Transcript 10. Zakażenia wrodzone

ZAKAŻENIA
WRODZONE
Dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisłąwska
MIKROORGANIZMY POWODUJĄCE
ZAKAŻENIA WRODZONE

TORCH




Toksoplazmoza
Różyczka
Cytomegalia
Herpes simplex wirus typ 2
Parvowrus B19
 Wirus Zachodniego Nilu
 HIV
 Adenowirusy
 Enterowirusy

INFEKCJA WEWNĄTRZMACICZNA – OBJAWY
Przedwczesny poród lub poronienie
 Niska urodzeniowa masa ciała
 Małogłowie
 Głuchota lub niedosłuch
 Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka
 Hepatosplenomegalia, żółtaczka
 Trombocytopenia
 Opóźnienie rozwoju umysłowego
 Objawy neurologiczne
------------------------------------------------------------------------ Wady układów: sercowo-naczyniowego, nerek,
trzustki
 Wrodzone zapalenie: płuc, wątroby, nerek

TOKSOPLAZMOZA

Spowodowana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii

Ostatecznym żywicielem jest kot domowy

Do zarażenia człowieka dochodzi przez
spożycie oocyst (mięso, produkty zanieczyszczone
ziemią i kałem kota, prace w ogrodzie)

Wysoka częstość występowania w krajach Europy
(Francja, Grecja)

Ostra infekcja u osoby immunokompetentnej jest
zwykle bezobjawowa
TOXOPLASMA GONDII – CYKL ROZWOJOWY

Żywiciel ostateczny – kot
W nabłonku jelitowym kota zachodzi cykl płciowy i
wytworzenia oocysty
 Oocysty wydalane z odchodami kota dojrzewają w
glebie i zachowują zakaźność przez 12-18 miesięcy


Spożycie oocysty przez zwierzę lub człowieka –
uwolnienie tachyzoitów i rozsiew do





OUN
Oka
Mięśni szkieletowych
Mięśnia sercowego
Łożyska
ZARAŻENIE T. GONDII W CIĄŻY

Kobieta –
po spożyciu niedogotowanego mięsa
wieprzowego, jagnięcego, wołowego (cysty
tkankowe)
 Po spożyciu wody, warzyw, owoców
zanieczyszczonych ziemią z kocimi odchodami
(oocysty)

Droga wertykalna (krwiopochodna) od
matki do płodu
 Zagrożone są jedynie płody matek z
pierwotnym zarażeniem w czasie ciąży

RYZYKO TRANSMISJI PIERWOTNIAKA
Z MATKI NA PŁÓD
Przy zarażeniu w I trymestrze ciąży – 10%
 Przy zarażeniu w II trymestrze ciąży – 40%
 Przy zarażeniu w III trymestrze ciąży – 65 %
 W ostatnich 14 dniach ciąży - 100%
 Ciężkość objawów toksoplazmozy wrodzonej jest
odwrotnie proporcjonalna do ryzyka zarażenia

OBJAWY KLINICZNE
Większość przypadków toksoplazmozy wrodzonej
(70-90%) jest bezobjawowych po urodzeniu
 Klasyczna triada objawów




Zapalenie siatkówki i błony naczyniowej oka
Wodogłowie
Zwapnienia wewnątrzczaszkowe
Inne objawy to gorączka, wysypka, małogłowie ,
drgawki, żółtaczka, małopłytkowość, powiększenie
węzłów chłonnych
 Dzieci, u których początkowo nie ma objawów
wykazują ryzyko rozwoju nieprawidłowości,
szczególnie zapalenia siatkówki i naczyniówki oka.

