Transcript EASL 2010

Web Hépato Session
45ème congrès EASL
Vienne du 14 au 18 avril 2010
Post-EASL :
les messages pour la pratique
Web Hépato Session
VHC
Denis Ouzan
VHB et CHC
Corinne Castelnau
Cirrhose, complications
Autres hépatopathies
Michèle Pouteau
Conclusion
(Saint-Laurent du Var)
(Paris)
(Epinay sur seine)
Bertrand Hanslik
(Montpellier)
Président de la commission
hépatologie du CREGG
45e congrès EASL
Vienne du 14 au 18 avril 2010
Introduction
Bertrand Hanslik
Président de la Commission Hépatologie du CREGG
(Montpellier)
45e congrès EASL
Vienne du 14 au 18 avril 2010
Denis Ouzan
(Saint-Laurent du Var)
VHC
Détection de l’AgHBs, de l’antiVHC,
de l’ARN du VHC sur papier buvard
Sang capillaire
Détection de l’AgHBs et de l’anti VHC
Sensibilité et Spécificité > 95 %
L’ARN du VHC a été retrouvé sur buvard
chez 60 des 62 (97 %) patients ARN du VHC+
et quantifié sur 55 (89 %) prélèvements
EASL 2010 – Villar LM, Brésil, abstract 635 actualisé
EASL 2010 – Tuaillon E, France, abstract 1056 actualisé et HEPATOLOGY 2010
PROPHESYS : cinétique de décroissance virale
à S4 et S12 sous PEG-IFNα-2a + RBV
n = 5 292
%
80
70
RVR
RVPc
RVPp
73 %
66 %
60
50
40
30
21 %
31 %
25 %
20
31 %
27 %
16 %
10
11 %
7%
17 %
11 %
0
G1
(n = 3 387)
G4
(n = 225)
G2
(n = 740)
G3
(n = 940)
EASL 2010 – Ferenci P, Autriche, abstract 256 actualisé
Vitamine D et traitement de l’hépatite C
un intérêt à confirmer
• Etude randomisée, 67 patients G1, naïfs :
ARN indétectable (< 50 UI)
Placebo + PEG-IFN 2b + RBV (n = 31)
Vitamine D 2-4000UI + PEG-IFN 2b + RBV (n = 36)
p < 0,01
94
100
85
80
60
44
48
43
40
20
0
18
31
36
S4
31
36
S12
21
20
S72
EASL 2010 – Abu-Mouch S, Israël, abstract 55 actualisé
Antiviraux à action directe
NS3
PROTEASE
NS5A
NS5B
POLYMERASE
TELAPREVIR
BI 201335
BMS 790052
RVS sous trithérapie avec Télaprévir (12 sem)
chez les patients naïfs de génotype 1
RVS
RVS (%)
100
/8 h : PEG-IFNα-2a
/12 h : PEG-IFNα -2a
85
/8 h : PEG-IFNα -2b
/12 h : PEG-IFNα -2b
81
83
34/42
33/40
T12/PR24 (n = 109)
T12/PR48 (n = 29)
< 24 sem. (n = 23)
(Echec : 8, EI : 11)
82
80
60
40
20
0
n/N =
34/40
32/39
EASL 2010 – Forns X, Espagne, abstract 56 actualisé
RVS après retraitement par trithérapie avec Télaprevir
de patients en situation de non réponse
TVR12/PR48
(Répondeurs nuls
ou ARN+ à S4 et S12)
TVR/PR
TVR12/PR24
12 semaines
Malades (%)
100
RVS
80
75
55
60
40
97
37
20
0
T12/PR24 :
T12/PR48 :
19/51
16/29
6/8
28/29
NR
Partielle
Echap.
