ENTROPİON

Dr.Özlem TÖK

 Entropion; kapak kenarının ve tarsın içe doğru dönmesidir.

ALT KAPAK ENTROPİONU  Tipleri Konjenital İnvolüsyonel Skatrisyel Akut spastik entropion

Anamnez ve Muayene

     Anamnez Önceki operasyonlar Sistemik hastalıklar Kullandığı ilaçlar Biomikroskopik muayene Yabancı cisim Konjonktiva muayenesi

A)Konjenital Entropion

    Nadir Çift taraflı ve alt kapakta Kız çocuklarında sık Patogenez    Alt kapak retraktörlerinin anormal insersiyosu Kenar orbiküler kas liflerinin hipertrofisi Tarsal plak yokluğu (atrofik tarsal plak)

Konjenital Entropion

 Morbiditeyi engellemek için cerrahi olarak düzeltilmeli  Güvenli anestezi yaşına kadar ertelenebilir  Epiblefaron ve konjenital distikiazisten ayrımı yapılmalı

B)

İnvolüsyonel Entropion

    En sık görülen tip İleri yaş Başlangıçta intermittan zamanla persistan Yabancı cisim hissi, epifora, fotofobi, konjonktivit, sekresyon

İnvolüsyonel Entropion Patogenez

    Vertikal kapak gevşekliği Alt kapak retraktörlerinde zayıflama (retraktörlerde uzama, incelme ya da ayrılma) Horizontal kapak gevşekliği Kantal ligamanların gevşemesi Tarsta incelme ve uzama Preseptal orbiküler kasın pretarsal orbiküler kas üzerine kayması Kas yapışıklığının azalması Blefarospazm Enoftalmus sonucu arka destek kaybı

İnvolüsyonel Entropion Muayene

    Kapsülopalpebral fasiadaki gevşemenin değerlendirilmesi Pasif vertikal göz kapağı gevşeklik artışı İnferior konjonktival forniks derinliğinde artış (normal: 11mm) Beyaz renkte infratarsal bant oluşumu Aşağı bakışta alt kapak retraksiyonunun azalması veya yokluğu

İnvolüsyonel Entropion Muayene

  Horizantal göz kapağı gevşekliğinin değerlendirilmesi   Pinch testi Snapback testi Medial ve lateral kantal tendon gevşekliği  Kapak distraksiyon testi

Pinch testi (Bir tutam testi)     Baş ve işaret parmağı ile alt kapak orta noktasından tutulup nazikçe öne doğru çekilir. Kapak konjonktival yüzünün glob ile olan mesafesi ölçülür. Normali 3-4 mmdir. Horizontal kapak gevşekliğinde 8 mm’yi aşabilir.

Snapback (çekme-bırakma) testi  Horizontal kapak gevşekliği var ise göz kapağı aşağı doğru çekilip bırakıldığında normal pozisyonuna gelmesi zaman alır ya da göz kırpma hareketi sonrası ancak normal pozisyonunu alabilir.

Kapak distraksiyon (germe) testi    Medial ve lateral kantal tendonların durumunu belirlemek için yapılır. Medial kantal tendon için kapak horizontal planda dışa doğru çekildiğinde alt punktumun ulaştığı mesafe değerlendirilir. Lateral kantal tendon için kapak horizontal planda içe doğru çekildiğinde limbusla dış açı arasındaki mesafe değerlendirilir.

İnvolüsyonel Entropion Muayene

  Preseptal orbikülaris orbikular kas üzerine binmesinin değerlendirilmesi --Spontan göz kırpma ve göz kapaklarının sımsıkı kapatılması --Kapak kenarında kalınlaşma Enoftalmusun değerlendirilmesi Egzoftalmometre

C)Skatrisyel Entropion

Kapak arka lamelinin kısalması ve distorsiyonu

Skatrisyel Entropion Etiyoloji

 

Enfeksiyonlar

Trahom Kronik blefarokonjonktivit, meibomit Herpes Zoster Vernal konjonktivit Rosacea

Otoimmün hastalıklar

Eritema multiforme İlaç toksisitesi Benign müköz membran pemfigoid

Skatrisyel Entropion Etiyoloji

 

Fiziksel ve kimyasal yaralanmalar

Alkali ve asit yanıkları Termal yanıklar Radyasyon hasarı Mekanik yaralanmalar

Cerrahi iyatrojenik nedenler

Enükleasyon Pitozis cerrahisi Uygun olmayan protez gözler Rekonstrüksiyon cerrahisi

Skatrisyel Entropion Muayene

   Posterior lamel desteğinin değerlendirilmesi Tarsal plağın yüksekliği Skatrizan konjonktival hastalık varlığı