CHARAKTER OBJAWÓW
TOKSOPLAZMOZY WRODONEJ


W I trymestrze ciąży – poronienie lub obumarcie
płodu
W II trymestrze ciąży w okresie organogenezy (10-24
hbd) ciężkie uszkodzenie płodu, widoczne zaraz o
urodzeniu:







Triada Sabina-Pinkertona (chorioretinitis, wodogłowie,
zwapnienia wewnątrzczaszkowe)
Hipotrofia wewnątrzmaciczna
Przedłużająca się i nasilona żółtaczka
Hepatosplenomegalia
Wybroczyny skórne
Zaburzenia napięcia mięśniowego
W III trymestrze ciąży – infekcja wewnątrzmaciczna
bezobjawowa po urodzeniu
ROZPOZNANIE

Wykazanie przeciwciał u matki (IgM, IgG) wskazuje
na przebytą infekcję (awidność IgG tym wyższa mim
dawniej doszło do zarażenia)

Może być izolowany z łożyska, krwi pępowinowej,
surowicy noworodka

Obecność przeciwciał klasy IgM i IgA z surowicy
noworodka
Zapalenie siatkówki i naczyniówki – obraz dna oka
w toksoplazmozie wrodzonej
Toksoplazmoza wrodzona –
wodogłowie wewnętrzne
i zwapnienia wewnątrzczaszkowe
TOKSOPLAZMOZA WRODZONA
BEZOBJAWOWA PO URODZENIU
Odległe następstwa, zwykle ujawniające się do 10
roku życia
 Narząd wzroku



Zez, jaskra, zaburzenia ostrości wzroku
Zaburzenia czynności OUN




Opóźnienie rozwoju psychoruchowego
Drgawki
Zaburzenia mowy
Trudności w nauce
KONIECZNE LECZENIE
PRZECIWPASOŻYTNICZE
W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA
DIAGNOSTYKA TOKSOPLAZMOZY
WRODZONEJ

Testy serologiczne u ciężarnej
wykrywanie serokonwersji (przy ujemnych wynikach
powinny być powtarzane) - określanie przeciwciał klas IgG,
IgM i IgA
 Awidność przeciwciał (wysoka awidność świadczy o dawno
nabytym zakażeniu)


Testy serologiczne u noworodka
wykrycie swoistych IgM i IgA zawsze świadczy o
toksoplazmozie wrodzonej (nie przechodzą przez łożysko)
 Narastająca awidność w klasie IgG potwierdza rozpoznanie
toksoplazmozy wrodzonej

Immunoblotting IgG (porównanie profilu antygenowego
swoistych IgG u matki i u dziecka)
 Technika PCR, wykrywa 35-nukleotydowy fragment
T.gondii określany jako gen B1 (w surowicy, łożysku,

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE TOKSOPLAZMOZY
WRODZONEJ – POSTĘPOWANIE W TRAKCIE
CIĄŻY
U ciężarnej – przy wysokim ryzyku zarażenia
płodu spiramycyna 3 g/dobę w 2-3 tygodniowych
kursach powtarzanych co 2-3 tygodnie do końca
ciąży
 Poszukiwanie DNA Toxoplasma gondii metodą
PCR w płynie owodniowym po 18 hbd.
 W przypadku wyniku dodatniego – leczenie
przeciwpasożytnicze ciężarnej (pirymetamina,
sulfadiazyna, Fansidar) do końca ciąży

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE TOKSOPLAZMOZY
WRODZONEJ – POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM
Swoiste IgM i IgA u noworodka są bardzo
rzadko wykrywane
 Badania awidności IgG, metodą
Immunoblottingu IgG oraz PCR
 Leczenie w pierwszym roku życia:

Pirymetmina i sulfadiazyna oraz kwas folinowy
(neutralizuje działanie toksyczne w/w leków na
szpik kostny) przez 12 miesięcy
 W szczególnych przypadkach – dodatkowo
glikokortykosterydy

RÓŻYCZKA

Wirus RNA o pojedynczej nici

Choroba, której można zapobiegać poprzez
szczepienia

Łagodna, samoograniczająca się choroba wysypkowa
wieku dziecięcego i młodych dorosłych

Im wcześniej dochodzi do zakażenia w czasie ciąży,
tym większe prawdopodobieństwo uszkodzenia płodu
ZESPÓŁ RÓŻYCZKI WRODZONEJ

