Transcript MC - SAHGE

Place de l’Immunologie dans le diagnostic et le
suivi de la Maladie cœliaque
S.CHAIB, Y.MEDDOUR
Service d’Immunologie / H.C.A
Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroentérologie
3 Juin 2010 IPA
La maladie cœliaque (MC)
En chiffres…
La plus fréquente des Entéropathies sensibles au Gluten alimentaire
La MC affecte ≈1% de la population*
Due à une réponse immune inappropriée dirigée contre les protéines
du gluten survenant sur un terrain de prédisposition génétique.
Aspect familial
Prise en charge médicale
Avancées dans le diagnostic biologique
* Selon les régions
Epidémiologie* de la MC
Plus fréquente ou mieux dépistée ?
1/70-100
2000:
Sérologie, Génotypage et
confirmation Histologie
1/200
1970-1980:
Début de la sérologie
1/500
1960:
Test de malabsorption +
biopsie perorale
1/8000
1950: signes cliniques
*Données épidémiologiques concernant le Royaume Uni
Diagnostique de la MC
Une approche multidisciplinaire
Clinique
Sd Malabsorption, Diarrhées, RSP,
Ostéoporose, Asthénie, Arthralgie,…
Anti Transglutaminase, Anti Endomysium,
Anti-Gliadine, [IgA] g/l,…
Sérologie
HLA DQ2 / DQ8, HLA DR3, DR7,…
Génétique
Histologie
Gold Standard
Hyperplasie de cryptes, Atrophie villositaire
Infiltration LT + Pc, Lymphocytose LIE
Physiopathologie
Antonio Di Sabatino, Gino Roberto Corazza
Lancet 2009
Physiopathologie
Réponse T
Réponse B
Pathogénie de la MC
Un processus étagé, des effecteurs identifiés
Digestion enzymatique du Gluten
Génération de dérivés peptidiques résistants à la
protéolyse et riches en résidus proline et glutamine
Présentation par des molécules HLA des peptides
deamidés au TCR spécifiques des LT
Réponse immune spécifique
Humorale
Cellulaire
Meilleur connaissance de la physiopathologie,
Nouvelles approches diagnostiques Immunologiques
Diagnostique de la MC:
Quelques exceptions…?
Clinique:
- Symptômes vagues: Arthralgie, Asthénie, troubles du transit?
- Déficit en acide folique ?
- Fréquence de la MC non accompagnée de diarrhée?
- MC du sujet obèse ?
Histologique:
- Modifications discrètes de la morphologie intestinale ?!
- Disponibilité, Nombre et Qualité des biopsies ?
- Interprétation des pièces anatomopathologiques ?
D’où le recours aux marqueurs
immunologiques et immunogénétiques
Immuno sérologie cœliaque:
Challenge in Progress…
1950
mise en évidence de l’agent causal de la MC, le GLUTEN alimentaire
1957
détection des anticorps anti-gliadine
1970
mise au point des techniques IFI sur substrat
et identification des anti-réticuline
1980
détection des anti endomysium (AAEM)
1997
identification de la cible antigénique des AAEm:
la transglutaminase tissulaire (TGt)
1998
détection et dosage des Anti-TGt (ATGt) par technique ELISA
1998
jusqu’à maintenant: R&D des substrats TGt:
GR (TGt1), TGt recombinante humaine (TGt2),…
2006
mise au point et développement des tests rapides sur bandelettes
pour le dépistage de masse des ATGt et du déficit en IgA
Recherchés uniquement chez les enfants
de moins de deux ans
Décrits dés 2000 : Altération du réseau d’actine avec polymérisation des
filaments d’actine : épitopes cryptiques démasqués = Ac anti actine
IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2
Introduction d’un !
- Plus de 600 publications
- Type de substrats:
- TG: GR
- TG : extraite de foie de cobaye
- TG2:
TG humaine recombinante ou native
IgA Anti- Transglutaminase tissulaire 2
Des marqueurs standardisés !
Substrat:
TGt2: TG humaine recombinante (TGt1: GR)
20 laboratoires référents en Immunologie
6 services Gastro Entero référents :100 témoins sains + 50 MC
(Confondus )
Analyse en simple aveugle sur 5 Kits
Spécificité: 96-100%
Sensibilité:63-96%
Valeur diagnostic : IgA>>IgG (sauf déficit en IgA)
Association : ATGt + EMA  améliore la spécificité et la sensibilité
International TG autoantibody workshop for celiac disease.