RR
17 (4/24)
56 (15/27)
60 (15/25)
0
86 (6/7)
0
96 (24/25)
100 (3/3)
► La trithérapie permet d’obtenir 37 à 97 % de RVS
en fonction du type de réponse au premier traitement
EASL 2010 – Berg T, Allemagne, abstract 4 actualisé
Effets indésirables d’un inhibiteur de protéase (BI 201335)
chez les patients sans réponse à la bithérapie pégylée
► L’échappement viral
30
Total
22,4
20
0
S5-S12
21,8
12,7
10,5 11,8
10
S0-S4
14,3 12,9
9,2
1,4
240 mg/j (n = 76)
240 mg/j LI (n = 142)
480 mg /j (n = 70)
► Les effets secondaires
80
58,6
60
40
240 mg/j
32,9
40,1
27,6
32,4
3,9
Rash
Minime
240 mg/j x 2/j LI
27,1
25,7
20
0
240 mg/j LI
7
Modéré
1,3 0,7
5,7
Sévère
EASL 2010 – Sulkowski M, Etats-Unis, abstract 1190 actualisé
Evaluation de l’inhibiteur de NS5A (BMS790052)
• Etude contrôlée randomisée : 48 patients naïfs infectés G1
Critère principal
J1
S4
S12
n = 12
3 mg BMS-NS5A + PEG-IFN-2a + RBV
n = 12
10 mg BMS-NS5A + PEG-IFN-2a + RBV
n = 12
60 mg BMS-NS5A + PEG-IFN-2a + RBV
n = 12
PEG-IFN-2a + RBV + placebo
Suivi postthérapeutique
S12
S24
S48
Fin de traitement
EASL 2010 – Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé
Efficacité de l’inhibiteur de la région NS5A
Résultats à S12
Réponse virologique
100
92
83
83
83
Patients (%)
80
58
60
42
41
40
20
0
8
RVR cEVR
RVR cEVR
RVR cEVR
RVR cEVR
3 mg NS5A-I
+ P/R
(n = 12)
10 mg NS5A-I
+ P/R
(n = 12)
60 mg NS5A-I
+ P/R
(n = 12)
P/R + Placebo
(n = 12)
► Tolérance identique au placebo
RVR = ARN VHC indétectable à S4
cEVR = ARN VHC indétectable à S12
EASL 2010 – Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé
45e congrès EASL
Vienne du 14 au 18 avril 2010
Corinne Castelnau
(Paris)
VHB et CHC
VHB
Peut-on arrêter le traitement par NUC ?
4 patients traités au long cours (10 ans) par lamivudine avec une
négativation prolongée de l’ADN du virus B.
PBH à 10 ans : recherche ADN superenroulé (cccDNA) intrahépatique
Avant
Après
ADN VHB (UI/ml)
105-106
< 15
ALAT (UI)
47-1304
<N
AgHBs (+)
AgHBe (+)
4/4
1/4
3/4
0/4
cccDNA
ARN pg
Mutation cccDNA
2/4
3/4
0/4
L’ADN super-enroulé et l’ARN prégénomique du VHB persistent
dans le foie des malades ayant une suppression très prolongée
de la réplication virale sous lamivudine
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue
EASL 2010 - D’après Belloni L et al., abstract 1003, actualisé
Hépatite B AgHBe négatif génotype D :
PEG-IFNα-2a, 96 mieux que 48 semaines ?
ADN VHB < 2 000 UI/ml
Résultats 12 mois
après l’arrêt du PEG-IFNα-2a
%
100
p = 0,03
80
29
30
p = NS
60
59
67
p = NS
40
22
29
Malades (%)
20
0
20
30/51 35/52
Fin de tt
6 mois post-tt
p = 0,06
12
10
10
48 semaines
6
0
11/51 15/52
6/51 15/52
ADN-VHB
< 2 000 UI/ml
0
0/51
96 semaines
0
3/52
AgHBs
clairance
0/51
5/52
AgHBs
< 10 UI/ml
EASL 2010 – Lampertico P., Italie, abstract 98 actualisé
L’évolution de l’AgHBs et de l’ADN du VHB permet
de prédire l’absence de réponse sous PEG-IFN
Règle d’arrêt à S12
 Titre Ag HBs
 ADN VHB
Probabilité
de réponse
soutenue
102
patients
NON
(n = 54)
OUI
(n = 48)
< 2 log
(n = 20)
> 2 log
(n = 34)
< 2 log
(n = 20)
> 2 log
(n = 28)
0%
24 %
25 %
39 %
 Le traitement par PEG-IFN peut être arrêté en l’absence
de diminution du titre de l’AgHBs et de la charge virale à S12
EASL 2010 – Rijckborst V., Pays-Bas, abstract 8 actualisé
Association entécavir + ténofovir : pour qui ?
