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CHAPITRE IV
Réanimation
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012
Pertinence des biomarqueurs
au cours du paludisme d’importation




Étude prospective multicentrique française PALUREA
144 accès palustres simples (APS), 155 accès graves dont 76 très graves (APGtg)
et 79 moins graves (APGmg)
Presque tous les patients étaient traités par quinine i.v.
La mortalité était de 5,2 % (n = 8) dans le groupe APG, et de 10,5 % dans le groupe APGtg
* PCT : procalcitonine
➜ Mortalité plus faible qu’attendue
➜ Après analyse multivariée, albumine et sTREM sont les 2 marqueurs les plus
significativement associés à la gravité
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Bruneel F. et al., abstract P-570, actualisé
1
Neuropaludisme d’importation :
fréquence, gravité et données de l’imagerie
cérébrale (1)
 Les objectifs de cette étude étaient de décrire cette population (NEURO+)
et les anomalies de l’imagerie cérébrale
 Étude ancillaire à partir d’une cohorte de 400 patients hospitalisés en réanimation
pour un paludisme grave d’importation (Bruneel F et al. PLoS ONE 2010)
 Les patients NEURO+ sont plus
graves à l’admission
et durant le séjour en réanimation,
meurent plus et ont plus
de séquelles neurologiques
➜ Le neuropaludisme
d’importation est fréquent
et de mauvais pronostic
La Lettre de l’Infectiologue
400 patients hospitalisés en réanimation pour
un paludisme grave d’importation de 2000 à 2006
129 (32 %) patients NEURO+
- 96 comas isolés
- 27 comas et convulsions
- 6 convulsions isolées
36 décès (28 %)
271 (68 %)
Patients NEURO–
6 décès (2 %)
ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé
2
Neuropaludisme d’importation :
fréquence, gravité et données de l’imagerie
cérébrale (2)
 Parmi les 400 patients, 82 (20 %) ont eu
au moins une imagerie cérébrale (76 TDM
et/ou 59 IRM)
 Parmi ces 82 imageries, 23 (28 %)
sont anormales
Ischémie
16 patients
Autres
2 patients
2
 Parmi les 129 patients NEURO+, 62 (48 %)
ont eu une imagerie, dont 21 (34 %) sont
anormales
1
6 patients
5 patients
AVC
hémorragique
12 patients
Œdème cérébral
➜ Les anomalies
à l’imagerie
cérébrale
ne sont pas rares,
notamment
chez les patients
avec une atteinte
neurologique
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé
3
4
Lactate dans le LCR : le retour ?
 45 méningites communautaires
avec un diagnostic prouvé
p < 0,0001
– 18 d’origine bactérienne (B)
– 27 d’origine virale (V)
AUC ROC : 1 ; IC95 : 1-1
Au seuil de 3,5 mmol/l
(Ss et Sp 100%)
 Évaluation de plusieurs paramètres
du LCR en comparant par analyse
univariée les groupes B et V
 Puis calcul de l’aire sous la courbe
ROC de ces paramètres
Médiane
13,05
(extrêmes) (4,1-25,4)
2,3
(2-2,94)
➜ Dans cette étude, la discrimination du lactate dans le LCR est (trop) parfaite
➜ Ce paramètre simple est utile et mérite d’être mesuré
➜ Ces données mériteraient d’être validées à plus grande échelle
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Giulieri S. et al., abstract L1-1221, actualisé
5
Les corticoïdes ont-ils un intérêt
dans les méningites à Listeria ?
 Analyse de 2 cohortes de méningites à Listeria aux Pays-Bas
– Cohorte rétrospective (1998-2002) : 30 cas
– Cohorte prospective (2006-2012) : 62 cas
 Patients souvent âgés et immunodéprimés
 Traitement par dexaméthasone chez la moitié des patients du groupe 2
 Évolution défavorable : 61 % groupe 2 vs 27 % groupe 1 (p < 0,001)
 Analyse multivariée des facteurs de risque d’évolution défavorable
Variable
OR (IC95)
p
Âge (pour une augmentation de 1 an)
1,03 (1,01-1,07)
0,04
Immunodépression
3,11 (1,02-9,52)
0,045
Glucose LCR/Glucose sanguin (pour une diminution de 0,1)
1,63 (1,17-2,29)
0,004
Corticothérapie adjuvante
1,29 (0,47-3,45)
0,62
➜ La dexaméthasone n’a pas d’intérêt au cours des méningites à Listeria sp.
