Clínica Médica – Bandeira Científica 2010

-Dor crônica - Lombalgia - Osteoartrite - Cefaléia - Asma - DPOC

Maria Helena Favarato

DOR CRÔNICA

Dor Aguda Dor Crônica

 sobrevivência  Mecanismo adaptativo de Alerta para lesão tecidual  estruturas somáticas ou viscerais  Causa: estímulos nocivos em Ansiedade    Início como dor aguda Mecanismos complexos cronificam Torna se processo patológico  Causas:  Patologias crônicas  Disfunção SNC   Fenômenos psicopatológicos  social e econômico  Gera estresse físico, emocional e ônus Depressão Iatrogenias

Dor crônica NÃO é dor aguda prolongada

Fisiopatologia da dor crônica é diferente da aguda, levando a Sensibilização Redução do limiar doloroso (hiperalgesia) Alodínea

Ativação receptores NMDA coluna  Aumento condutância de Ca +2 , ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs  Ativação da NOs

Teoria da Cebola

Acidente de carro, lesão cervical em chicote

LESÃO TECIDUAL NOCICEPÇÃO

Sente se tão mal que não consegue dormir ou comer e fica irritável

AFETO

Não consegue trabalhar, sair, fazer o serviço de casa, não consegue...

SOCIAL

Insiste em usar o colar cervical, visitou 4 médicos em busca do diagnóstico correto, o álcool alivia a dor...

COMPORTAMENTO

A dor crônica é multifacetada A nocicepção é diferente O humor está alterado - Comportamento modificado Função prejudicada A abordagem deve ser individualizada

Dor crônica, a doença

Dor prolongada, sem doença subjacente que a justifique nem sua intensidade Dor sem valor biológico aparente que persiste além do tempo de recuperação de um tecido normal (geralmente 3 meses)

Etiologia

-Trauma Câncer e seu tratamento Infecção Doenças inflamatórias Alterações biomecânicas - Causas funcionais Idiopáticas >50% pacientes oncológicos

Lombalgia

Lombalgia associada a doenças graves

 Neo, fratura, infecção  MEG, perda de peso, febre inexplicada  Cauda equina: anestesia em sela, esfíncteres, déficit neurológico progressivo e grave em MMII, alterações da marcha  Alterãções múltiplas no exame neurológico

Febre História de trauma Constirtucionais – hiporexia, perda de peso Neurológica – cauda equina, radiculopatia Patologia não espinhal, eg massa abdominal pulsátil

Anamnese

 Aguda x Crônica  >90% melhora em duas semanas  3m  períodos intercríticos Diferenciar crônica de aguda recidivada, com  Ritmicidade – Inflamatória x Mecânica  Sinais de alarme  Situação trabalhista – acidente, litígio, reivindicação de indenização ou aposentadoria  Irradiação acima x abaixo joelhos  Trajeto radicular

Anamnese

 Fatores de melhora x piora  Claudicação à marcha  Início súbito, trauma, progressiva  EVA  Perímetro de marcha

Anamnese

 Sintomas não orgânicos  Culpar outros pela sua situação  Situação negativa trabalho, social  Sensibilidade superficial em território não dermatomérico  Melhora com distração  Não explicado anatomicamente  Reação exagerada à dor

Exame Clínico

 Marcha  Marcha ponta pés – S1  Marcha calcanhares – L5  Inspeção estática  Mobilidade 4 planos  Reflexo aquileu  Palpação da musculatura posterior  Palpação apófises  Reflexo patelar  Lasègue  Quadril, joelho, tornozelo, MS, Abdome  Deitar de bruços  Babinski  Nível sensitivo

Fatores Associados

 Idade  Sexo  Peso  Atividade laboral  Gestação  Ansiedade e depressão

Etiologia

 Alterações degenerativas  Hérnia de disco  Doenças infecciosas: TB, osteomielite  Neoplasias: MM, metástases  Trauma, fratura

Associação com radiculopatia

 Dor em MI é unilateral e pior que a dor lombar  Irradiação para perna e artelhos  Parestesias  Sinais de irritação radicular  Alterações motoras, sensitivas e reflexas limitadas a uma raiz nervosa  Prognóstico razoável: 50% melhora em 6 sem. Em geral, não é necessário encaminhamento ao especialista em 4 semanas  Orientar paciente, que recuperação pode ser mais demorada  Recuperação integral x recidivas

Cefaléia

 Sintoma, que pode ter várias causas subjacentes  Primárias e Secundárias – a cefaléia é a própria doença x doença que se manifesta como dor no segmento cefálico

Anamnese

 Tempo de dor  Características da dor  Irradiação  Fatores desencadeantes  Fatores de melhora e piora

