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Transcript Manejo la urticaria Bogota COL2007 – Copy
Centenario de la Urticaria
Manejo práctico
Dr. Antonio José Rondón Lugo
Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas (UCV)
Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina.
Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)
Manejo Práctico de la Urticaria
•Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por
la aparición de habones y/o angioedema-.Prurito
•Ocasional o recurrente
Aguda: menos de 6 semanas
Crónica: mayor de 6 semanas
•Brotes extensos o escasas lesiones
•La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas
frecuente en mujeres y adultos
Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria.
Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:785-801
Urticaria crónica
Urticarias Físicas
excepto
Urticaria por Presión
< 1 hora
Urticaria
Vasculítica
1-7 días
¿ Cuánto tiempo
duran las
1-2 horas
ronchas ?
1-24 horas
Urticaria Común
y
Urticaria por Presión
Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol.
46, N° 5, Mayo 2002
Urticaria por Contacto
(puede tener fase tardía)
Urticaria:
Patogenia
MASTOCITOS
Receptor Fc
Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata
IgE
alergenos
3. Degranulación
Eritema
Edema
Prurito
Cambios
vasculares
Serotonina
Histamina
SRA-A
1. Sensibilización
2. Activación
Urticaria:
Patogenia
FASE INMEDIATA
FASE RETARDADA
TH2
MASTOCITO
EOSINOFILO
IL-4 IL-5
LTC4
MBP
EPO
IL-3, IL-4, IL-5,
GM-CSF, TNF-
Histamina
LTC4
Otros
mediadores
Minutos
Neutrófilos
Linfocitos
Basófilos
Días
Auto-Ac IgE contra proteínas intracelulares contribuyen al
mantenimiento de la inflamación
Inflamación
FASE TARDIA
Fase aguda
Infiltración de
Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos
Vasodiltación,
aumento de permeabilidad capilar
edema, Eritema
URTICARIA CRÓNICA
RANTES
EOTAXINA
Histamina
Prostaglandinas: PGD2
Leucotrienos: LC, LD
IgE
Fibras C
Prurito
Histamina
Reflejo axónico (Sust P)
MASTOCITO
MASTOCITO
Vasodilatación y liberación de histamina
DERMATITIS
ATOPICA
Leucotrienos
IL-3
IL-4
IL-5
IL-1, FNT
E- selectina
VCAM-1
La urticaria se ha asociado a la
liberación de histamina ,Citoquinas
Prostaglandinas/leucotrienos
y sustancias proinflamatorias, productos
de la degranulación de los mastocitos y
basófilos activados
Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria associated with systemic disease and
psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:725-743.
Clasificación de la urticaria
Urticaria
espontánea
Urticaria
física
Otros tipos de
urticaria
• Urticaria aguda < 6 Sem.
• Urticaria por contacto con frío
• Urticaria acuagénica
• Urticaria crónica > 6 Sem.
• Urticaria de presión retardada
• Urticaria colinérgica
• Urticaria por contacto con calor
• Urticaria por contacto
• Urticaria solar
• Anafilaxis/urticaria por ejercicio
• Urticaria ficticia
• Urticaria dermográfica
• Urticaria vibratoria/ angioedema
Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: 316-320
Clasificación Inmunopatogénica
Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela.
Inmunológica
Dependiente de IgE
Diátesis Atópica
Sensibilidad Antígeno-específica
Física
Trauma mecánico
Temperatura
Solar
Estrés
Agua
Ejercicio
Mediada por Complemento
Angioedema hereditario - adquirido
Vasculitis necrotizante
Enfermedad del suero
Reacciones a productos sanguíneos
No inmunológicas
Agentes desgramuladores directos del mastocito
Opiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste
Agentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico
Acido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos
Idiopáticas
Greaves MW. N Engl J Med 1995;332:1767-1772.
Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24:624-627.
Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:1599-1604.
Urticaria crónica:
Etiología
• Etiología desconocida en aprox .50%
• Siempre descartar causas conocidas:
•
•
•
•
•
•
•
Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI)
Urticaria vasculítica
Urticarias físicas
Auto inmunidad tiroidea
Alimentos y aditivos
Drogas
Infecciones bacterianas o parasitarias
Enfermedades sistémicas
asociadas con urticaria
•
•
•
•
•
•
•
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad del suero
Crioglobulinemia
Hipertiroidismo, hipotiroidismo
Neoplasias
Mastocitosis
Enfermedades ampollares
Manejo Práctico de la Urticaria
Asociación con Autoinmunidad
•Enfermedad tiroidea
•Vitiligo
•Diabetes insulino -dependiente
•Artritis Reumatoide
•Anemia Perniciosa
Asociación entre mayor actividad liberadora
de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR4
y DQ8 en pacientes con urticaria crónica y
ASST positivo
Manejo Práctico de la Urticaria
•Causas de urticaria:
aditivos alimentos
medicamentos
infecciones crónicas
autoinmunes
físicas :dermografismo,colinérgicas,frio,
solar, aquagénica
•En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes
no se encuentra la causa
•
Urticaria aguda en niños:
Factores asociados
• Infección: 48.6 - 54.5% (respiratoria superior, GI, fiebre)
• Ingestión o contacto con alergeno alimentario:
2.7-24.6% (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate)
• Inhalación o contacto con otro alergeno : 6.5% (grama, perro, caballo, gato,
conejo)
• Medicamentos: 3.6-5.4% (penicilina, amoxicilina)
• Desconocido: 10.8-43.3%
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6
Sackesen F et al. P Dermatol 2004;21:102
Urticaria crónica:
Diagnóstico
• Historia clínica
• Examen físico
• Laboratorio:
Hematología/química sanguínea
Exudado faríngeo
Heces y orina
Eliminar drogas sospechosas (aines )
Prueba del aliento/ serología H.pylori
Pruebas de provocación (U. Físicas )
prick test a alimentos (Allergy, 2002)
IgE total e IgE específica
AAN, C3,C4, CH50
Perfil tiroideo
Anticuerpos antitiroideos
Prueba del suero autólogo
Manejo Práctico de la Urticaria
Anticuerpos antinucleares , IgA, IgE, niveles de complemento
Crioglobulinas , niveles séricos de C1q ,Criofibrinógeno
•Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica
J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57
J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-72
J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32
Urticaria Crónica Idiopática : (UCI)
¿Histología de rutina ?