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Koopmans M.M. et al., abstract L1-1222, actualisé
6
Méningite bactérienne grave : faut-il
monitorer la pression intracrânienne ?
 Critères d’inclusion : méningite
bactérienne grave avec suspicion
d’hypertension intracrânienne (HIC)
 Cohorte rétrospective (janvier
2002 - décembre 2011, Danemark) :
52 méningites bactériennes (71 %
de pneumocoques)
 Si HIC (> 20 mmHg), dérivation
externe ventriculaire (DVE)
mise en place
La Lettre de l’Infectiologue
n (%)
Mortalité
(%)
Population globale
52
11,5
Monitoring pression
intracrânienne
30
(57,7)
Non
précisée
Mise en place
d’une DVE*
14
(26,9)
7,1
* 2 patients avec DVE ont bénéficié d’une craniectomie
de décompression
Parmi les 14 patients avec HIC,
seuls 6 (43 %) avaient des anomalies
en TDM cérébrale
ICAAC 2012 – D’après Hjort U et al, abstract L1-1652
Méningite bactérienne grave :
doit-on associer la rifampicine (RMP)
aux -lactamines ?
 Étude multicentrique :
5 unités de réanimation
en France (2004-2008)
 157 méningites ;
55 % de pneumocoques ;
32 % de méningocoques
 Mortalité en réanimation : 15 %
7
Rifampicine (RMP)
Oui
Non
Décédé/vivan
t (%)
Décédé/vivan
t (%)
p
2/18 (11,1)
16/40 (40)
NS
Méningites à pneumocoque
RMP pendant
l’hospitalisation
 31 associations RMP
+ céphalosporines
RMP pendant les 48
premières heures
d’hospitalisation
2/18 (11,1)
16/40 (40)
NS
 98 associations vancomycine
+ céphalosporines
RMP pendant les 24
premières heures
d’hospitalisation
0/13 (0)
18/45 (40)
0,03
➜ Pour la sous-population des méningites à pneumocoque, la rifampicine administrée
en association avec les ß-lactamines avant 24 h est associée à un meilleur pronostic
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Bretonnière C. et al., abstract L1-1224, actualisé
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Thrombose cérébrale retardée
au cours des méningites bactériennes
Caractéristiques
 Cohorte prospective de 1 032
méningites bactériennes entre 2006
et 2012 aux Pays-Bas
 11 thromboses cérébrales
retardées (10,6 %)
Délai (j) entre admission et
détérioration neurologique
13 (7-42)
Symptômes
– Compliquant 10 méningites
à pneumocoque et 1 méningite
à Listeria
– 8 patients ont reçu de la dexaméthasone
(DXM) en traitement adjuvant
Hémiparésie
9 (82 %)
Trouble de la conscience
8 (73 %)
Fièvre
3 (27 %)
Convulsion
3 (27 %)
Raideur de la nuque
1 (9 %)
Céphalées
1 (9 %)
Contrôle PL
7 (64 %)
Culture positive
➜ La thrombose cérébrale retardée est une
complication rare, mais grave, des
méningites bactériennes. La
physiopathologie reste méconnue. Même si la
DXM semble associée, cette série ne permet
pas de le confirmer
La Lettre de l’Infectiologue
n = 11
Compte cellulaire
0
1090 (481880)
Devenir
Décès
3 (27 %)
Handicap sévère
7 (64 %)
Guérison
1 (9 %)
ICAAC 2012 – D’après Lucas M. et al., Session 158, actualisé
Peut-on faire un pari clinique sur une
encéphalite au bilan étiologique négatif ?