Działanie wirusa na płód jest zależne od okresu ciąży,
w którym doszło do zakażenia
 W czasie pierwszych dwóch tygodni ciąży –
zakażenie 65% o 85% płodów, wady
wielonarządowe
 W trzecim miesiącu ciąży – prawdopodobieństwo
zakażenia płodu wynosi od 30% do 35%, zwykle
dochodzi do powstania pojedynczej wady wrodzonej
np. głuchota lub wada serca
 W czwartym miesiącu ciąży – 10% ryzyko
powstania pojedynczej wady wrodzonej u płodu
 Okazjonalnie, przy zakażeniu wirusem różyczki u
matki do 20 tygodnia ciąży dojść może u płodu do
uszkodzenia słuchu
OBJAWY KLINICZNE RÓŻYCZKI WRODZONEJ

Utrata słuchu (50-75%)

Jaskra i zaćma (20-50%)

Wrodzone wady serca (20-50%)

Objawy neurologiczne (10-20%)

Inne w tym opóźnienie rozwoju, wady kości,
małopłytkowość, zmiany skórne typu “blueberry
muffin”
OBJAWY KLINICZNE RÓŻYCZKI WRODZONEJ
90% jest bezobjawowych po urodzeniu
 Do 15% rozwinie objawy później, szczególnie
utratę słuchu
 Zakażenie objawowe
 Wybroczyny skórne, żółtaczka, zapalenie
siatkówki i naczyniówki, zwapnienia
okołokomorowe, deficyty
neurologiczne,hepatosplenomegalia, opóźnienie
wzrostu
 >80% rozwinie trwałe uszkodzenia
 Utrata wzroku, słuchu, opóźnienie rozwoju
umysłowego

DYNAMIKA WIREMII I STĘŻENIA PRZECIWCIAŁ W
SUROWICY KRWI DZIECKA Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI
WRODZONEJ
NAJCZĘSTSZE WADY OBSERWOWANE PO
URODZENIU DZIECI Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI
WRODZONEJ
Hipotrofia wewnątrzmaciczna
 Małogłowie
 Plamica krwotoczna (blueberry muffin baby)
 Hepatosplenomegalia
 Wady układu kostnego
 Zapalenie mózgu i opon m-rdz
 Uszkodzenie słuchu
 Zaćma, małoocze, retinopatia
 Przetrwały przewód tętniczy, stenoza płucna

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE I PSYCHICZNE
UJAWNIAJĄCE SIĘ W MIARĘ WZRASTANIA
DZIECI Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI WRODZONEJ
Zaburzenia zachowania,
 Trudności w nauce
 Opóźnienie rozwoju umysłowego,
 Autyzm,
 Schizofrenia,
 Opóźnienie rozwoju mowy,
 Porażenie spastyczne dwukończynowe

RETINOPATIA O CHARAKTERZE „ZIAREN SOLI I
PIEPRZU” W ZESPOLE RÓŻYCZKI WRODZONEJ
ZESPÓŁ RÓŻYCZKI WRODZONEJ
U dzieci z zespołem różyczki wrodzonej
pięćdziesięciokrotnie częściej niż u pozostałych
notuje się rozwój cukrzycy typu I
OSPA WIETRZNA WRODZONA
 Występuje
u 2% dzieci, których matki
chorują na ospę wietrzną w pierwszych 20
tygodniach ciąży
Zespół ospy wietrznej wrodzonej
blizny na skórze
niedorozwój kończyn
małogłowie
zespół Hornera (zaćma, zapalenie
siatkówki i naczyniówki, małoocze)
głuchota
opóźnienie rozwoju
psychoruchowego
OSPA WIETRZNA WRODZONA
OSPA WIETRZNA WRODZONA - ZALECENIA

Podatna na ospę wietrzną kobieta powinna być
zaszczepiona szczepionką VARILRIX na co
najmniej 3 miesiące przed zajściem w ciążę

Podatna na ospę wietrzną ciężarna powinna po
kontakcie z chorym na wiatrówkę otrzymać
swoistą immunoglobinę