Cefaléias Primárias

 Migrânea  Cefaléia tensional  Cefaléia em salvas e outras cefaléias trigêmino-autonômicas  Outras cefaléias primárias

Critérios Diagnósticos: Enxaqueca sem aura

 Pelo menos 5 episódios  Duração 5 – 72h  2 de 4:  Unilateral  Pulsátil  Moderada a severa  Agrava com atividade física de rotina  Pelo menos um de:  Náuseas e/ou vômitos  Foto e fonofobia  Sem evidência de doença orgânica subjacente

Critérios Diagnósticos: Cefaléia Tensional

 Pelo menos 10 episódios  Duração 30min a 7 dias  2 de 4:  Bilateral  Em pressão ou aperto – não pulsátil  Leve a moderada – não impede as atividades  Não agrava com atividade física de rotina  Sem náuseas ou vômitos  Ou foto ou fonofobia, mas não ambos  Sem evidência de doença orgânica subjacente

Critérios Diagnósticos: Cefaléia em Salvas

 Pelo menos 5 episódios  Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180min  Pelo menos um de:  Hiperemia conjuntival  Lacrimejamento  Congestão nasal  Rinorréia  Sudorese facial  Miose  Ptose  Edema palpebral  Inquietude ou agitação  Sem evidência de doença orgânica subjacente

Causas secundárias – Tratamento específico

 Hemorragia meníngea  Meningite  Encefalite  Abscesso  Pseudo-tumor  Neoplasia  Intoxicação CO  HAS  Cervicogênica  Infecção parameníngea  Dissecção arterial  Arterite temporal  Glaucoma de ângulo agudo  AVC

Cefaléia Iatrogênica em idosos

 Sedativos  Estimulantes  AINH  Vasodilatadores  Hipotensores  Antiarrítmicos  Estrógenos  Sildenafil  QT  ATB  Broncodilatadores  Bloqueador H2

Cefaléia que deve ser investigada com exames complementares

 Aumento da frequência e intensidade  Cefaléia que acorda o paciente no meio da noite  Não preenche critérios de primária  Alteração neurológica  História de tontura, incoordenação ou alteração focal como parestesia  Crise convulsiva  Papiledema

Tratamento profilático das cefaléias

 Horário fixo para dormir e acordar na maioria dos dias da semana  Exercício físico 4x/semana, 30 min  Alongamento muscular  Dieta  Para enxaqueca:  > 2 a 3 crises/mês  Intensidade incapacitante  Aspectos relacionados e resposta e tolerabilidade do tratamento agudo  Início previsível das crises

Tratamento profilático da enxaqueca - Opções

 Beta-bloqueadores  Antidepressivos tricíclicos  Antagonistas da serotonina  Bloqueadores canais cálcio  Anticonvulsivantes neuromoduladores  Miscelânia: fitoterapia, vitaminas

Cefaléia Tipo Tensional

 Medidas gerais  Orientar quanto ao caráter frequente e não incapacitante das formas episódicas  Orientar quanto ao uso frequente de analgésicos  Técnicas alternativas – exercícios, atividade sexual, relaxamento, fisio  Acompanhar frequência das crises para avaliar profilaxia  Antidepressivos tricíclicos  Relaxantes musculares  Analgésicos nunca mais de 2x/semana

OSTEOARTRITE

Osteoartrite  Doença articular mais comum, uma das doenças crônicas mais prevalentes: 70% OA radiográfica no quadril em >65a  27 milhões de americanos, 12% população 25-75a  Embora degenerativa e fortemente relacionada à idade, não faz parte do envelhecimento normal

Fisiopatologia  Lesão da cartilagem articular  Acompanham: alterações morfológicas da articulação, esclerose óssea, colapso cápsula articular, atrofia muscular e graus variáveis de sinovite  Osteofitos: Neossíntese óssea nas margens ou faces articulares  Fatores de risco: idade, gênero, etnia, ocupação (traumas repetitivos, superuso), obesidade, trauma articular, doenças ósseas ou articulares, mutações do colágeno  Primária: mais comum  Não existe suprimento nervoso para a cartilagem. Dor vem da inflamação da sinóvia, hipertensão medular, microfraturas do osso subcondral, stretching de terminações nervosas, alterações ligamentares e musculares

Diagnóstico  Clínico + radiológico

Clínica  Dor articular, perda de função, instabilidade articular, fraqueza muscular periarticular e fadiga  Perda ADM primeiro por dor e depois por desuso  Dor que tipicamente piora com atividade e carga e melhora com repouso  Rigidez Exame Clínico  Dor  Deformidades, nódulos  Crepitação  Limitação ADM  Inflamação

Tratamento  Analgesia  Manutenção e/ou melhor da mobilidade articular  Melhora da capacidade funcional e qualidade de vida  Fortalecimento muscular  Curso de antiinflamatórios  Condroprotetores  Viscossuplementação  REDUÇÃO DA CARGA