Description des 35 patients suspects
d’encéphalite auto-immune
 Étude Encéphalite 2007
 Objectif : décrire les caractéristiques
cliniques des 48 % de cas au bilan
étiologique négatif et identifier des profils
cliniques pouvant orienter
vers des encéphalites auto-immunes
Profil NMDAr-like
(n = 13)
Profil VGKCr-like
(n = 22)
Âge
moyen
19 ans (2-73)
44 ans (2-74)
Sex-ratio
10 femmes/3 hommes
19 hommes/3 femmes,
5 enfants < 5 ans
 122 patients, 35 avec un profil évoquant
une encéphalite auto-immune
 Meilleur pronostic
Clinique
– Décès : 6 (5 %) vs 20 (15 %) ; p = 0,005
– Guérison : 52 (43 %) vs 26 (20 %)
– Séquelles : 33 % vs 50 % ; p = 0,003
- Trouble du mouvement
4/13
- Convulsions 8/13
- Agressivité 6/13
- Hallucinations 4/13
- Troubles
de la conscience 6/13
- Ventilation mécanique
6/13
- LCR : 18 leucocytes/mm3
(3-50)
- IRM pathologique 5/13
(38,5 %)
- 2 décès (10 %)
- Convulsions 22/22
- Agressivité 3/22
- Perte
de mémoire 15/22
- LCR : 13
leucocytes/mm3 (250)
- IRM pathologique
6/22 (27,2 %)
➜ 28,7 % des encéphalites à bilan étiologique négatif pourraient être des encéphalites
limbiques. Le profil clinique permettrait de différencier les profils NMDAr et VGKCr
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Mailles A. et al., abstract L1-1649, actualisé
9
Peut-on traiter une bactériémie
à Pseudomonas aeruginosa
par monothérapie ? (1)
 Question d’actualité, d’autant plus controversée que P. aeruginosa
est volontiers multirésistant et grevé d’une mortalité élevée
 L’objectif de cette étude était de comparer le devenir des patients ayant
une bactériémie à pyocyanique traités par monothérapie vs bithérapie
 Étude rétrospective multicentrique de cohorte (Singapour, 2002-2011).
Critère principal : mortalité à 30 jours
 Inclusion de 368 patients, dont 82 dans le groupe bithérapie et 286
dans le groupe monothérapie. Pas de différence entre ces groupes
en termes de caractéristiques à l’inclusion
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé
10
Peut-on traiter une bactériémie
à Pseudomonas aeruginosa
par monothérapie ? (2)
 L’analyse multivariée des facteurs
de risque de mortalité à 30 jours
ne retrouve que le score APACHE II
et la durée d’hospitalisation
avant la bactériémie
11
Bithérapie
Monothérapie
 Après ajustement au score
APACHE II, il n’y avait pas
de relation entre le risque de décès
et la bithérapie
 HR : 1,05 ; IC95 : 0,62-2,28 ; p = 0,55
➜ Dans cette étude d’une importante cohorte de bactériémies à pyocyanique,
une monothérapie, dès lors qu’elle est appropriée, est aussi efficace qu’une bithérapie
en termes de mortalité
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé
12
Impact du traitement inadéquat
d’une bactériémie à BLSE (1)




Étude rétrospective sur 3 hôpitaux (2005-2011)
111 épisodes de bactériémies à BLSE
Traitement adéquat : au moins 1 antibiotique efficace pendant au moins 7 jours
Évaluation de la mortalité à J7 et J30 dans les 2 groupes (traitement
adéquat vs traitement inadéquat) et recherche des facteurs de risque de mortalité
(modèle de Cox)
Groupe
Mortalité
à J7
(n = 111)
OR (IC95)
Traitement inadéquat
7/12
(58,3 %)
14,0 (3,753,3)
Traitement adéquat
9/99
(9,1 %)
22/97
(22,7 %)
Population globale
16/111
(14,4 %)
29/108
(26,9 %)
La Lettre de l’Infectiologue
p
Mortalité
à J30
(n = 108)
OR (IC95)
p
0,001
7/11
(63,6 %)
6,0 (1,622,3)
0,004
ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé
Impact du traitement inadéquat
d’une bactériémie à BLSE (2)
Variable
Adéquat (n = 99)
Inadéquat (n = 12)
HR (IC95), p
Traitement inadéquat
3,7 (1,3-10,8), p = 0,014
Score de bactériémie de Pitt
(pour une augmentation de 1 point)
1,5 (1,3-1,7), p < 0,001
Immunodépression
2,5 (1,0-6,4), p = 0,055
Micro-organisme autre que E. coli
d’origine urinaire
2,7 (0,9-8,0), p = 0,075
Infection polymicrobienne
(tous sites)
2,0 (0,8-4,8), p = 0,115
➜ Dans cette étude, le traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE
multipliait par 4 le risque de mortalité à J30
➜ Ces données, bien qu’issues d’une cohorte de taille moyenne, soulignent
l’importance d’un traitement adéquat d’emblée
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé
13
14
PET scan et endocardite
infectieuse (EI) : utile ?