Cohorte française : 82 patients : 55 % Ag Hbe+, 30 % cirrhose
90% traités (45 % bithérapie, 45 % monothérapie), 10 % naïf
Echappement viro : 40 %, Réponse subnormale : 45 %
ADN VHB < 80 UI/ml (n = 52)
Cohorte rétrospective française
Cohorte européenne
100
100
80
80
Patients (%)
Patients (%)
ADN VHB < 12 UI/ml (n = 82)
60
40
20
0
0
3
6
9
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue
Mois
12 15
60
40
20
0
0
3
6
9
12 15
18
Mois
EASL 2010 - D’après Sogni P et al., abstract 1024, actualisé
EASL 2010 - D’après Petersen J et al., abstract 1020, actualisé
Carcinome
hépatocellulaire
CHANGH : point sur le CHC en France (1)
• Etude observationnelle prospective nationale dans 103 hôpitaux :
94 hôpitaux généraux, 4 hôpitaux militaires et 6 CHU
• 1 287 malades inclus ayant un CHC diagnostiqué sur l’histologie
ou les critères radiologiques de Barcelone : 1 026 patients analysés
73
50
Causes de cirrhose
60
Malades (%)
Malades (%)
80
40
20
18
17
20
10
VHC
VHB
NASH
Multiples
Hémochromatose
Circonstances
de diagnostic du CHC
30
20
10
3
0
Alcool
40
44
20
17
14
5
0
Complication Hépatopathie Découverte
cirrhose
fortuite
non connue
ou CHC
Cirrhose
Dépistage
non suivie
CHC
EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé et JFHOD 20010
CHANGH : point sur le CHC en France (2)
Survie à 1 an*
Traitement du CHC
Malades (%)
Malades (%)
70
39
40
60
60
p < 0,0001
50
30
40
20
16
11
10
8,5
17
30
24
20
8,5
10
0
Chirurgie RF THO
* 481 malades
** Sorafenib
0
CEL
SO** Traitement
symptomatique
Programme Hors programme
dépistage
dépistage
EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé
CHC : facteurs prédictifs de survie après
chimioembolisation lipiodolée (1)
• Cohorte prospective de 72 malades - CHC traités par CEL
– traitement palliatif (n = 49) ; néo-adjuvant (n = 23) (avant
RF/TH/résection)
– CHILD A : 72 %, CHILD B : 25 %
– Classification BCLC : A 25 %, B 38 %, C 33 %, D = 4 %
– Nombre médian de cures : 1,7/patient
• Survie médiane : 24,8 mois - Réponse tumorale : 60 % (1 à 2 cures)
Facteurs pronostic en analyse multivariée
Modèle Child-Pugh
Réponse tumorale
p
RO **
1
Pas de RO **
4,67
0,027
AFP initiale (ng/ml)
< 20
1
20 à 200
5,46
0,021
> 200
5,68
0,015
** RO = Réponse objective
Classification BCLC
p
1
9,94
0,009
1
4,80
2,96
0,027
0,117
CHC : facteurs prédictifs de survie après
chimioembolisation (2)
Probabilité de survie en fonction de la réponse tumorale
%
Survie médiane
Répondeurs : 34,9 mois
Non répondeurs : 19,3 mois
100
80
60
p = 0,006
40
Répondeurs
20
Non répondeurs
0
10
20
30
40
Mois
 L’absence de réponse tumorale après 2 cures de CEL
justifie un changement de stratégie thérapeutique
EASL 2010 – Aziz K., Toulouse, abstract 208 actualisé
Absence de différence de survie entre alcoolisation
et radiofréquence pour les CHC < 3 cm
•
•
Etude randomisée, prospective comparant alcoolisation (n = 143) et radiofréquence (RF)
(n = 142) dans les CHC uniques  3 cm Child A (n = 145)
ou Child B (n = 140)
Objectif principal : survie à 4 ans
RF
Probabilité de survie à 4 ans
Survie (%)
100
Alcoolisation
Survie
(%)
100
80
80
CHC < 3 cm
60
NS
CHC < 2 cm
60
40
40
20
20
Mois
NS
Mois
0
0
1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45
1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45
 La RF n’est pas supérieure à l’alcoolisation pour les petits CHC
EASL 2010 – Giorgio A., Italie, abstract 213 actualisé
45e congrès EASL
Vienne du 14 au 18 avril 2010
Michèle Pouteau
(Epinay sur seine)
Cirrhose, complications
et autres hépatopathies
Cirrhose et
complications
CRP : marqueur précoce d’infection bactérienne
• Diagnostic précoce d’infection bactérienne chez le cirrhotique :
Quels marqueurs d’infection ?
