10. Zakażenia wrodzone
Download
Report
Transcript 10. Zakażenia wrodzone
ZAKAŻENIA
WRODZONE
Dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisłąwska
MIKROORGANIZMY POWODUJĄCE
ZAKAŻENIA WRODZONE
TORCH
Toksoplazmoza
Różyczka
Cytomegalia
Herpes simplex wirus typ 2
Parvowrus B19
Wirus Zachodniego Nilu
HIV
Adenowirusy
Enterowirusy
INFEKCJA WEWNĄTRZMACICZNA – OBJAWY
Przedwczesny poród lub poronienie
Niska urodzeniowa masa ciała
Małogłowie
Głuchota lub niedosłuch
Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka
Hepatosplenomegalia, żółtaczka
Trombocytopenia
Opóźnienie rozwoju umysłowego
Objawy neurologiczne
------------------------------------------------------------------------ Wady układów: sercowo-naczyniowego, nerek,
trzustki
Wrodzone zapalenie: płuc, wątroby, nerek
TOKSOPLAZMOZA
Spowodowana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii
Ostatecznym żywicielem jest kot domowy
Do zarażenia człowieka dochodzi przez
spożycie oocyst (mięso, produkty zanieczyszczone
ziemią i kałem kota, prace w ogrodzie)
Wysoka częstość występowania w krajach Europy
(Francja, Grecja)
Ostra infekcja u osoby immunokompetentnej jest
zwykle bezobjawowa
TOXOPLASMA GONDII – CYKL ROZWOJOWY
Żywiciel ostateczny – kot
W nabłonku jelitowym kota zachodzi cykl płciowy i
wytworzenia oocysty
Oocysty wydalane z odchodami kota dojrzewają w
glebie i zachowują zakaźność przez 12-18 miesięcy
Spożycie oocysty przez zwierzę lub człowieka –
uwolnienie tachyzoitów i rozsiew do
OUN
Oka
Mięśni szkieletowych
Mięśnia sercowego
Łożyska
ZARAŻENIE T. GONDII W CIĄŻY
Kobieta –
po spożyciu niedogotowanego mięsa
wieprzowego, jagnięcego, wołowego (cysty
tkankowe)
Po spożyciu wody, warzyw, owoców
zanieczyszczonych ziemią z kocimi odchodami
(oocysty)
Droga wertykalna (krwiopochodna) od
matki do płodu
Zagrożone są jedynie płody matek z
pierwotnym zarażeniem w czasie ciąży
RYZYKO TRANSMISJI PIERWOTNIAKA
Z MATKI NA PŁÓD
Przy zarażeniu w I trymestrze ciąży – 10%
Przy zarażeniu w II trymestrze ciąży – 40%
Przy zarażeniu w III trymestrze ciąży – 65 %
W ostatnich 14 dniach ciąży - 100%
Ciężkość objawów toksoplazmozy wrodzonej jest
odwrotnie proporcjonalna do ryzyka zarażenia
OBJAWY KLINICZNE
Większość przypadków toksoplazmozy wrodzonej
(70-90%) jest bezobjawowych po urodzeniu
Klasyczna triada objawów
Zapalenie siatkówki i błony naczyniowej oka
Wodogłowie
Zwapnienia wewnątrzczaszkowe
Inne objawy to gorączka, wysypka, małogłowie ,
drgawki, żółtaczka, małopłytkowość, powiększenie
węzłów chłonnych
Dzieci, u których początkowo nie ma objawów
wykazują ryzyko rozwoju nieprawidłowości,
szczególnie zapalenia siatkówki i naczyniówki oka.