Am J Gastro, January 2009
IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2
Des arguments…
Diagnostic :
- Haute spécificité (≈100%)
- Sensibilité (≈ 90%)
- Rapidité et fiabilité du résultat
- Elisa
Dépistage de masse:
- Bandelettes immuno réactives pour la détection simultanée
des Ac anti-TG2 et d’un déficit en IgA
Suivi de l’observance du RSG:
- corrélation: titre AATG2 et efficacité du RSG
- corrélation: titre AATG2 et Histologie
IgA ATGt2 à toutes épreuves:
Sérum, Liquide d’aspiration et Biopsies
IgA sériques anti-TGt2 sont le reflet des IgA au niveau des sécrétions
intestinales
Réagissent avec la TGt de la muqueuse intestinale  Dépôt pouvant
être exploité en diagnostic histologique(conditions opératoires!!)
Concentration dans le surnageant de culture des pièces prélevées
reflète l’activité de synthèse
Application:
challenge au Gluten en cas de forte suspicion MC non documentée
- Dosage sérique des IgA anti-TGt2
- Dosage au niveau du surnageant de culture
- Mise en évidence du dépôt sur biopsie
Diagnostic Immunologique
de la maladie cœliaque
maladie cœliaque ?
IgA totale
Anti-tTG IgA neg et IgA normal
maladie coeliaque
peu probable
Anti-tTG IgA /anti Endomysium IgA
EMA IgA
négatif
maladie coeliaque
Peu probable
Déficit en IgA
Anti-tTG IgApositif
Anti-tTG IgG ou EMA IgG
positif
Biopsie recommandée
positif
Biopsie recommandée
IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2
La vraie valeur ?
Détection des dépôts d’IgA anti-TGt2
+
Symptômes évocateurs patents
+
HLA DQ2/DQ8
+
Absence de modifications histologiques
Jusqu’à quand l’histologie comme Gold standard ?
Aliment. Pharmacol. Ther. 24 , 541 – 552 ( 2006 )
Diagnostic de la MC et Lymphocytes T
Le T Cell Receptor sous les projecteurs !
La deamidation des protéines dérivées du gluten leur procure une
charge +  liaison forte à la poche P9 sur HLA DQ8
La deamidation est totalement sous la dépendance de la TGt
La TGt est active suite à des signaux pro-inflammatoires
Hors;
-Une réponse immune est retrouvée en l’absence des signaux
locaux ou bien systémiques d’inflammation
-Des Ac anti-gluten natif ont été détectés surtout chez les enfants
Les Lymphocytes T à l’œuvre
Le TCR, un autre facteur de prédisposition
Mise en évidence d’un recrutement massif de cellules T à TCR chargé
négativement au niveau d’une zone d’hyper variabilite (CDR3β)
Suite à la présentation via les molécules HLA: déclenchement d’une
forte réponse cross-réactive dirigée contre les dérivés peptidiques et
le gluten natif
La présence simultanée de LT avec TCR portant le CDR3β et des
molécules de prédisposition HLA DQ8 explique en grande partie
l’amplification de la réponse T dirigée contre le gluten et dérivés
 y’a-t-il une place pour un Immunoscope ?
Les spécificités TCR
À la recherche du lymphocyte intrus !
En pratique clinique: forte suspicion de MC non documentée
 CAT: régime sans gluten (RSG)
Hors; un RSG induit
- Disparition des signes cliniques probants
- Absence de perturbations dans le bilan d’auto-immunité
- Retour à la normale de l’architecture intestinale
= MC non étiquetée quiescente + Risque des manifestations associées
D’où l’idée d’un challenge au gluten et la recherche des
spécificités TCR impliquées dans la réponse anti-gluten
Le Challenge au gluten (CG)
Stimuler pour éliminer
Le CG est souvent une épreuve difficile pour les patients (observance,
durée 1mois, phobie du gluten)
Le plus souvent, la réponse immune est plus précoce (en moyenne 3
jours)  mise en évidence de LT spécifiques aux protéines deamidées
du gluten
Techniques de mise en évidence:
- ELISPOT
- Tétramères: HLADQ2-peptide antigénique
Enzyme Linked Immunospot
ELISPOT
De façon globale:
Plaque 96 puits coatés avec des anti-INFγ
Addition des PBMC + peptide synthétique (33-mer) Natif ou Déamidés
Témoin positif : peptide du Mycobacterium tuberculosis
Témoin négatif : cellules seules
Incubation, Lavage
Décompte des spots par microscopie
Évaluation de l’INFγ sécrété par les cellules spécifiques aux peptides
synthétiques
Tétramères: HLA DQ2-peptide gliadine
MC et Cytométrie
Technique basée sur l’incubation des cellules mononuclées
fraichement isolées à partir du sang périphérique, avec des tétramères
HLADQ2-peptide de la gliadine.