Skatrisyel Entropion Klinik

   Klinik olarak 3 gruba ayrılır

Hafif skatrisyel entropion

Sadece meibomian gland açıklıkları arkaya doğru yönlenmiş Tam olmayan epidermalizasyon Sadece yukarı bakışta glob-kirpik teması

Skatrisyel Entropion Klinik

   

Orta skatrisyel entropion

Tarsal plak kalınlaşmış Primer pozisyonda glob-kirpik teması

Ağır skatrisyel entropion

Trikiazis ve metaplastik kirpikler Konjonktival epidermalizasyon

D)Akut Spastik Entropion

 Oküler irritasyon  Blefarospazma duyarlı kişilerde

Ayırıcı Tanı

   

Epiblefaron

Kirpikler globa döner, alt göz kapağı medialinde orbiküler kasta ve ciltte hipertrofi vardır ve çoğu yaşla düzelir.

Trikiazis

Kirpiklerin oküler yüzeye yönlenim bozukluğu

Distikiyazis

Meibomian bez ağızlarından çıkan kirpik sırasındaki fazlalık

Göz kapağı retraksiyonu

Tarsal plak yönlenimi normal

Tedavi

    Altta yatan etkene yönelik tedavi uygulanmalı Aşırı girişim → kapak deformitesi Yetersiz girişim → düzeltme sağlamaz Paztogenezde sorumlu faktörlerin tümünü birden düzeltebilen kombine cerrahi prosedürlerde başarı yüksek

Anestezi Seçimi

    Lokal anestezi Hastayla ameliyat esnasında işbirliği yapılabilmesini sağlar Hasta yukarı-aşağı baktırılarak alt kapak retraktörlerinin tanınması kolaylaşır Genel anestezinin risklerinden kaçınılmış olur

İnvolusyonel Entropion Cerrahisi İlkeleri

    Alt kapak retraktörlerinin sıkılaştırılması Alt kapağın horizontal olarak kısaltılması ve gerginleştirilmesi Hipertrofik preseptal orbiküler liflerin yukarı kaymasını engelleyecek bir bariyer oluşturulması Kombine girişimler

Quickert Üç Sütür Tekniği

      Endikasyonlar Cerrahinin kontrendike olduğu yaşlı ve düşkün hastalar Cerrahiyi kabul etmeyen hastalar Kanama diyatezi olanlar Kooperasyonu düşük hastalar Uzun süre sırtüstü yatamayan hastalar

Quickert Üç Sütür Tekniği

Lateral Tarsal Strip   En sık kullanılan kapak kısaltma ameliyatıdır Pentagonal eksizyonda olduğu gibi kapak kenarında sütür bulunmaz      Kantotomi Kantoliz Tarsal şerit oluşturulması Tarsın kısaltılması Oluşturulan şeritin periosta sütürasyonu ameliyatın aşamalarıdır

Lateral Tarsal Strip

Wies Prosedürü

Sütürlerin kapak kenarını mekanik olarak dışa çevirici etkisine ek olarak, oluşan skar preseptal ve pretarsal orbiküler kas lifleri arasında bariyer oluşturur.

Wies Prosedürü

Wies Prosedürü

Pentagonal Rezeksiyonla Kombine Alt Kapak Retraktör Sağlamlaştırılması (Quickert Prosedürü)

    Retraktör zayıflığı ile birlikte horizontal gevşeklik de bulunan olgularda uygulanır Wies prosedüründeki gibi preseptal ve pretarsal orbiküler kas lifleri arasında bariyer oluşturur Alt kapak dış 1/3 kenarından horizontal gevşeklik kadar tam kat pentagonal eksizyon yapılır Kapak kenarında çentiklenme ve trikiazis oluşmamasına dikkat edilmelidir

Quickert Prosedürü

Quickert Prosedürü

Retraktör Tamiri

Septum açıldıktan sonra preaponevrotik yağ dokusunun altında beyaz renkte alt kapak retraktörleri ayırt edilip tars alt kenarına kapak pozisyonu gözetilerek sütüre edilir

Konjenital Entropion Cerrahisi     Orbikular kasın marjinal kısmının hipertrofisi, Kapak retraktörlerinin desensersiyonu Tarsın genel yokluğundan oluşabilir Amaç korneayı korumaktır

Tarsal Fiksasyon (Hotz Prosedürü)

Spastik Entropion Tedavisi

    Altta yatan sebebin medikal tedavisi Kas içine botulinum toksin enjeksiyonu Kas içine dilüe alkol enjeksiyonu Kronikleşen vakalarda Quickert üç sütür tekniği