Nie ma badań dotyczących bezpieczeństwa
stosowania acyklowiru u ciężarnych
ZAKAŻENIE CMV W CIĄŻY
U ciężarnej pierwotna cytomegalia jest bezobjawowa lub
prezentuje objawy zespołu mononukleozowego
 Około 50% noworodków matek, które przebyły pierwotne
zakażenie CMV w ciąży ulegnie zakażeniu
wewnątrzmacicznemu
 Choroba może ujawnić się tuż po urodzeniu
 Lub w ciągu pierwszych dwóch lat życia (u 5 do 10%
dzieci)

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego oraz postępująca utrata
wzroku i/lub słuchu
 Dzieci z cytomegalią wrodzoną wymagają regularnych kontroli
okulistycznych oraz badania słuchu

OBJAWY WRODZONEJ CYTOMEGALII
Wybroczyny skórne (blueberry muffin syndrome),
małopłytkowość
 Żółtaczka (wzrost stężenia bilirubiny związanej)
 Hepatosplenomegalia (podwyższona aktywność
(ALT i AST)
 Uszkodzenie CUN:






Małogłowie
Obniżone napięcie mięśniowe
Drgawki
Adynamia
Uszkodzenie słuchu
ROZPOZNANIE WRODZONEGO ZAKAŻENIA
CMV
 Matczyne
IgG wykazuje jedynie przebytą
infekcję
 Izolacja
wirusa z moczu lub ze śliny w
pierwszych trzech tygodniach życia

Po tym okresie może oznaczać zakażenie poporodowe
 Wiremia
(badanie jakościowe) i liczba kopii
wirusa mogą być oznaczona za pomocą PCR
LECZENIE WRODZONEJ
CYTOMEGALII
 Leczenie
dożylne gancyklowirem
(Cymevene 5 mg/kg co 12 godzin) przez 6
tygodni zmniejsza częstość postępującej utraty
słuchu u dzieci z wrodzoną cytomegalią
 Poważne
działania uboczne leczenia
(neutropenia)
ROZPOZNAWANIE WRODZONEJ
CYTOMEGALII U NOWORODKA
 Wykrycie
wirusa CMV w ślinie, moczu ,
surowicy noworodka w pierwszym tygodniu
życia
 Nie
można potwierdzić wrodzonej
cytomegalii, jeżeli diagnostyka jest
prowadzona u noworodka powyżej pierwszego
tygodnia życia
BLUEBERRY MUFFIN SYNDROME
- SINONIEBIESKIE PLAMY NA SKÓRZE, WYNIKAJĄCE Z
HEMATOPOEZY,
UTRZYMUJĄ SIĘ DO 6 MIESIĄCA ŻYCIA
OBJAWY
MOGĄ BYĆ OBJAWEM WRODZONEJ RÓŻYCZKI LUB WRODZONEJ
CYTOMEGALII
Powiększenie komór
i zwapnienia
wewnątrzczaszkowe
we wrodzonym
zakażeniu CMV
NOWORODKOWE ZAKAŻENIE WIRUSEM OPRYSZCZKI
TYPU 2 (HSV-2, GENITAL HERPES SIMPLEX VIRUS)

Zagrożenie zakażeniem noworodka:

ciężarna rozwija pierwotne zakażenie wirusem
opryszczki typu 2 w trzecim trymestrze ciąży - 33%

objawowe opryszczki nawrotowej w okresie
okołoporodowym (swędzące, pęcherzykowe zmiany
narządów płciowych i szyjki macicy) – 3%

Około 20% ciężarnych wykazuje przeciwciała dla
HSV-2 w trzecim trymestrze ciąży, tylko 5% zgłasza
OPRYSZCZKA NOWORODKÓW

Zwykle HSV-2, ale od 15 do 30% HSV-1

Opryszczka wrodzona – poród przedwczesny, niska
urodzeniowa masa ciała, może nie być zmian
opryszczkowych na skórze

Postać zlokalizowana: małogłowie, wodogłowie
wewnętrzne, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka

Postać uogólniona z zajęciem wszystkich narządów
(poza OUN zajęcie płuc, nadnerczy, wątroby, skóry)