• No diagnóstica:
– Edema
– Infiltrado perivascular
inespecífico, aumento células
mononucleares (mayoría
CD4+)
– Aumento de mastocitos
– Aumento en basófilos
DIAGNOSTICO
Examen físico
Historia clínica
Anamnesis
Otros exámenes complementarios
Fototest: urticaria solar
Pruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags.
específicos
Prueba del fotoparche: completar con LUV
Intradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos.
Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P.
Lectura inicial y 24-48 horas
Determinación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en
polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo
Manejo de la urticaria crónica
remover la causa identificada
Terapia no
farmacológica
Información
Evitar factores
Dieta
Terapia
farmacológica
Primera línea
Segunda línea
Tercera línea
Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46: 645-660
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
MEDIDAS GENERALES:
Explicación e información
Lociones refrescantes con calamina o mentol
al 1%
EVITAR FACTORES AGRAVANTES:
Aspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores
de la ECA
Minimizar el stress, calor, alcohol
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
DIETA:
Dieta de exclusión: indicada por historia
o a ciegas; p.e.: evitar colorantes de
alimentos y conservantes
Dieta baja en pseudoalergenos:
por 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática
que no responde a la terapia
Antihistamínicos
• Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la
histamina en la patogénesis.
• Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con
otras drogas.1-2
• Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación,
pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción 2-5
1. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135:1522.
2. Simons. N Engl J Med. 2004;351:2203.
3. Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40:72.
4. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48:535.
5. Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277.
Antihistamínicos
Primera
Generación
Segunda generación
Nuevos agentes
<1970
Hydroxicina
Difenhidramina
Clorfeniramina
1980s
1990s
Cetirizina
Ebastina
Mizolastine
Loratadina
Acrivastina
Terfenadina
Fexofenadina
2000+
Desloratadina
Levocetirizina
Manejo de la Urticaria crónica
EAACI/GA2LEN/EDF
Dx. Urticaria Crónica
Antihistamínico No Sedante de
2ª. generación
Primera línea
Síntomas no controlados
Incrementar la dosis
Síntomas no controlados
Combinar Antihistamínicos
Síntomas no controlados
Seleccionar otras alternativas de tratamiento
Zuberbier et al. Allergy. 2006
Tratamiento
Urticaria crónica idiopática
Si la etiología es desconocida, el
laboratorio normal y la biopsia tiene
muchos PMN:
Vasculitis leucocitoclástica
Antihistamínicos
Corticoides eventualmente
Puede asociarse: DDS o colchicina
TERAPIA FARMACOLÓGICA
PRIMERA LINEA:
Antihistamínicos H1 no o poco sedativos:
Desloratadina
Fexofenadina,
cetririzina,
loratadina,, epinastina
Antihistamínicos sedativos H1 y sedantes:
doxepina,
hidroxizina
clorfeniramina,,
difenhidramina
Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina
TERAPIA FARMACOLÓGICA
SEGUNDA LINEA:
Indicaciones especiales
Corticoesteroides: en urticaria severas
ordinaria y por presión, antileucotrienos,
colchicina,antimaláricos
Solo por corto tiempo
Epinefrina: solo en angioedema de glotis o
anafilaxis severa
Otras drogas: determinadas por historia e
investigación
SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS
Levotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos:
auto ac. contra tiroides
Nifedipina: urticaria crónica
Sulfazalazina: urticaria por presión
Antagonistas leucotrieno-receptor
urticarias aspirina sensibles
Dapsona, hidroxicloroquina, colchicina e
indometacina: urticaria vasculitis
Helicobacter pylori ?
Tratamientos cuando no responden a los
antihistamínicos
• • Linfocítica
• Dapsona: 50 mg B.I.D.
• Colchicina: 0.6 mg od.-T.I.D.
• Neutrofílica
• Sulfasalazina: 500 mg od. ⇒ 2 gms B.I.D.
• • Hydroxycloroquina: 200mg B.I.D. (Adultos)
TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERCERA LÍNEA:
Uso de especialistas
Inmunoterapia: solo en urticaria
autoinmune severa refractaria
TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERCERA LÍNEA:
Inmunoterapia:
Ciclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/día
Inmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 días
Azatioprina,plasmaferesis ,talidomida
Metotrexate ,Mofetil micofenolato
Vacunación con DNA plasmidium
Ac monoclonales anti igE humanos
Anti TNF y Anti IL-5
Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol
Vol.4 No.3 2003
Urticaria autoinmune
Tratamientos de cara al futuro
Péptidos para inmunoterapia
selectiva si se logra “mapear” el
epítope de la cadena del receptor
de alta afinidad para IgE
Vacunación con plásmidos de ADN
para inducir tolerancia a cadena
J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57
[email protected]@yahoo.com
www.antoniorondonlugo.com
Gracias