CHARAKTER OBJAWÓW
TOKSOPLAZMOZY WRODONEJ
W I trymestrze ciąży – poronienie lub obumarcie
płodu
W II trymestrze ciąży w okresie organogenezy (10-24
hbd) ciężkie uszkodzenie płodu, widoczne zaraz o
urodzeniu:
Triada Sabina-Pinkertona (chorioretinitis, wodogłowie,
zwapnienia wewnątrzczaszkowe)
Hipotrofia wewnątrzmaciczna
Przedłużająca się i nasilona żółtaczka
Hepatosplenomegalia
Wybroczyny skórne
Zaburzenia napięcia mięśniowego
W III trymestrze ciąży – infekcja wewnątrzmaciczna
bezobjawowa po urodzeniu
ROZPOZNANIE
Wykazanie przeciwciał u matki (IgM, IgG) wskazuje
na przebytą infekcję (awidność IgG tym wyższa mim
dawniej doszło do zarażenia)
Może być izolowany z łożyska, krwi pępowinowej,
surowicy noworodka
Obecność przeciwciał klasy IgM i IgA z surowicy
noworodka
Zapalenie siatkówki i naczyniówki – obraz dna oka
w toksoplazmozie wrodzonej
Toksoplazmoza wrodzona –
wodogłowie wewnętrzne
i zwapnienia wewnątrzczaszkowe
TOKSOPLAZMOZA WRODZONA
BEZOBJAWOWA PO URODZENIU
Odległe następstwa, zwykle ujawniające się do 10
roku życia
Narząd wzroku
Zez, jaskra, zaburzenia ostrości wzroku
Zaburzenia czynności OUN
Opóźnienie rozwoju psychoruchowego
Drgawki
Zaburzenia mowy
Trudności w nauce
KONIECZNE LECZENIE
PRZECIWPASOŻYTNICZE
W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA
DIAGNOSTYKA TOKSOPLAZMOZY
WRODZONEJ
Testy serologiczne u ciężarnej
wykrywanie serokonwersji (przy ujemnych wynikach
powinny być powtarzane) - określanie przeciwciał klas IgG,
IgM i IgA
Awidność przeciwciał (wysoka awidność świadczy o dawno
nabytym zakażeniu)
Testy serologiczne u noworodka
wykrycie swoistych IgM i IgA zawsze świadczy o
toksoplazmozie wrodzonej (nie przechodzą przez łożysko)
Narastająca awidność w klasie IgG potwierdza rozpoznanie
toksoplazmozy wrodzonej
Immunoblotting IgG (porównanie profilu antygenowego
swoistych IgG u matki i u dziecka)
Technika PCR, wykrywa 35-nukleotydowy fragment
T.gondii określany jako gen B1 (w surowicy, łożysku,
ZAPOBIEGANIE I LECZENIE TOKSOPLAZMOZY
WRODZONEJ – POSTĘPOWANIE W TRAKCIE
CIĄŻY
U ciężarnej – przy wysokim ryzyku zarażenia
płodu spiramycyna 3 g/dobę w 2-3 tygodniowych
kursach powtarzanych co 2-3 tygodnie do końca
ciąży
Poszukiwanie DNA Toxoplasma gondii metodą
PCR w płynie owodniowym po 18 hbd.
W przypadku wyniku dodatniego – leczenie
przeciwpasożytnicze ciężarnej (pirymetamina,
sulfadiazyna, Fansidar) do końca ciąży
ZAPOBIEGANIE I LECZENIE TOKSOPLAZMOZY
WRODZONEJ – POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM
Swoiste IgM i IgA u noworodka są bardzo
rzadko wykrywane
Badania awidności IgG, metodą
Immunoblottingu IgG oraz PCR
Leczenie w pierwszym roku życia:
Pirymetmina i sulfadiazyna oraz kwas folinowy
(neutralizuje działanie toksyczne w/w leków na
szpik kostny) przez 12 miesięcy
W szczególnych przypadkach – dodatkowo
glikokortykosterydy
RÓŻYCZKA
Wirus RNA o pojedynczej nici
Choroba, której można zapobiegać poprzez
szczepienia
