Transcript Poradnictwo genetyczne w chorobach siatkówki

Diagnostyka i poradnictwo
genetyczne u pacjentów
z genetycznie uwarunkowanymi
chorobami oczu
Maciej R. Krawczyński
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu,
2 Centrum Genetyki Medycznej „Genesis” w Poznaniu
1
Oftalmogenetyka w liczbach

1272 choroby dziedziczne, związane z patologią oka:




1045 – znany fenotyp i znany gen;
129 – znany fenotyp i dziedziczenie jednogenowe;
98 – znany fenotyp o podejrzewanym dziedziczeniu
mendlowskim.
w latach 2006-2013 – ponad 1000 porad
oftalmogenetycznych (tj. średnio 130 rocznie):



2006-2008 – około 100 rocznie;
2009-2010 – około 125 rocznie;
2011-2013 – około 170 rocznie;
Poradnictwo genetyczne (1)


Kliniczne i społeczne konsekwencje
genetycznie uwarunkowanych chorób oczu
są bardzo poważne, a dla większości z nich
nie ma skutecznego leczenia.
W tej grupie chorób szczególnego znaczenia
nabiera profilaktyka, obejmująca szerokie i
profesjonalne poradnictwo genetyczne.
Poradnictwo genetyczne (2)



Każdy pacjent (rodzina) z rozpoznaną
lub podejrzewaną chorobą uwarunkowaną
genetycznie, powinien uzyskać poradę
genetyczną.
Ogółem, 2-3% populacji ogólnej powinno
choć raz w życiu otrzymać poradę genetyczną.
Porady genetycznej może udzielić lekarz
każdej specjalności, ale musi być ona
profesjonalna i oparta na aktualnej wiedzy!
Cele poradnictwa genetycznego




Przedstawienie podstawowych faktów medycznych
dotyczących choroby dziedzicznej;
Pomoc pacjentowi w zrozumieniu genetycznych
i niegenetycznych aspektów choroby, ryzyka
genetycznego i opcji planowania rodziny;
Pomoc okulistom i innym specjalistom w wyborze
optymalnego sposobu działania, uwzględniającego
specyficzne potrzeby i oczekiwania pacjentów;
Zapewnienie właściwego nastawienia względem
chorego członka rodziny i ryzyka genetycznego.
Fazy diagnostyki
i poradnictwa genetycznego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Wstępna ocena problemu i oczekiwań pacjenta.
Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej.
Wywiad rodzinny i analiza rodowodu.
Wybór dodatkowych badań diagnostycznych.
Rozpoznanie przyczynowe.
Określenie ryzyka genetycznego.
Porada genetyczna z wydaniem karty informacyjnej.
Ocena efektów poradnictwa.
Wstępna ocena problemu
i oczekiwań pacjenta



Jaka jest przyczyna wizyty ?
Jak jest wiedza pacjenta na temat choroby ?
Jakie są oczekiwania pacjenta:





Postawienie/sprecyzowanie rozpoznania ?
Potwierdzenie rozpoznania ?
Wyjaśnienie przyczyn choroby ?
Określenie ryzyka genetycznego ?
Zaproponowanie leczenia lub rehabilitacji ?
Ocena fenotypu i sytuacji klinicznej



dokładny wywiad prekoncepcyjny, ciążowy
i okołoporodowy (mutageny, teratogeny);
pierwotny fenotyp pacjenta – pierwsze
objawy, wcześniejsze problemy zdrowotne
i wyniki badań;
aktualny fenotyp pacjenta;



okulistyczny;
ogólny;
fenotyp rodziców, rodzeństwa, krewnych.
Wywiad rodzinny
i analiza rodowodu





wiarygodne i kompletne dane;
archiwalne dokumenty i fotografie;
informacje o przynajmniej 3 pokoleniach;
wykreślenie i analiza rodowodu;
powtarzalność rodzinna:


przypadek sporadyczny czy mnogi ?
sposób dziedziczenia ?
Wybór dodatkowych
badań diagnostycznych

kliniczne – okulistyczne ?




elektrofizjologia (ERG, EOG, VEP) ?
obrazowanie (AF, FA, ICG, OCT, MR) ?
cytogenetyczne ?
molekularne ?