Asma

Perda diagnóstica

 Não detecção pacientes  Pacientes não procuram atendimento médico  Falta de acesso ao serviço de saúde  Erro diagnóstico

Definição atual

 Afecção inflamatória crônica das vias aéreas  Infiltração de mastócitos, eosinófilos e linfócitos  Hiperresponsividade vias aéreas  Episódios recorrentes de sibilância, tosse ou dispnéia  Limitação ao fluxo aéreo difusa, variável e frequentemente reversível Fatores de Risco

INFLAMAÇÃO

Hiperresponsividade vias aéreas Fatores de exacerbação

Sintomas

Limitação ao fluxo aéreo

Alterações Patológicas

Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Asma

 Fatores predisponentes  Atopia  Fatores causais  Alérgenos domésticos  Ácaro doméstico  Animais  Barata  Fungos  Alérgenos ambientais  Pólen, fungo  Sensibilizadores ocupacionais  Fatores Contribuintes  Infecções respiratórias  Baixo peso ao nascer  Dieta  Poluição ambientarl  Tabagismo  Ativo  Passivo

Diagnóstico de Asma

 História e padrão dos sintomas  Exame Clínico  Medida da função pulmonar  Episódios recorrentes de sibilância  Tosse, pior à noite e ao acordar  Tosse com atividade física  Piora sazonal   Melhora com inalação Sibilos, audíveis até sem estetoscopio  Dispnéia  Roncos, uso de musculatura acessória  Hiperexpanão tórax  Outros sinais de atopia   Pode ser normal fora das crises Demonstração de obstrução reversível das vias aéreas

Objetivos do tratamento

 Atingir e manter o controle dos sintomas  Prevenir episódios de crise  Minimizar uso de medicação de alívio  Evitar visitas ao serviço de emergência  Manter atividades habituais, inclusive exercícios  Manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal  Minimizar efeitos colaterais da medicação

Medicação de Resgate

 Alívio rápido dos sintomas  Usada durante as crises agudas  Ação dura 4 a 6h  ß2- agonista de curta duração: salbutamol, fenoterol  Anticolinéricos: brometo de ipratrópio  Xantinas

Medicação de Base

 Prevenção das crises  Controle da doença a longo prazo  Prevenção do remodelamento das vias aéreas  Corticosteróides: VO, EV, VI  ß2-agonistas de longa duração: salmeterol, formoterol  Anti-leucotrienos: montelukast, zafirlukast  Xantinas  Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio  Combinações

Utilizar, preferencialmente, a via inalatória

 Rápido início de ação  Menor dose requerida  Melhor tolerabilidade  Escolha para a fase aguda  Dispositivos

Educação do paciente

 Explicar natureza inflamatória e crônica da doença  Explicar a ação das drogas prescritas  Reforçar necessidade de terapia regular a longo prazo  Amenizar medos e preocupações  Diários de sintomas  Higiene ambiental

DPOC

DPOC Facts

 Múltiplas doenças  Obstrução parcialmente reversível ao fluxo aéreo  4a causa de morte nos EEUU, 1a de incapacidade  Subdiagnosticado e diagnóstico tardio  Exacerbações progressivas  Cessação tabagismo e suplementação O2

Fisiopatologia

 Não completamente compreendida  Principal gatilho é o tabagismo  Inflamação crônica das células da árvore brônquica  Estreitamento vias aéreas  Edema  Produção excessiva de muco   Perda da função ciliar Limitação ao fluxo expiratório é o marcador  Hiperinsuflação e represamento de ar  Modificações caixa torácica  Desbalanço V/Q  Efeitos vasoconstritores da hipóxia crônica  HP  ICC dir

História

 Tosse e dispnéia crônicas – pacientes frequentemente atribuem à idade  Sibilância  Secreção  Perda de capacidade funcional  Avaliar fatores de confusão – insônia, fadiga, depressão  Fatores de risco cardiovascular  Frequencia das exacerbações  Tratamentos prévios  Outras patologias pulmonares, comorbidades  História do tabagismo, outras exposições, deficiência alfa-1 AT

Exame Clínico

 Sibilância, secretivos  Doença avançada: hiperinsuflação, falência direita, esgotamento muscular, baqueteamento

Manejo Clínico

 Cessação tabagismo  Pacientes cronicamente estáveis  Exacerbações agudas

Estadiamento IV III II I VEF1/CVF <70% VEF1 50 – 80% VEF1 30 – 50% VEF1 <30% ou <50% com IRpCr VEF1>/= 80%

Vacinação Influenza; Controle Fatores de risco; Bd demanda Bd longa duração; Reabilitação CE se exacerbações frequentes Cirurgia, O2