 Un bilan exhaustif à la recherche des localisations secondaires d’une EI
pourrait permettre d’en optimiser le traitement
 Objectif : évaluer l’intérêt du PET scan dans cette indication
 Étude prospective à partir de janvier 2012 : 18 EI avec PET scan réalisé
dans les 14 premiers jours – Suivi de 3 mois
Nombre
de patients (%)
PET scan
Signes cliniques
ou radiologiques
11 (61,1)
Très significatif*
Absent
2 (11,1)
Très significatif
Présent
5 (27,8)
Négatif
Absence de signe
clinique
* Les diagnostics non évoqués cliniquement étaient des infections
osseuses (2), pulmonaires (3), digestives (4) ou vasculaires (4).
➜ Le PET scan semble être utile dans le bilan initial d’une EI.
Cela mérite d’être confirmé par une étude randomisée
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Kestler M. et al., abstract K 940, actualisé
L’ajustement des doses de vancomycine
à un index AUC0-24h/CMI > 400 n’augmente pas
la guérison des endocardites à SARM du lapin
Nombre total
de végétations
stériles (%)
Méthode
79
Médiane,
log CFU/g
(IQR)
SARM-196 avec CMI 0,5 mg/l
Jour
Induction d’une thrombose
intracardiaque sur la valve aortique
Contrôle
Inoculation i.v. 5 x 105 CFU de SARM
3 souches différentes (CMI 0,5 ; 1 et 2 mg/l)
VAN optimisé
Hémocultures à H18, début antibiothérapie
VAN standard
0/15 (0)
6/15
(40)a
10/16 (62) a
2,6 (0-4,5)b
0 (0-3,4)b
SARM-572 avec CMI 1 à 1,5 mg/l
Contrôle
0/15 (0)
(27)c
VAN standard
4/15
Vancomycine (3 doses différentes) pendant 48 h
VAN optimisé
3/17 (13)c
Sacrifice des animaux 6 demi-vies
après la fin de l’antibiothérapie
SARM-277 avec CMI à 2 mg/l
Culture quantitative des valves
aortiques
8,8 (7,9-9,5)
Contrôle
0/15 (0)
10 (9,6-10)
7 (1-7,9)d
5 (3-8)d
8,8 (7,9-9,5)
VAN standard
5/15
(33)e
2 (0-5,6)f
VAN optimisé
8/16 (50)e
1 (0-2,2)f
ap
= 0,21 ; b p = 0,38 ; c p = 0,54 ; d p = 0,73 ; e p = 0,35 ; f p = 0,37
➜ Ces résultats semblent indiquer que l’ajustement des doses
de vancomycine à l’index AUC/CMI n’est pas utile dans la gestion
des EI à SARM
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Miro J.M. et al., abstract A-610, actualisé
Pas de différence d’efficacité
des génériques de vancomycine
dans le modèle d’endocardite du lapin (1)
 Modèle de référence pour l’évaluation in vivo de la bactéricidie
 Six génériques de vancomycine ont été évalués (10 lapins par groupe) :
– les 2 actuellement utilisés en France (Mylan, Sandoz)
– Hospira (Espagne), TEVA (Suisse), APP et AKORN (États-Unis)
 Bactéricidie comparable in vitro
Contrôle
Vanco Mylan 15
Vanco Sandoz 15
Vanco Teva 15
La Lettre de l’Infectiologue
Contrôle
Vanco APP 15
Vanco Akron 15
Vanco Hospira 15
ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé
80
Pas de différence d’efficacité
des génériques de vancomycine
dans le modèle d’endocardite du lapin (2)
 Mise en place d’un cathéter au contact
de la valve aortique ; injection i.v.