Łagodna, samoograniczająca się choroba wysypkowa
wieku dziecięcego i młodych dorosłych
Im wcześniej dochodzi do zakażenia w czasie ciąży,
tym większe prawdopodobieństwo uszkodzenia płodu
ZESPÓŁ RÓŻYCZKI WRODZONEJ
Działanie wirusa na płód jest zależne od okresu ciąży,
w którym doszło do zakażenia
W czasie pierwszych dwóch tygodni ciąży –
zakażenie 65% o 85% płodów, wady
wielonarządowe
W trzecim miesiącu ciąży – prawdopodobieństwo
zakażenia płodu wynosi od 30% do 35%, zwykle
dochodzi do powstania pojedynczej wady wrodzonej
np. głuchota lub wada serca
W czwartym miesiącu ciąży – 10% ryzyko
powstania pojedynczej wady wrodzonej u płodu
Okazjonalnie, przy zakażeniu wirusem różyczki u
matki do 20 tygodnia ciąży dojść może u płodu do
uszkodzenia słuchu
OBJAWY KLINICZNE RÓŻYCZKI WRODZONEJ
Utrata słuchu (50-75%)
Jaskra i zaćma (20-50%)
Wrodzone wady serca (20-50%)
Objawy neurologiczne (10-20%)
Inne w tym opóźnienie rozwoju, wady kości,
małopłytkowość, zmiany skórne typu “blueberry
muffin”
OBJAWY KLINICZNE RÓŻYCZKI WRODZONEJ
90% jest bezobjawowych po urodzeniu
Do 15% rozwinie objawy później, szczególnie
utratę słuchu
Zakażenie objawowe
Wybroczyny skórne, żółtaczka, zapalenie
siatkówki i naczyniówki, zwapnienia
okołokomorowe, deficyty
neurologiczne,hepatosplenomegalia, opóźnienie
wzrostu
>80% rozwinie trwałe uszkodzenia
Utrata wzroku, słuchu, opóźnienie rozwoju
umysłowego
DYNAMIKA WIREMII I STĘŻENIA PRZECIWCIAŁ W
SUROWICY KRWI DZIECKA Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI
WRODZONEJ
NAJCZĘSTSZE WADY OBSERWOWANE PO
URODZENIU DZIECI Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI
WRODZONEJ
Hipotrofia wewnątrzmaciczna
Małogłowie
Plamica krwotoczna (blueberry muffin baby)
Hepatosplenomegalia
Wady układu kostnego
Zapalenie mózgu i opon m-rdz
Uszkodzenie słuchu
Zaćma, małoocze, retinopatia
Przetrwały przewód tętniczy, stenoza płucna
ZABURZENIA NEUROLOGICZNE I PSYCHICZNE
UJAWNIAJĄCE SIĘ W MIARĘ WZRASTANIA
DZIECI Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI WRODZONEJ
Zaburzenia zachowania,
Trudności w nauce
Opóźnienie rozwoju umysłowego,
Autyzm,
Schizofrenia,
Opóźnienie rozwoju mowy,
Porażenie spastyczne dwukończynowe
RETINOPATIA O CHARAKTERZE „ZIAREN SOLI I
PIEPRZU” W ZESPOLE RÓŻYCZKI WRODZONEJ
ZESPÓŁ RÓŻYCZKI WRODZONEJ
U dzieci z zespołem różyczki wrodzonej
pięćdziesięciokrotnie częściej niż u pozostałych
notuje się rozwój cukrzycy typu I
OSPA WIETRZNA WRODZONA
Występuje
u 2% dzieci, których matki
chorują na ospę wietrzną w pierwszych 20
tygodniach ciąży
Zespół ospy wietrznej wrodzonej
blizny na skórze
niedorozwój kończyn
małogłowie
zespół Hornera (zaćma, zapalenie
siatkówki i naczyniówki, małoocze)
głuchota
opóźnienie rozwoju
psychoruchowego
OSPA WIETRZNA WRODZONA
OSPA WIETRZNA WRODZONA - ZALECENIA
Podatna na ospę wietrzną kobieta powinna być
zaszczepiona szczepionką VARILRIX na co
najmniej 3 miesiące przed zajściem w ciążę
Podatna na ospę wietrzną ciężarna powinna po