Skatrisyel Entropion Cerrahisi

  Altta yatan hastalığa yönelik medikal tedavi    Cerrahide temel ilkeler: Arka ve ön lameller arasındaki mekanik güç dengesini değiştirerek kapağın normal pozisyona gelmesini sağlamak Skar dokusunu ortadan kaldırmak Greft (mukoza, kıkırdak)

Tarsal Fraktür

     Hafif skatrisyel entropionlarda Konjonktiva ve tarsa tüm tars uzunluğu boyunca horizontal bir insizyon yapılır 3-4 adet çift iğneli vikril sütür konjonktivadan geçilir ve kirpikli kenarın hemen altından çıkılır Kapak kenarı hafif dışa dönecek şekilde sütürler bağlanır 2 hafta sonra sütürler alınır

Posterior Lameller Greft

    Ağır skatrisyel entropionda Sağlıksız tars ve konjonktiva rezeke edilir Arka lamelde kapağı normal duruşuna getirecek bir cep diseksiyonu yapılır Cep boyutuna uygun greft yerleştirilir

Greft Materyalleri

       Sert damak kıkırdak ve mukozası(en iyi sonuç) Kulak kıkırdağı Burun kıkırdak ve mukozası Dudak mukozası Bulbus mukozası Saklanmış sklera Otojen tarsokonjonktival doku

Greft komplikasyonları

      Korneal abrazyon Korneal ülser Hematom Greft nekrozu Enfeksiyon Nüks

ÜST KAPAK ENTROPİONU

   Üst kapak entropionunda patogenezde en sık kontraksiyonu ve nedbeleşmesine bağlı olarak arka lamel kısalığıdır Ciddi oküler morbidite nedenidir Trahomun endemik olduğu toplumlarda yaygındır

Sınıflandırma  Konjenital  Akkiz  Trahom      Kronik blefarokonjonktivit (Stafilokoksik blefarokonjonktivit) Kimyasal yanıklar Skatrizan konjonktivitler (topikal antiglokomatöz sendromu, okuler skatrisyel pemfigoid) İyatrojenik (Fasanella-Servat prosedürünün komplikasyonu olarak) Kronik anoftalmik soket komplikasyonu

Klinik ve Muayene       Etiyolojinin saptanması Entropion mu, trikiazis mi Erken entropionda meibomian gland orifislerinin pozisyonu Kapak kenarı, arka lamel ve süperior forniks muayenesi Tam okuler muayene Ek patolojilerin tespiti (kapak retraksiyonu, kaş pitozu, anoftalmik soketin ve protezin durumu)

Cerrahi Tedavi        Entropionun ciddiyeti Altta yatan patolojik hadise Tars kalınlığı Posterior lamelde keratinizasyonun mevcudiyeti Kapak retraksiyonu Lagoftalmus Protez varlığı cerrahi prosedürün belirlenmesinde önemlidir

Konjenital Üst Kapak Entropionu      Gerçek konjenital entropion nadirdir Tars vertikal planda kısadır Oküler komplikasyonlar varsa cerrahi olarak düzeltilmelidir Horizontal tarsal kink’ten ayırıcı tanısı yapılmalıdır Cerrahi; kulak kartilaj grefti ile tars vertikal planda uzatılır

Akkiz Üst Kapak Entropionu Cerrahi Tedavi Seçenekleri     Anterior lameller repozisyon Tarsal wedge rezeksiyon Terminal tarsal rotasyon Posterior lameller greftleme

Anterior Lameller Repozisyon   Hafif üst kapak entropionlarında uygulanır Kronik blefarokonjonktivit sonucu gelişen entropion olgularında uygulanabilir

Anterior Lameller Repozisyon+Lid Split

Anterior Lameller Repozisyon

Tarsal Wedge Rezeksiyon    Tarsın kalın olduğu hafif olgularda Trahoma bağlı erken üst kapak entropionlarında Anterior lameller repozisyona ek olarak tarsın en kalın olduğu yerden horizontal wedge rezeksiyon yapılır

Terminal Tarsal Rotasyon   Tarsal yüzeyde keratinizasyonun olduğu orta-ileri entropionlarda Steven-Johnson sendromunun komplikasyonu olarak gelişen üst kapak entropionunda uygulanır

Terminal Tarsal Rotasyon

Posterior Lameller Greft      Kapak retraksiyonu Ciddi semblefaron Ciddi lagoftalmus olan ciddi entropion olgularında Fasanella-Servat prosedüründe aşırı tars eksizyonu yapılmış olgularda tercih edilir Müköz membran, amnion membran, sert damak grefti, kulak kartilajı, otojen tarsokonjonktival greft kullanılabilir