8 x 107 CFU SARM
Comparaison des traitements
IC95
 Critère principal : compte bactérien
(CFU/g) dans les végétations
après 4 jours de traitement
 Chaque générique (T1 à T6) est plus
efficace que le contrôle (T0), mais toutes
les autres comparaisons ne retrouvent
pas de différence
➜ Résultats qui ne confirment
pas les doutes suscités
par l’étude colombienne
La Lettre de l’Infectiologue
81
T1-T0
T2-T0
T3-T0
T4-T0
T5-T0
T6-T0
T2-T1
T3-T1
T4-T1
T5-T1
T6-T1
T3-T2
T4-T2
T5-T2
T6-T2
T4-T3
T5-T3
T6-T3
T5-T4
T6-T4
T6-T5
-8
-6
-4
-2
0
2
4
ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé
Daptomycine et endocardites à entérocoques
– Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (1)
 37 patients, dont 65 % avec endocardites du cœur gauche,
19 % avec matériel intracardiaque
 Dose médiane utilisée : 6 mg/kg/j (19 % > 8 mg/kg/j) ;
70 % d’association (ß-lactamines++)
 Durée médiane de traitement de 22 jours
 Mortalité globale : 18 %, non attribuable à la daptomycine
76 % de succès : 43 % de guérison ; 32 % d’amélioration
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé
18
Daptomycine et endocardites à entérocoques
– Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (2)
 Pas de différence de pronostic selon le germe, sa sensibilité à la vancomycine
ou le site d’infection
 Pas de différence de pronostic selon la dose utilisée
 10 % d’effets indésirables rapportés à la daptomycine
– 4 rhabdomyolyses (8 %)
Évolution clinique selon le site de l’endocardite
(%)
La Lettre de l’Infectiologue
(%)
ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé
19
Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN)
au cours des bactériémies à SARM
avec CMI VAN > 1 mg/l (1)
 Étude rétrospective de cohorte unicentrique (Détroit, États-Unis) : 170 patients
 Les patients ont été appariés 1:1 sur l’âge, le score de Pitt et la porte d’entrée
 Exclusion des infections de cathéter, des pneumonies, des patients
du groupe DAP ayant reçu plus de 72 h de VAN et des patients dialysés
 Modalités du traitement
– Dose médiane de DAP : 8,4 mg/kg/j
– Taux résiduel médian de VAN : 17,6 mg/l
 Portes d’entrée de la bactériémie : peau et tissus mous, os, endocardite,
inconnues
 Dans le groupe DAP, les patients avaient été traités pendant une durée
médiane de 40 h par VAN, avant d’être traités par DAP
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé
20
Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN)
au cours des bactériémies à SARM
avec CMI VAN > 1 mg/l (2)
21
Caractéristiques et devenir des patients – Données exprimées en médiane (IQR) ou n (%)
Paramètres
VAN (n = 85)
DAP (n = 85)
p
56 (51-64)
57 (51-65)
0,645
Score de bactériémie de Pitt (ext.)
2 (1-2)
2 (1-3)
0,362
Index de comorbidité de Charlson (ext.)
4 (3-5)
5 (3-7)
0,306
Admission en réanimation (%)
31,8
31,8
1,000
Antibiothérapie dans les 90 jours (%)
42,4
43,8
0,268
Échec clinique (mortalité à J30
ou bactériémie > 7 jours) [%]
48,2
20,0
< 0,001
Mortalité à J30 (%)
12,9
3,5
0,047
Bactériémie > 7 jours (%)
42,4
18,8
0,001
Âge, années (ext.)
