Transcript Diapositive 1

Respiratoire
Respiratoire
La Lettre de l’Infectiologue
Contexte et schéma
Respiratoire
1
Étude PRORATA
● L’indication et la durée de l’antibiothérapie en réanimation peuvent-elles être
guidées par le dosage de procalcitonine (PCT) afin de réduire l’exposition
aux antibiotiques sans impact pronostique ?
● Étude comparative randomisée incluant tout patient admis en réanimation
pour suspicion d’infection bactérienne
➜ Groupe PCT : algorithme d’instauration (≥ 0,5 µg/l) et algorithme d’interruption
de l’antibiothérapie (diminution ≥ 80 % ou < 0,5 µg/l)
versus
➜ Groupe contrôle : antibiothérapie fondée sur les protocoles internationaux
consensuels
● 2 objectifs principaux
➜ Non-infériorité en termes de mortalité à J28 et J60
➜ Supériorité en termes de jours sans antibiotique à J28
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Bouadma L et al., Lancet 2010;375:463-74.
Résultats
Respiratoire
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Étude PRORATA
● 621 patients inclus dans l’analyse (PCT, n = 307 versus Contrôles, n = 314)
➜
➜
➜
➜
➜
Médicaux : 89,4 %
Choc septique : 43 %
Ventilation mécanique : 67,5 %
Infection respiratoire : 72,7 % (35,8 % PAVM)
Infections microbiologiquement documentées : 213 versus 222
● Écarts au protocole
➜ PCT : 53 % (n = 162) : AB instaurée mais non recommandée (30 %), AB recommandée
mais non instaurée (2 %), arrêt AB plus précoce (18 %), poursuite AB injustifiée (50 %)
➜ Contrôles : 45 % (n = 141) : AB non débutée (10 %), AB raccourcie (32 %), AB prolongée
(58 %)
PAVM : pneumopathie acquise au cours de la ventilation mécanique ; AB : antibiothérapie.
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D'après Bouadma L et al., Lancet 2010;375:463-74.
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Étude PRORATA
Mortalité : pas de différence significative
Exposition antibiotique : – 23 %
p < 0,0001
Acquisition bactérie multirésistante (BMR) identique dans les 2 bras (17,9 % versus 16,6 %)
mais pas de recherche systématique de colonisation
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D'après Bouadma L et al., Lancet 2010;375:463-74.
Contexte et schéma
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Études FOCUS
● Près de 20 % des pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont liées
à Streptococcus pneumoniae. L’émergence de souches de sensibilité diminuée
à la pénicilline a conduit à recommander, pour les formes les plus graves,
le recours aux céphalosporines injectables de 3e génération
● FOCUS 1 et 2 : 2 études comparatives randomisées de non-infériorité évaluant
ceftaroline (600 mg x 2/j) versus ceftriaxone (1 g/j) au cours de PAC sévères
(Fine III ou IV) hospitalisées en dehors de la réanimation
● Traitement de 5 à 7 jours, évaluation 8 à 15 jours après la fin du traitement (TOC)
● Objectifs principaux : réponses cliniques dans les populations d’efficacité
en ITT modifiée (MITTE : patients de classe III ou IV de Fine ayant reçu au moins
1 dose) et cliniquement évaluable (CE : MITTE avec tous les critères d’évaluation)
TOC : test of cure.
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D'après File TM et al. Clin Infect Dis 2010;51:1395-405.
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Études FOCUS
● 1 228 patients inclus dans l’analyse (614 dans chaque bras, population MITT)
➜ Population MITTE : n = 580 (ceftaroline) versus n = 573 (ceftriaxone)
➜ Population CE : n = 459 (ceftaroline) versus n = 449 (ceftriaxone)
● Âge > 75 ans : 24 %, sex-ratio = 1,7
● Documentation microbiologique : 26,9 % (n = 165) versus 27,4 % (n = 168)
➜ Infection monomicrobienne : 88 %
➜ Pneumocoque : 41,7 %, Haemophilus sp = 23,7 %, Staphylococcus aureus = 16,5 %
➜ CMI90 des pneumocoques isolés (n = 24 versus 27) : ≤ 0,015 (ceftaroline)
versus 1 mg/l (ceftriaxone)
➜ Éradication des pneumocoques : 85,5 % versus 68,6 %
● Tolérance (effets indésirables > 3 %)
➜ Diarrhée (3,1 % versus 1,5 %), aucun cas de Clostridium difficile
➜ Test de Coombs direct positif (10 % versus 5 %) sans hémolyse significative
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D'après File TM et al. Clin Infect Dis 2010;51:1395-405.