gen znany czy nieznany ?
jeden gen czy wiele możliwych genów ?
mutacje znane czy nieznane ?
dostępność i koszt badań ?
Rozpoznanie przyczynowe


ma kluczowe znaczenie dla wszystkich dalszych
etapów poradnictwa genetycznego !
oparte na:




wiedzy i doświadczeniu;
wynikach badań dodatkowych;
danych z aktualnego piśmiennictwa fachowego;
informacjach z elektronicznych baz danych.
Uwaga!
 Zawsze lepiej jest pozostawić problem nierozwiązany,
niż „na siłę” stawiać niepewne rozpoznanie.
Określenie ryzyka genetycznego
Niezbędne warunki:
 prawidłowe rozpoznanie przyczynowe;
 prawidłowe wnioski z analizy rodowodu;
 aktualne dane z piśmiennictwa i baz danych;
Uwaga !
 Nie ma „ogólnego” ryzyka lub predyspozycji do
chorób genetycznych. Ryzyko genetyczne zawsze
odnosi się do konkretnej jednostki klinicznej.
Porada genetyczna (1)
Zgodna z zasadami poradnictwa genetycznego:

odpowiedni czas i okoliczności;

krótko po ustaleniu rozpoznania;

razem dla obojga rodziców chorego dziecka;

z dużą dozą cierpliwości, taktu i swobodą czasową;

indywidualnie dla każdego pacjenta i rodziny;

zawsze z praktycznymi i medycznymi zaleceniami,
a niekiedy z zapewnieniem opieki psychologicznej.
Porada genetyczna (2)

Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy
dotyczącego:



Poradnictwo „niedyrektywne”


rozpoznanej choroby dziedzicznej;
dostępnych opcji działania;
bez rad i sugestii w odniesieniu do planowania
rodziny, diagnostyki prenatalnej itp.!
Z poszanowaniem wszystkich decyzji rodziny.
Porada genetyczna (3)


Zawsze musimy upewnić się, że rodzina
ryzyka zrozumiała istotę porady genetycznej
i wartość ryzyka genetycznego.
W przypadkach nosicielstwa chorób
recesywnych, poradnictwo musi likwidować
rodzicielskie poczucie winy, wstydu czy
niepełnowartościowości.
Porada genetyczna (4)


Niekiedy pojedyncza porada nie wystarcza,
i zawsze musimy być gotowi na kolejne
spotkania z rodziną ryzyka genetycznego.
Ważne jest wydanie karty informacyjnej
ze wszystkimi danymi dotyczącymi ryzyka
genetycznego i opcji działania (rodziny
często bezwiednie zniekształcają treść
porady).
Ocena efektów poradnictwa
 udzielenie porady nie kończy kontaktów z
rodziną ryzyka genetycznego;
 rodzina jest proszona o informowanie o swoich
decyzjach i ich efektach, a zwłaszcza o skutkach
planowania rodziny i diagnostyki prenatalnej;
 młodzi dorośli wraz z partnerami wymagają
ponownej wizyty i porady.
Specyfika poradnictwa
oftalmogenetycznego (1)



różnorodność genetycznych przyczyn chorób
oraz przenikanie się fenotypów sprawia,
że w przypadkach sporadycznych określenie ryzyka
genetycznego bywa trudne;
mały odsetek informatywnych badań genetycznych
(ok. 30-40%);
obraz kliniczny choroby (np. RP, CSNB) może
odzwierciedlać typ dziedziczenia.
Specyfika poradnictwa
oftalmogenetycznego (2)




wielopokoleniowe rodziny – brak dostępności
niektórych krewnych lub dokumentacji medycznej;
specyficzne i złożone objawy chorobowe
- konieczna współpraca z innymi specjalistami;
różnorodna ekspresja, możliwe fenokopie, genokopie
i przypadki nietypowe wymagają doświadczenia i
doboru odpowiednich badań;
w niektórych przypadkach – brak rozpoznania.
Specyficzne potrzeby pacjentów (1)


znajomość naturalnego przebiegu choroby
(zwł. rokowania wzrokowego) determinuje
plany życiowe, wybór szkoły i zawodu;
dla wielu dorosłych pacjentów, znajomość
ryzyka genetycznego jest ważniejsza,
niż ich własne, dalsze rokowanie wzrokowe
(planowanie rodziny).
Specyficzne potrzeby pacjentów (2)




często trzeba łagodzić rodzicielskie poczucie
winy (rodzice chorzy lub nosiciele);
niekiedy konieczne jest wsparcie
psychologiczne;
zawsze musimy dawać nadzieję (ale nie
fałszywą !) odnośnie przyszłych perspektyw
na leczenie i rehabilitację;
konieczne ostrzeganie przed zagrożeniami.
Specyficzne potrzeby pacjentów (3)




regularne kontrole okulistyczne, nawet jeśli nie ma
skutecznego leczenia;
skierowanie na rehabilitację wzrokową;
pilne leczenie okulistycznych powikłań choroby
(np. zaćmy lub CME w przebiegu RP lub CNV w
przebiegu choroby Besta);
skierowanie do innych specjalistów, aby
diagnozować i leczyć możliwe problemy pozaoczne
(np. zespoły Ushera, Alströma, Bardeta-Biedla,
Sticklera, Marfana itp.)
Jaki model poradnictwa
genetycznego w oftalmogenetyce?

Okulista przeszkolony w genetyce klinicznej ?

Genetyk kliniczny przeszkolony w okulistyce ?

Współpraca dwóch specjalistów ?
Dziękuję za uwagę !