Évolution
➜ Ces données suggèrent que la daptomycine est supérieure à la vancomycine
dans le contexte de cette étude
➜ Cette conclusion devrait être renforcée par une étude prospective randomisée
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé
Endocardites à SASM traitées
par la cloxacilline : influence des CMI
vancomycine ≥ 1,5 mg/l (1)
 Base de données des endocardites de l’IDIBAPS (Barcelone, Espagne)
– 762 endocardites de toute nature (1994-2010)
– 228 endocardites à staphylocoque doré dont 163 avec CMI vancomycine disponible
– 93 endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v.
• Groupe CMI < 1,5 mg/l : 53 patients
• Groupe CMI ≥ 1,5 mg/l : 40 patients
 Étude par régression logistique de l’association entre mortalité à 1 an
et CMI ≥ 1,5 mg/l
 Mortalité à 1 an :
– Endocardite gauche à SASM avec CMI < 1,5 mg/l : 34 %
– Endocardite gauche à SASM avec CMI ≥ 1,5 mg/l : 55 % ;
(p = 0,042)
– Endocardite gauche à SARM : 65 % ; (p = 0,027 pour les 3 groupes)
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé
22
Endocardites à SASM traitées
par la cloxacilline : influence des CMI
vancomycine ≥ 1,5 mg/l (2)
Analyse multivariée des facteurs de risque
associés à la mortalité à 1 an
OR (IC95)
p
Âge (pour 1 année
d’augmentation)
1,04 (0,99-1,1)
0,056
Score de Charlson
1,4 (1,1-1,9)
0,016
Défaillance cardiaque
6,6 (2,0-22,3)
0,002
Défaillance rénale
4,1 (1,4-12,0)
0,011
Abcès de l’anneau
21,7 (3,3-141,6)
0,001
CMI vancomycine
≥ 1,5 mg/l
3,0 (1,04-8,7)
0,041
CMI vancomycine < 1,5 mg/l
CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l
p = 0,052
➜ Ces données confirment, dans une population d’endocardites gauches à SASM
traitées par cloxacilline i.v., qu’une CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l est un facteur
indépendamment associé à la mortalité à 1 an
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé
23
Endocardite infectieuse (EI)
à entérocoque : nouvelles perspectives
thérapeutiques ? (1)
24
 L’épidémiologie des EI change : plus de patients âgés avec comorbidités
 Objectif de l’étude : description d’une cohorte prospective (1997-2011)
colligeant toutes les EI à E. faecalis et leur prise en charge
 Résultats
Type de traitement réalisé
– 78 patients avec EI à E. faecalis dont 72 traités
par une bithérapie
•
•
soit par ampicilline + aminoside (AA) : 32 patients
soit par ampicilline + ceftriaxone (AC) : 40 patients
AA
Échec thérapeutique,
n (%)
Mortalité à 1 an (%)
AC
18/32 (58) 13/40 (42)
28
30
n
= 19
n
= 17
n
= 36
p
0,043
0,862
➜ En Espagne, l’association ampicilline + ceftriaxone est devenue le traitement
de référence des EI à E. faecalis
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Pericas J.M. et al., abstract K-945, actualisé
Endocardite infectieuse (EI)
à entérocoque : nouvelles perspectives
thérapeutiques ? (2)
Analyse univariée
25
Analyse multivariée
Vivants
(n = 51)
Mortalité
à 1 an (n = 21)
p
OR (IC95)
p
Âge, ans (DS)
69,0 (12,5)
69,6 (11,0)
0,871
0,95 (0,89-1,01)
0,083
EI à E. faecalis communautaire
30 (59 %)
10 (48 %)
0,384
–
–
Haut niveau de résistance à la gentamicine
16 (31 %)
7 (33 %)
0,941
–
–
EI sur valve prothétique
15 (29 %)
5 (24 %)
0,630
–
–
Traitement chirurgical
7 (32 %)
23 (44 %)
0,320
0,26 (0,06-0,96)
0,043
Insuffisance rénale
18 (36 %)
14 (67 %)
0,018
14,8 (3,0-73,5)
0,001
Insuffisance cardiaque
18 (35 %)
13 (62 %)
0,038
–
–
Embolie systémique
13 (26 %)
7 (33 %)
0,499
–
–
Rechute de l’infection
3 (6 %)
2 (10 %)
0,625
–
–
28 (55 %)
12 (57 %)
0,862
1,1 (0,34-3,5)
0,887
AC
DS : déviation standard.