kontakcie z chorym na wiatrówkę otrzymać
swoistą immunoglobinę
Nie ma badań dotyczących bezpieczeństwa
stosowania acyklowiru u ciężarnych
ZAKAŻENIE CMV W CIĄŻY
U ciężarnej pierwotna cytomegalia jest bezobjawowa lub
prezentuje objawy zespołu mononukleozowego
Około 50% noworodków matek, które przebyły pierwotne
zakażenie CMV w ciąży ulegnie zakażeniu
wewnątrzmacicznemu
Choroba może ujawnić się tuż po urodzeniu
Lub w ciągu pierwszych dwóch lat życia (u 5 do 10%
dzieci)
Opóźnienie rozwoju psychoruchowego oraz postępująca utrata
wzroku i/lub słuchu
Dzieci z cytomegalią wrodzoną wymagają regularnych kontroli
okulistycznych oraz badania słuchu
OBJAWY WRODZONEJ CYTOMEGALII
Wybroczyny skórne (blueberry muffin syndrome),
małopłytkowość
Żółtaczka (wzrost stężenia bilirubiny związanej)
Hepatosplenomegalia (podwyższona aktywność
(ALT i AST)
Uszkodzenie CUN:
Małogłowie
Obniżone napięcie mięśniowe
Drgawki
Adynamia
Uszkodzenie słuchu
ROZPOZNANIE WRODZONEGO ZAKAŻENIA
CMV
Matczyne
IgG wykazuje jedynie przebytą
infekcję
Izolacja
wirusa z moczu lub ze śliny w
pierwszych trzech tygodniach życia
Po tym okresie może oznaczać zakażenie poporodowe
Wiremia
(badanie jakościowe) i liczba kopii
wirusa mogą być oznaczona za pomocą PCR
LECZENIE WRODZONEJ
CYTOMEGALII
Leczenie
dożylne gancyklowirem
(Cymevene 5 mg/kg co 12 godzin) przez 6
tygodni zmniejsza częstość postępującej utraty
słuchu u dzieci z wrodzoną cytomegalią
Poważne
działania uboczne leczenia
(neutropenia)
ROZPOZNAWANIE WRODZONEJ
CYTOMEGALII U NOWORODKA
Wykrycie
wirusa CMV w ślinie, moczu ,
surowicy noworodka w pierwszym tygodniu
życia
Nie
można potwierdzić wrodzonej
cytomegalii, jeżeli diagnostyka jest
prowadzona u noworodka powyżej pierwszego
tygodnia życia
BLUEBERRY MUFFIN SYNDROME
- SINONIEBIESKIE PLAMY NA SKÓRZE, WYNIKAJĄCE Z
HEMATOPOEZY,
UTRZYMUJĄ SIĘ DO 6 MIESIĄCA ŻYCIA
OBJAWY
MOGĄ BYĆ OBJAWEM WRODZONEJ RÓŻYCZKI LUB WRODZONEJ
CYTOMEGALII
Powiększenie komór
i zwapnienia
wewnątrzczaszkowe
we wrodzonym
zakażeniu CMV
NOWORODKOWE ZAKAŻENIE WIRUSEM OPRYSZCZKI
TYPU 2 (HSV-2, GENITAL HERPES SIMPLEX VIRUS)
Zagrożenie zakażeniem noworodka:
ciężarna rozwija pierwotne zakażenie wirusem
opryszczki typu 2 w trzecim trymestrze ciąży - 33%
objawowe opryszczki nawrotowej w okresie
okołoporodowym (swędzące, pęcherzykowe zmiany
narządów płciowych i szyjki macicy) – 3%
Około 20% ciężarnych wykazuje przeciwciała dla
HSV-2 w trzecim trymestrze ciąży, tylko 5% zgłasza
OPRYSZCZKA NOWORODKÓW
Zwykle HSV-2, ale od 15 do 30% HSV-1
Opryszczka wrodzona – poród przedwczesny, niska
urodzeniowa masa ciała, może nie być zmian
opryszczkowych na skórze
Postać zlokalizowana: małogłowie, wodogłowie
wewnętrzne, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka
Postać uogólniona z zajęciem wszystkich narządów
(poza OUN zajęcie płuc, nadnerczy, wątroby, skóry)
Opryszczka nabyta w okresie okołoporodowym
Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych
Objawy wrodzonej infekcji HSV