• Etude prospective (n=206)
• Paramètres : SIRS, CRP, leucocytes,
facteur von Willebrand, cholestérol
Sensibilité
• Evaluation < 24 h après admission
1,0
0,8
ASC : 0,82
0,6
0,4
Courbe AUROC CRP
0,2
0
0
0,2 0,4
0,6
0,8
1
Spécificité
 CRP* marqueur le plus utile pour détecter l’infection
précoce chez le cirrhotique
* cut-off : 2 mg/dl
EASL 2010 – Acevedo J., Espagne, abstract 145 actualisé
Cirrhose et Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP):
liaison dangereuse ?
• Etude rétrospective sur 373 malades cirrhotiques, suivi > un an
• Objectif: évaluer le lien entre prise IPP et survenue d’une 1ère infection
-- 49 % malades avaient reçu un traitement par IPP > 6 mois
– Survenue d’une infection chez 41 % des malades
– 30 % prescription IPP justifiée
Age (années)
Diabète
Score de MELD*
Prise d’IPP*
Infection
(n = 153)
Sans infection
(n = 220)
p
58 + 8
58 + 7
0,56
55 (36 %)
55 (25 %)
0,047
12 + 6
10 + 4
0,0001
104 (68 %)
79 (36 %)
0,0001
*Analyse multivariée
 Association entre prise d’IPP au long cours et survenue
d’infections bactériennes : attention à la prescription
EASL 2010 – Bajaj JS., Etats-Unis, abstract 148 actualisé
RIFAXIMINE et Encéphalopathie Hépatique (EH)
•
•
Essai prospectif américain, contrôlé, randomisé
229 patients cirrhotiques ayant ≥ 2 épisodes d’EH dans les 6 mois précédents mais
en rémission à l’inclusion, prise de lactulose autorisée (90 %)
Echelle d’évaluation de qualité de vie (CLDQ : à remplir à JO et toutes les 4 semaines)
Schéma thérapeutique : RIFAXIMINE 550 mg x 2/jour vs PLACEBO pendant 6 mois
Fatigue
2,5
3,2
Résultats:
p = 0,0087
Placebo
Global
2,9
3,7
• Tolérance comparable au
placebo
Rifaximine
p = 0,0093
• Amélioration de la qualité de vie
dans le groupe Rifaximine
0 1 2 3 4 5 6 7
Score CLDQ
 Amélioration significative de la qualité de vie par la prise de Rifaximine
chez le patient cirrhotique ayant une EH récidivante
EASL 2010 –Sanyal A. ,abstract 15 actualisé
Cirrhose sévère et prévention de la thrombose
porte par HBPM
• Etude randomisée, contrôlée, ouverte
• Cirrhose B-C sans antécédent thrombo-embolique ni CHC et VO ligaturées
Enoxaparine SC 4000 UI (n = 26) vs Placebo (n = 25)
pendant 1 an puis suivi 1 an
Contrôle
Enoxaparine*
p
Thrombose porte
à un an
fin de suivi
5
1
0
1
0,018
ns
Décompensation
à un an
fin de suivi
13
10
3
8
< 0,001
ns
* Pas d’évènements hémorragiques dans le groupe traité
 Bien toléré, l’enoxaparine semble prévenir efficacement la thrombose
porte et la décompensation chez le malade cirrhotique Child B ou C
EASL 2010 – Zecchini R., Italie, abstract 1186 actualisé
Varices jonctionnelles : ligature ou colle ?