➜ En analyse multivariée, l’association ampicilline + ceftriaxone ne modifie
pas le pronostic des EI à E. faecalis de cette série
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Pericas J. et al., abstract K-945, actualisé
Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire
précoce et sur la mortalité des endocardites
infectieuses (EI) [1]
 Plusieurs travaux suggèrent
un pronostic de l’EI moins bon
chez les femmes
Variables associées avec la chirurgie
valvulaire précoce
 Les 2 études françaises à base
populationnelle (EI 1999 et EI 2008)
ont été analysées
 466 patients (75 % d’hommes)
Hommes
Femmes
La Lettre de l’Infectiologue
p = 0,68
26
Analyse
univariée
Analyse
multivariée
OR
IC95
p
OR
IC95
Sexe féminin
0,5
0,4-0,8
0,0009
0,7
0,5-1,1
Âge < 65 ans
2,8
2,0-3,9
< 0,0001
2,3
1,6-3,4
Diabète
0,6
0,4-0,9
0,02
Fumeur
2,0
1,4-3,0
0,0007
Localisation EI (vs mitral)
Aortique
Aortique + mitral
1,9
4,2
1,4-2,8
2,5-7,0
< 0,0001
1,8
3,4
1,2-2,7
1,9-6,0
Perforation valvulaire
3,8
2,3-6,2
< 0,0001
3,1
1,8-5,5
Abcès intracardiaque
3,2
2,1-4,9
< 0,0001
2,1
1,3-3,5
Régurgitation sévère
3,9
2,7-5,4
< 0,0001
3,0
2,0-4,4
ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé
Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire
précoce et sur la mortalité des endocardites
infectieuses (EI) [2]
 Dans cette cohorte
– Les femmes étaient plus âgées que les hommes (64,3 vs 60,4 ans,
p = 0,005)
– Elles étaient plus souvent en hémodialyse (5,2 % vs 1,9 %, p = 0,04)
– Elles bénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulaire précoce
(37 % vs 52,4 %, p = 0,001)
– Lorsqu’elles étaient opérées, la mortalité précoce postopératoire
(avant J14) était supérieure chez les femmes
– Mais la survie à 1 an était identique quel que soit le sexe
➜ Les caractéristiques des endocardites infectieuses sont différentes
chez les hommes et chez les femmes
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé
27
28
Infection et cirrhose :
mortalité en réanimation (1)
 Étude rétrospective (2000-2011),
CHU d’Amiens (France)
p = 0,01
p = 0,001
– 243 patients cirrhotiques
en réanimation
• 127 patients infectés (52,5 %)
– Pneumonies (77),
bactériémies (39), infections
intra-abdominales (34),
infections du tractus urinaire (16),
candidémies (11)
– Comparaison patients infectés
versus non infectés
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé
29
Infection et cirrhose :
mortalité en réanimation (2)
– Population infectée, données microbiologiques : comparaison survivants
versus non survivants
– Analyse multivariée : recherche de facteurs associés à la mortalité
Population infectée : données microbiologiques
(n = 127)
Analyse multivariée : facteurs de mortalité
Décédés
(n = 73)
Vivants
(n = 54)
p
Enterobacteriaceae
45 (62 %)
30 (56 %)
0,49
Pseudomonas
aeruginosa
10 (14 %)
10 (19 %)
0,46
OR
ajusté
IC95
p
Lactates
> 3,5 mmol/l
2,86
1,06-7,73
0,04
Vasopresseurs
5,70
1,64-19,84
< 0,01
Candidoses
invasives
6,47
1,18-35,53
0,03
Score SOFA > 13
9,86
3,65-26,66
< 0,0001
Critères
Bacilles Gram–
Cocci Gram+
Streptococci
6 (8 %)
6 (11 %)
0,58
Staphylococci
11 (15 %)
13 (24 %)
0,20
Enterococci
11 (15 %)
11 (20 %)
0,44
14 (19 %)