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Résultats
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Études FOCUS
∆ +6,0
[1,4-10,7]
∆ +6,7
[1,6-11,8]
n = 479/439
n = 387/349
n = 15/12
➜ Non-infériorité démontrée
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Études ATTAIN
● L’incidence des pneumonies nosocomiales liées à S. aureus (notamment résistant
à la méticilline [SARM]) encourage le recours à une antibiothérapie anti-Gram positif
reposant soit sur la vancomycine, soit sur le linézolide
● ATTAIN 1 et 2 : 2 études comparatives randomisées de non-infériorité évaluant
télavancine (10 mg/kg/j avec dosages systématiques) versus vancomycine (1 g x 2/j
avec dosages facultatifs) au cours de pneumonies nosocomiales à Gram positif
● Traitement de 7 à 21 jours, évaluation 7 à 14 jours après la fin du traitement
● Objectifs principaux : réponses cliniques dans les populations ITT modifiées
(MITT : patients ayant reçu au moins 1 dose) et CE
● Objectif secondaire : supériorité en termes de réponse clinique dans le sous-groupe
des pneumonies documentées à SARM
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D'après Rubinstein E et al. Clin Infect Dis 2011;52:31-40.
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Études ATTAIN
● 1 503 patients inclus dans l’analyse (population MITT)
➜ Population MITT : n = 749 (télavancine) versus n = 754 (vancomycine)
➜ Population CE : n = 312 (télavancine) versus n = 342 (vancomycine)
● Patients admis en réanimation = 58 %, chocs septiques = 4,7 %, PAVM = 28 %,
SDRA = 4,2 %
● Documentation microbiologique : 100 % Gram positif (isolé dans 73 % ou associé
à un BGN dans 27 % des cas)
➜ S. aureus dans 90 % des cas (SARM dans 60 % des cas), CMI90 pour S. aureus seul : 0,5 mg/l
(télavancine) versus 1 mg/l (vancomycine)
● Dosages de vancomycine pour adaptation posologique : 30 % (concentration
résiduelle moyenne ≥ 5 mg/l pour 94 %)
● Tolérance télavancine < vancomycine
➜ Effets indésirables sévères et liés au traitement plus fréquents
➜ Élévations de créatininémie et IR plus fréquentes
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; BGN : bacille à Gram négatif ; IR : insuffisance rénale.
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D'après Rubinstein E et al. Clin Infect Dis 2011;52:31-40.
Respiratoire
Résultats
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Études ATTAIN
∆ -0,7
∆ +1,7
∆ +0,4
[-5,6-4,3]
[-4,3-7,7]
[-9,5-10,4]
n = 441/449
n = 257/276
n = 104/115
NS
n = 150/140
➜ Non-infériorité de la télavancine démontrée
➜ Supériorité de la télavancine dans les SARM non démontrée
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D'après Rubinstein E et al. Clin Infect Dis 2011;52:31-40.
Contexte et schéma
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Étude ZEPHyR
● Les recommandations actuelles pour le traitement des pneumonies
nosocomiales à SARM reposent sur la vancomycine ou le linézolide.
La supériorité supposée de ce dernier n’est pas formellement démontrée.
● ZEPHyR : étude comparative randomisée de non-infériorité avec hypothèse
de supériorité du linézolide (600 mg x 2/j) versus vancomycine (15 mg/kg x 2/j
avec dosages systématiques) au cours de pneumonies nosocomiales à SARM
● Traitement de 7 à 21 jours, évaluation 15 à 21 jours après la fin du traitement
(fin d’étude)
● Objectif principal : réponse clinique des patients CE (per protocole)
en fin d’étude
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D’après Kunkel M et al. IDSA 2010, abstract 5047, actualisé.
Résultats préliminaires
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Étude ZEPHyR
● 391 patients analysables (sur 448 randomisés)
➜ Population MITT : n = 186 (linézolide) versus n = 205 (vancomycine)
➜ Population CE : n = 165 (linézolide) versus n = 174 (vancomycine)
● Sex-ratio = 1,9, PAVM = 63 %, bactériémie = 8,6 %
● Documentation microbiologique : 100 % SARM
● Tolérance
Linézolide
(%)
Vancomycine
(%)
Anémie
5,2
7,2
Thrombopénie
1,3
2,2
Neutropénie
0,3
0,2
Neuropathie
0,3
0
Insuffisance rénale
3,8
7,2
La Lettre de l’Infectiologue
D’après Kunkel M et al. IDSA 2010, abstract 5047, actualisé.
Respiratoire
Résultats
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Étude ZEPHyR
n = 165/174
n = 102/92
n = 94/100
 Non-infériorité et supériorité du linézolide démontrées
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D’après Kunkel M et al. IDSA 2010, abstract 5047, actualisé.
En résumé, pour la pratique
Respiratoire
● Étude PRORATA
➜ Le dosage de la PCT en réanimation, notamment au cours des infections
respiratoires, est une aide à la conduite de l’antibiothérapie
● Études FOCUS
➜ La ceftaroline est une alternative à la ceftriaxone pour le traitement
des PAC sévères
● Études ATTAIN
➜ La télavancine est une alternative à la vancomycine pour le traitement
des pneumonies nosocomiales à Gram positif, au prix d’effets
indésirables plus fréquents
● Étude ZEPHyR
➜ La supériorité du linézolide sur la vancomycine se confirme
pour le traitement des pneumonies nosocomiales à SARM
avec une bonne tolérance
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