wad rozwojowych
- może wystąpić poród przedwczesny
• Okołoporodowe zakażenie noworodka (częściej u kobiet HBeAg+)
- przez drogi rodne
- karmienie piersią
- rzadko zakażenie przezłożyskowe
• Następstwa: - nosicielstwo HBV (90%)
- hepatitis minima → marskość (rzadko)
• Profilaktyka – szczepienie wszystkich noworodków
(np. Engerix B 10 ug 0,1,2,12)
- anty-HBs 200j u dzieci kobiet replikujących HBV do 24
godzin po porodzie
- nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią jeśli
noworodek otrzymał szczepionkę i immunoglobuliną anty-HBs.
Zakażenie HCV
• Transmisja wertykalne dotyczy 3-5% noworodków
urodzonych przez matki replikujące HCV.
• U 50% noworodków powoduje bezobjawowy przebieg z
okresową replikacją bez wykładników uszkodzenia
wątroby, u 20% noworodków zakażonych perinatalnie
dochodzi do całkowitej eliminacji zakażenia HCV, a u 30%
rozwija się przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.
• Zakażenie HCV nie stanowi przeciwwskazania do
karmienia piersią.
• Nie ma profilaktyki swoistej transmisji wertykalnej
zakażenia HCV.
Transmisja pionowa zakażenia HIV
Transmisja wirusa
- przez łożysko (w końcu ciąży)
- w czasie porodu
- przy karmieniu piersią
Nie ma embriopatii, dzieci rodzą się klinicznie zdrowe.
Ryzyko zależy od etapu zakażenia matki (wiremii)
25 % Europa Zach., USA
40 % Afryka
Transmisja pionowa zakażenia HIV
Częstość zakażeń noworodków zależy od wysokości
wiremii HIV u matki
-wiremia
> 100 000 kopii/ml
-wiremia 1 000 - 10 000 kopii/ml
-wiremia
< 1 000 kopii/ml
- 41%
- 17%
- ~ 0%
Transmisja wertykalna zakażenia
HIV
• Do większości zakażeń odmatczynych (powyżej
70%) dochodzi w okresie okołoporodowym.
• Czynniki ryzyka transmisji zakażenia HIV w
ciąży:
• - wirusowe (wielkość wiremii, cART u matki)
• - matczyne (przyjmowanie narkotyków, karmienie
piersią)
• - położnicze (przedwczesne pęknięcie pęcherza
płodowego, przedwczesne odejście wód
płodowych)
Transmisja pionowa zakażenia HIV –
zmniejszanie ryzyka
• Leczenie antyretrowirusowe
- w ciąży cART od 16 – 28 tyg
- w czasie porodu AZT iv we wlewie:
bolus 2 mg/kg, a potem
1 mg/kg/godz do przecięcia pępowiny
- noworodek AZT 2 mg/kg 4xdz doustnie przez 6 tyg.
(albo cART przy wiremii wykrywalnej u matki)
• Cesarskie cięcie przed pęknięciem pęcherza
płodowego (przy wykrywalej wiremii HIV w surowicy)
• Zakaz karmienia piersią
Ryzyko transmisji spadło do < 2 %
TRANSMISJA PIONOWA ZAKAŻENIA HIV
ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA U DZIECKA
• Utrzymywanie się przeciwciał anty – HIV ponad 15 –
18 miesięcy
• Wykrycie wirusa
(antygen p-24, HIV RNA, hodowla)
• Kliniczny obraz AIDS
(w pierwszym roku życia u 20% dzieci
zakażonych)
Profilaktyka odmatczynych zakażeń HIV - przypadek
Pacjentka lat 24, zakażenie drogą N, znane od 4 lat
Zgłosiła się w 21 tyg ciąży
CD4 371 kom/mm3
wiremia HIV 89 700 kopii/ml
Od 22 tyg ciąży otrzymywała AZT + 3TC + Viramune
Badania w 36 tyg ciąży:
CD4 327 kom/mm3
wiremia HIV <50 kopii/ml
Rozwiązana cesarskim cięciem w 40 tyg ciąży
W porodzie podano AZT we wlewie, noworodek otrzymał AZT w
syropie
Dziecko nie zakażone
Zakażenie parwowirusem B 19
• Zakażenie parwowirusem B19 (rumień
zakaźny) w ciąży prowadzi do poronienia,
nieimmunologicznego obrzęku płodu i
ciężkiej niedokrwistości.
Grypa w ciąży
• W wczesnej ciąży może dojść do uszkodzenia
płodu:
• wady centralnego układu nerwowego
• rozszczep wargi i podniebienia
• wrodzone wady serca.
Grypa w ciąży
• W ciąży zaawansowanej, ze względu na
zmianę odporności ustroju kobiety ciężarnej,
jak i trudności w oddychaniu, spowodowane
uniesieniem przepony przez powiększoną
macicę, istnieje ryzyko wystąpienia zapalenia
płuc u matki w przebiegu grypy.
Grypa w ciąży
• Leczenie jest zalecane we wszystkich trymestrach
ciąży (standardowo 5 dni):
Oseltamivir 2x75mg przez 5 dni
Zanamvir 2 inhalacje po 5 mg 2 ×/dobę przez 5
dni (20 mg/dobę).
• Leczenie może być wydłużone przy ciężkim
przebiegu grypy (hospitalizacja), można również
podwoić dawkę oseltamiviru.
Grypa w ciąży
• Szczepienia ochronne powinno się wykonać przed
planowanym zajściem w ciążę.
• Zaleca się stosowanie trójważnej inaktywowanej
szczepionki przeciwko grypie (TIV) we wszystkich 3
trymestrach ciąży.
• Nie jest zalecana żywa atenuowana szczepionka przeciwko
grypie (LAIV).
• Szczepienia chronią matkę, ale zmniejszają też częstość
infekcji dróg oddechowych u noworodków do 6 miesiąca
życia w sezonie grypowym.
Listerioza w ciąży
• Zakażenie wertykalne Listeria monocytogenes:
• 1) zakażenie przezłożyskowe (wrodzona listerioza)związana z bakteriemią u matki która może u matki
przebiegać jako ostra choroba gorączkowa lub być
bezobjawowa) poronienie, poród przedwczesny,
ch. wielonarządowa z tworzeniem ziarniniaków w
narządach miąższowych, zap. płuc śródmiąższowe,
zap. op. m-rdz, posocznica śmiertelność 45-60%.
• 2) zakażenie okołoporodowe związane z kolonizacją
dróg rodnych matki zap. opon m-rdz. i posocznica
u noworodka
Listerioza w ciąży
• Zapobiegaie: eliminacja z pokarmu serów mogących
zawierać dużą ilość L. monocytogenes (sery
dojrzewające: brie i cammembert oraz pasztety)
• Diagnostyka: posiewy krwi, badania serologiczne
mają niską wartość diagnostyczną
• Leczenie: ampicylina 8-12 g/dobę (czas leczenia
zależny od postaci klinicznej).
Choroby zakaźne w ciąży