• Etude randomisée, contrôlée
• 2 techniques de traitement des varices jonctionnelles (GOV1) :
Ligature versus injection de cyanoacrylate
Ligature
(n = 75)
Cyanoacrylate
(n = 75)
p
81 %
90 %
NS
Nb moyen de séances
2,3 + 0,7
1,3 + 0,6
NS
Récidive hémorragique
16 %
6%
NS
Echec thérapeutique
1,3 %
4%
NS
Oblitération des varices
- Après 1 session
- Après 2 sessions
- Après 3 sessions
33 %
67 %
98,7 %
52 %
93 %
-
0,03
0,01
-
Hémostase initiale
 La ligature semble faire aussi bien que la colle
EASL 2010 – El Amin H., Egypte, abstract 842 actualisé
Autres hépatopathies
Acide Urso-désoxycholique (AUCD) et NASH, suite …
•
•
•
Etude allemande prospective, contrôlée, randomisée
Biopsie hépatique avant et à la fin du traitement (n = 139)
Critère de jugement: amélioration histologique (scores de Brunt modifié et NAS)
AUDC (23 à 28 mg/kg/j) vs Placebo
pendant 18 mois
%
20
AUDC (n = 69)
Placebo (n = 68) U/l
100
p < 0,0001
15
Résultats:
• Poids moyen stable
• Pas de différence histologique
• Diminution significative de la GGT
10
p = 0,355
50
5,8
5
0
ITT
2,9
0
Score NAS
J0
M18
γ-GT
 Résultats discordants avec les autres études : Doses ? Critères d’efficacité ?
Cela ne doit donc pas éliminer l’utilisation de l’AUDC au cours de la NASH
EASL 2010 – Leuschner U., Allemagne, abstract 77 actualisé
Traitement de l’hépatite alcoolique grave (HAA) par
l’association N-acétyl-cystéïne et Corticoïdes
•
•
•
Etude française multicentrique, prospective, randomisée 1:1 en ouvert
174 patients ayant une HAA histologiquement prouvée et grave (Maddrey > 32)
Critère principal de jugement : survie à 6 mois
Schéma thérapeutique :
Prednisone (40 mg/j) pendant 28 jours,
seule ou en association avec NAC en IV (J1 à J5)
Groupes comparables
–
–
–
–
–
–
Age, sexe, TP
Bilirubine, albumine
AST, PAL
Leucocytes, PNN
Créatinine
Child Pugh
Mortalité (%)
p=0,007
50%
40%
30%
p=0,117
p=0,005
37%
33%
24%
27%
15%
20%
C
C+NAC
8%
10%
0%
M1
M2
M6
 Amélioration significative de la survie à deux mois de patients ayant une
HAA et traités par corticoïdes + N-acétyl-cystéine
EASL 2010 –Nguyen, abstract 83 actualisé
Deferasirox (Exjade®)
et hémochromatose génétique
• But : évaluer la tolérance et l’efficacité du Deferasirox (5, 10 et 15 mg/kg/j)
au cours de l’hémochromatose génétique
Taux médian
Tolérance
de ferritine (ng/ml)
• Nombreux effets secondaires
(10 %) principalement dans le 1 000 869
groupe 15 mg/kg/j
800
• Effet dose dépendant
600
15 mg/kg/j
10 mg/kg/j
5 mg/kg/j
625
400 547
215
207
200
Efficacité
• Intérêt de la dose de 10 mg/kg/j ?
0
BL 4
197
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Semaines
Etude initiale
Extension
 En raison des effets secondaires et même s’il semble efficace, le
deferasirox ne peut pas être recommandé au cours de
l’hémochromatose génétique
EASL 2010 – Phatak P, Etats-Unis, abstract 187 actualisé
45e congrès EASL
Vienne du 14 au 18 avril 2010
Conclusion
Bertrand Hanslik
Président de la Commission Hépatologie du CREGG
(Montpellier)