2 (4 %)
0,01
Levures
➜ Les candidoses invasives du cirrhotique sont associées
à une lourde mortalité
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé
Rougeole : une réémergence
inquiétante en France
 460 patients dans 38 hôpitaux,
âge médian : 26 ans
 Vaccination antérieure : 15 %
 Diagnostic
– Clinique seulement : 15 %
– Clinique et microbiologique : 85 %
 20 patients (4 %) ont requis
la réanimation
–
–
–
–
Ventilation mécanique : 9
Atteinte neurologique : 3
Antibiotiques : 15 ; Ribavirine : 3
Décès : 1
 Coût global estimé à 1 713 829 euros
➜ Ces données soulignent l’urgence d’une prise de conscience nationale
pour renforcer la stratégie vaccinale
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 – D’après Stahl J.P. et al., abstract P-566, actualisé
30
Épidémie de rougeole à l’hôpital
Bichat Claude-Bernard, Paris






31
80 cas colligés en 2 ans (2010-2011) dans le nord de Paris
Diagnostic : tableau clinique + présence d’IgM
67 patients hospitalisés (84 %) et 13 ambulatoires ; âge moyen : 28 ans
10 patients vaccinés contre la rougeole, dont 2 ont reçu les 2 injections
Complications : 50 % (30 hépatites, 25 pneumonies, 2 pancréatites)
Trois hospitalisations en réanimation ; pas de décès
Cas de rougeole hospitalisés
(n = 67)
Cas contrôles
(n = 67)
p
Âge (ans)
28
44
< 0,01
Activité professionnelle (%)
25
10
< 0,05
Nés en France* (%)
69
46
< 0,01
*0 cas vs 14 chez les contrôles sont d’origine africaine.
➜ La rougeole nécessite fréquemment l’hospitalisation, même en l’absence de complications
➜ Les patients à risque sont jeunes, plutôt nés en France et non Africains
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Caseris M. et al., abstract V-1073, actualisé
Immunoglobulines humaines intraveineuses (IVIGh)
et pneumopathie nécrosante à S. aureus PVL+ :
effet protecteur confirmé en modèle animal




Modèle de pneumopathie du lapin
Instillation intranasale
5 x 109 CFU/USA300 SARM-C
1 h 30 postinfection :
– Sérum physiologique (n = 10)
vs
– IVIGh 0,2 g/kg en dose unique (n = 12)
vs
– Vancomycine 30 mg/kg x 2/j (n = 6)
32
Administration 1 h 30 postinfection
IVIGh (n = 12)
Sérum physiologique (n = 10)
Vancomycine (n = 6)
p=
0,011
p = 0,008
SARM-C : S. aureus résistant à la méticilline communautaire ;
PVL : leucocidine de Panton-Valentine
➜ Ces données confirment l’intérêt de l’immunothérapie passive
dans la pneumopathie nécrosante. Des données chez l’homme sont attendues
dans le cadre du PHRC national PVL en cours
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012 - D’après Duong A, abstract B-1735, actualisé
33
Déclarations publiques d'intérêts
- Pierre Tattevin déclare avoir des liens d'intérêts avec Abbott,
Astellas, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Galderma, Gilead
Sciences, Janssen-Cilag, MSD, Pfizer et ViiVHealthcare en tant
que consultant pour des workshops et pour des déplacements
sur des congrès.
- Marie-Dominique Tabone déclare avoir des liens d'intérêts
en tant que conférencier occasionnel avec Gilead, MSD, Baxter
et Astellas.
- Les autres auteurs de ce diaporama déclarent
ne pas avoir de liens d'intérêts.
La Lettre de l’Infectiologue
ICAAC 2012