La lecture, grâce au cytomètre de flux, se fait après révélation par des
conjugués marqués.
Le marquage utilise en plus des anti-CD45RA et RO, l’anti-CD4, et
autres marqueurs spécifiques.
La lecture se fait à J0 et à J6 après l’addition des peptides
Tétramères: HLA DQ2-peptide gliadine
Une réponse spécifique à la MC
Combinaison ELISPOT / CYTOMETRIE
Détection optimale des LT spécifiques
Diagnostic de la MC
La biologie moléculaire gagne du terrain…
Seul résultat totalement indépendant de l’exposition au gluten
Données insensibles (Age, RSG, Thérapeutique immunosuppressive)
Indications objectives, interprétation aisée et directe
Techniques de pointe en évolution constante
Génotypage et MC
Cibler les acteurs de la présentation des peptides Ag
Complexe Majeur d’Hitocompatibilité (CMH)
Polymorphisme extrême
Impliqué dans le rejet de greffe
Rôle de présentation d’Ag
Découverte d’association HLA-Maladie
Bénéfices au cours de la MC:
- Outil diagnostic et pronostic
- Classification phénotypique
- Compréhension de la pathogénèse
- Recherche basique et translationnelle
The American Journal of GASTROENTEROLOGY.
Aperçu des gènes CMH sur le chromosome 6
JANUARY 2009
HLA DQ2 / DQ8 et MC
Facteur de risque tangible
90 - 95% des MC :HLA DQ2 (HLA DQA1*05 / HLA DQB1*02 en BM)
HLA DQ2 / DQ8 :
un hétéro-dimère dont la configuration en Cis à plus de valeur
diagnostique qu’en Trans (N=1232 MC, UK)
Sur 30 sujets*
Globalement:
Consommation de Gluten
+
HLA DQ2 ou HLA DQ8
↓
Au minimum 1 sujet MC
Europe du Nord
Nord Afrique
Sud et West Asie
Australie
HLA DQ2 / DQ8 dans le diagnostic
Un outil d’exclusion d’une MC
Patients cœliaque
90 – 95% HLA DQ2
Si non
HLA DQ8 + HLA DR4
Si non
Un des deux allèles DQ2
Et seulement
0,5%
Absence de HLA DQ2/8
Comment abordé une clinique MC
Intégration des nouveaux outils
Tableau clinique
à haut risque
IgA AATG2
IgA EAM
[IgA] g/l Nle
+
-
Typage HLA
Typage HLA
DQ2/DQ2
DQ2/DQ8
Challenge Gluten
ELISPOT
Tétramère HLA-pept
AATG2 Surnagent
MC:
98-100%
MC: 99-100%
Mesure
thérapeutiques
Confirmation
ultérieure Histologie
HLA ?
DQ2/DQ8
+
Non MC:
80-95%
Faible suspicion
MC, A contrôler
Utilisation rationnelle des outils diagnostiques
Une question de finance !
Comparaison « coût / bénéfice » de 05 approches diagnostiques :
1. Dépistage ATG2 seul: le moins cher avec
VPN élevé (99,8%) mais une VPP basse (63,4%)
2. Dépistage ATG2 positif + Endoscopie haute : VPP 100%
mais coût ↑ ↑
Endoscopie uniquement pour les sujets positifs en ATG2 et HLA
DQ2/8: VPP et VPN inchangés et réduction importante du coût
3. Dépistage sélectif du déficit en IgA
Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease .
Dig Dis Sci 2008
Utilisation rationnelle des outils diagnostiques
Une question de finance !
4
Etude de sensibilité: ↑ ↑ du coût d’un faux positif
si passage direct à l’endoscopie suite à des ATG positif !!
5
En cas de tableau clinique de faible risque:
patients ATG2(+)  Endoscopie + biopsie directe
OU intercalé les ATG2 par un typage HLA
le typage HLA étant plus informatif et surtout beaucoup moins
cher qu’un geste invasif !!
Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease .
Dig Dis Sci 2008
Nouvelles approches thérapeutiques
(MC formes sévères)