ROZPOZNANIE
Hodowla
wirusa ze zmian skórnych u matki
Materiał
do hodowli wirusa u dziecka
Zmiany skórne, wymaz z nosogardła, wymaz ze
spojówek oka, krew, wymaz z odbytu, PMR
HSV
DNA metodą PCR z płynu mózgowo-
rdzeniowego
Serologia
nie jest przydatna ze względu na
powszechne występowanie HSV w populacji
LECZENIE I PROFILAKTYKA OPRYSZCZKI
NOWORODKÓW
Zakażenie dziecka zwykle w trakcie porodu
Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego
Leczenie dożylne acyklowirem matki, u której
stwierdza się pierwotną opryszczkę narządów
płciowych po 36 tygodniu ciąży
Leczenie dożylne acyklowirem noworodka – dawka 20
mg /kg/dawkę co 8 godzin, konieczne dobre
nawodnienie, czas trwania leczenia - 21 dni
LECZENIE
Duże
dawki acyklowiru (60 mg/kg/dzień)
w dawkach podzielonych co 8 godzin
przez 21 dni w rozsianym zakażeniu CUN
przez 14 dni w SEM
W przypadku zajęcia oka konieczne
także leczenie miejscowe acyklowirem
PARVOWIRUS B19
U dzieci powoduje chorobę wysypkową - rumień
nagły (piąta choroba, "Slapped cheek disease")
Do 15 roku życia 50% nastolatków ma wykrywalne
przeciwciała w klasie IgG
Przenoszenie wirusa drogą kropelkową
Większość zakażeń w wieku dorosłym jest
bezobjawowa lub łagodna z niewielką wysypką i
bólami stawów
PARVOWIRUS B19
Zakażenie ciężarnej powoduje poronienie lub rozwój
obrzęku płodu
Masywne obrzęki i przestrzenie płynowe w osierdziu,
opłucnej i otrzewnej charakteryzuje stan nazywany
„hydrops fetalis”
Obumarci płodu następuje w mechanizmie
niewydolności krążenia spowodowanej głęboką
niedokrwistością wynikającą z zahamowania
wytwarzania krwinek czerwonych przez wirusa.
PARVOWIRUS B19
Ryzyko przeniesienia wirusa na płód wynosi
około 30%, ryzyko poronienia 9%, szczególnie w
drugim trymestrze ciąży
Przewlekła choroba i następstwa zakażenia u
dziecka są bardzo rzadkie
Wykazanie zakażenia wirusem B19 – wykrycie
wirusowego DNA w płynie owodniowym, krwi
lub tkankach płodu
RUMIEŃ NAGŁY – WYSYPKA U DZIECKA
WRODZONE ZAKAŻENIE PARVOWIRUSEM
B19
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ TORCH
PRZED I W CZASIE CIĄŻY
U kobiet podatnych na zakażenie – szczepienia
(VZV, różyczka) co najmniej na trzy miesiące
przed zajściem w ciążę
Oznaczenie przeciwciał dla CMV, Toxoplasma
gondii, Parvowirus B19, anty-HBs (jeśli wynik
ujemny – HBsAg)
Unikanie w ciąży spożywania surowego mięsa,
prac ogrodniczych, kontaktu z kotami
PODSUMOWANIE
Podejrzenie zakażenia TORCH matki w czasie ciąży
wymaga opieki specjalisty chorób zakaźnych
(zastosowanie profilaktyki w ciąży)
Do rozważenia jest rozwiązanie drogą cięcia
cesarskiego
Noworodki z podejrzeniem infekcji wrodzonej
wymagają natychmiastowej hospitalizacji w oddziale
chorób zakaźnych (konsultacje: okulista, neurolog,
kardiolog, badania obrazowe, serologia)
W przypadku podejrzenia infekcji wrodzonej badania
będą powtarzane kilka razy w roku nawet do 10 roku
życia dziecka
Koniecznie uwzględnić bezpieczeństwo karmienia
piersią