Opryszczka nabyta w okresie okołoporodowym

Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych
Objawy wrodzonej infekcji HSV
ROZPOZNANIE
 Hodowla
wirusa ze zmian skórnych u matki
 Materiał
do hodowli wirusa u dziecka

Zmiany skórne, wymaz z nosogardła, wymaz ze
spojówek oka, krew, wymaz z odbytu, PMR
 HSV
DNA metodą PCR z płynu mózgowo-
rdzeniowego
 Serologia
nie jest przydatna ze względu na
powszechne występowanie HSV w populacji
LECZENIE I PROFILAKTYKA OPRYSZCZKI
NOWORODKÓW

Zakażenie dziecka zwykle w trakcie porodu

Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego

Leczenie dożylne acyklowirem matki, u której
stwierdza się pierwotną opryszczkę narządów
płciowych po 36 tygodniu ciąży

Leczenie dożylne acyklowirem noworodka – dawka 20
mg /kg/dawkę co 8 godzin, konieczne dobre
nawodnienie, czas trwania leczenia - 21 dni
LECZENIE
 Duże
dawki acyklowiru (60 mg/kg/dzień)
w dawkach podzielonych co 8 godzin


przez 21 dni w rozsianym zakażeniu CUN

przez 14 dni w SEM
W przypadku zajęcia oka konieczne
także leczenie miejscowe acyklowirem
PARVOWIRUS B19

U dzieci powoduje chorobę wysypkową - rumień
nagły (piąta choroba, "Slapped cheek disease")

Do 15 roku życia 50% nastolatków ma wykrywalne
przeciwciała w klasie IgG

Przenoszenie wirusa drogą kropelkową

Większość zakażeń w wieku dorosłym jest
bezobjawowa lub łagodna z niewielką wysypką i
bólami stawów
PARVOWIRUS B19

Zakażenie ciężarnej powoduje poronienie lub rozwój
obrzęku płodu

Masywne obrzęki i przestrzenie płynowe w osierdziu,
opłucnej i otrzewnej charakteryzuje stan nazywany
„hydrops fetalis”

Obumarci płodu następuje w mechanizmie
niewydolności krążenia spowodowanej głęboką
niedokrwistością wynikającą z zahamowania
wytwarzania krwinek czerwonych przez wirusa.
PARVOWIRUS B19



Ryzyko przeniesienia wirusa na płód wynosi
około 30%, ryzyko poronienia 9%, szczególnie w
drugim trymestrze ciąży
Przewlekła choroba i następstwa zakażenia u
dziecka są bardzo rzadkie
Wykazanie zakażenia wirusem B19 – wykrycie
wirusowego DNA w płynie owodniowym, krwi
lub tkankach płodu
RUMIEŃ NAGŁY – WYSYPKA U DZIECKA
WRODZONE ZAKAŻENIE PARVOWIRUSEM
B19
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ TORCH
PRZED I W CZASIE CIĄŻY

U kobiet podatnych na zakażenie – szczepienia
(VZV, różyczka) co najmniej na trzy miesiące
przed zajściem w ciążę

Oznaczenie przeciwciał dla CMV, Toxoplasma
gondii, Parvowirus B19, anty-HBs (jeśli wynik
ujemny – HBsAg)

Unikanie w ciąży spożywania surowego mięsa,
prac ogrodniczych, kontaktu z kotami
PODSUMOWANIE
Podejrzenie zakażenia TORCH matki w czasie ciąży
wymaga opieki specjalisty chorób zakaźnych
(zastosowanie profilaktyki w ciąży)
 Do rozważenia jest rozwiązanie drogą cięcia
cesarskiego
 Noworodki z podejrzeniem infekcji wrodzonej
wymagają natychmiastowej hospitalizacji w oddziale
chorób zakaźnych (konsultacje: okulista, neurolog,
kardiolog, badania obrazowe, serologia)
 W przypadku podejrzenia infekcji wrodzonej badania
będą powtarzane kilka razy w roku nawet do 10 roku
życia dziecka
 Koniecznie uwzględnić bezpieczeństwo karmienia
piersią
