Transcript troubles du rythme
Hôpital Cardiovasculaire et Pneumologique Louis Pradel, Lyon
Electrophysiologie cardiaque
Conduction électrique dans le coeur Les cellules cardiaques sont interconnectées par l’intermédiaire de “gap junctions” Ces structures permettent une propagation potentiels d’action des de cellule à cellule à travers un système de faible résistance
L ’excitation des cellules cardiaques obéit à quelques règles simples: - durée du potentiel d ’action et état réfractaire - Réponse rapide pour les cellules auriculaires et ventriculaires, réponse lente pour le nœud sinusal et le nœud AV - Dépolarisation spontanée des cellules sinusales - Propagation de cellule à cellule - Existence d ’un système de conduction spécialisé
Dépolarisation cellulaire
L’électrocardiogramme
ECG normal
Les troubles du rythme
Extrasystoles auriculaires ventriculaires
Extrasystoles auriculaires
Extrasystoles ventriculaires
Tachycardies supraventriculaires
• • •
Tachycardie sinusale Tachycardies atriales
– – –
tachysystolies atriales flutter atrial fibrillation atriale Tachycardies réciproques
– –
tachycardie intranodale tachycardie sur voie accessoire
I II III Flutter atrial
Fibrillation atriale
Tachycardie réciproque
Tachycardies ventriculaires Tachycardie ventriculaire Fibrillation ventriculaire Torsades de Pointes
Tachycardie Ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
Torsades de pointes
II I III aVr aVf aVl V1 V2 V3 V4 V5 V6
Quelques grandes règles
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La gravité d ’un trouble du rythme tient plus à la présence d ’une cardiopathie sous-jacente qu ’à celle du trouble rythmique lui-même
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Les tachycardies habituellement en cardiaque associée réciproques surviennent l ’absence de maladie
Quelques grandes règles
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Les troubles du rythme ventriculaire compliquent dans 90% des cas une affection cardiaque pré-existante, que celle-ci soit connue ou non encore identifiée
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Les torsades médicaments de pointes peuvent être héréditaires et/ou secondaires à la prise de
Autour des troubles du rythme Equilibre électrolytique Fonction VG Ischémie Système nerveux Médicaments
Les antiarythmiques
Objectifs
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Qu’est ce qu’un médicament antiarythmique ?
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Quel est son mécanisme d’action ?
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Quelles sont les principales circonstances de son utilisation ?
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Quels sont ses effets secondaires et risques ?
Définition
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Absence de définition sans critique
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Médicaments qui s ’opposent à l ’éclosion et/ou la pérennisation d ’un trouble du rythme cardiaque par un effet direct
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On inclut fréquemment dans cette classe d’autres produits d ’action indirecte
Resting Activated Inactivated
Classification de Vaughan Williams
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Classe I : bloqueurs du canal sodique
–
classe Ia : allongement de la durée du potentiel d ’action
– –
classe Ib : diminution durée du du potentiel d ’action classe Ic : durée du potentiel d ’action inchangée Classe II :
-bloqueurs Classe III d ’action : allongement de la durée du potentiel Classe IV : inhibiteurs calciques
Ia Classe I Ib Ic
Classe Ia
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Aprindine (Fiboran ® ) Disopyramide (Rythmodan ® ,Isorythm ® ) Quinidine (Longacor ® , Cardioquine) Hydroquinidine (Serecor ® )
Classe Ib
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Lidocaïne Mexilétine (Mexitil ® )
Classe Ic
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Cibenzoline (Cipralan ® , Exacor ® ) Flécaïnide (Flécaïne ® ) Proprafénone (Rythmol ® )
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Acébutolol Aténolol Esmolol Métoprolol Nadolol
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Sotalol Classe II Oxprénolol Pindolol Propranolol Agents
-bloquants
Actions particulières
Les
-bloquants, par leur activité anti adrénergique peuvent occasionnellement exercer une action indirecte au niveau des oreillettes et des ventricules
Classe III Aucun effet sur la durée de QRS Augmentation de la durée de QT
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Amiodarone Sotalol (Sotalex ® ) Ibutilide (Corvert ® )
Classe IV Inhibiteurs calciques
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Diltiazem (Tildiem ® ) Vérapamil (Isoptine ® )
Autres antiarythmiques
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Digitaliques
–
Digitoxine
–
Digoxine
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Adénosine (Krenosin ®) ATP (Striadyne ® )
•
Nadoxolol (Bradyl ® )
Les antiarythmiques sont des médicaments efficaces
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Antiarythmiques Classe I et III
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Sotalol Amiodarone
• • •
Digitaliques
-bloqueurs Inhibiteurs calciques
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Sotalol Amiodarone
Efficacité à titre curatif Arrêt de arythmies atriales Arrêt des tachycardies jonctionnelles Arrêt des tachycardies ventriculaires Effet sur les extrasystoles
Antiarythmiques Classe I et III Sotalol Amiodarone
Amiodarone par voie orale
Conversion en rythme sinusal 87% 90% 80% 70% 6-8 h 24 h 60% 50% 50% 40% 30% 20% 20% 35% Placebo Amiodarone Peuhkurinen et al Am J Card 2000;85:462-465 10% 0%
Efficacité à titre préventif Arythmies atriales Tachycardies jonctionnelles Tachycardies et fibrillations ventriculaires
Antiarythmiques Classe I et III Sotalol Amiodarone
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3 mois
Quinidine
P<0,001 6 mois 12 mois Quinidine Contrôle Coplen et al Circulation 1990;82:1106-1116
Ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire Fibrillation auriculaire
• • •
Digitaliques
-bloqueurs Inhibiteurs calciques
• •
Sotalol Amiodarone
Les antiarythmiques ont leurs limites
Survival 1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
EMIAT – All cause mortality Intent to treat analysis Amiodarone Placebo 3 6 12 102 103 24 Months
Les antiarythmiques peuvent être dangereux
Philippus Aureolus Theophrastus Bombast von Hohenheim Paracelse (1493 - 1541) « Tout est poison, rien n ’est poison, tout est question de dose »
Effets secondaires cardiaques
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Les antiarythmiques de classe I et de classe III sont des produits potentiellement dangereux
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risque de provocation ou d ’aggravation de troubles du rythme graves
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ces risques l ’amiodarone sont beaucoup plus rares avec
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Les autres produits ont essentiellement un effet bradycardisant
Risque de bradycardie Digitaliques
-bloquants Inhibiteurs calciques Amiodarone Eviter d ’associer deux produits issus de ces classes
Effet pro-arythmique Antiarythmiques de classe I Antiarythmiques de classe III Autres médicaments à effet pro-arythmique Ne pas associer deux produits issus de ces classes notamment si hypokaliémie ou VG altéré
1 0 3 2 5 4 7 6 Effets proarythmiques du sotalol selon la dose 6,8 0 0-80 0,5 1,8 4,5 4,6 81-160 161-320 321-480 481-640 Dose en mg >640
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Associations utilisées en pratique (avec prudence)
-bloquants
–
digitaliques
–
Antiarythmiques de classe I (Sauf avec Sotalol)
–
Amiodarone (sauf avec Sotalol)
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Digitaliques
–
Antiarythmiques de classe I
–
Amiodarone
–
Inhibiteurs calciques
Médicaments à effet antiarythmique Des médicaments d ’autres classes pharmacologiques ont des propriétés électrophysiologiques proches de celles des antiarythmiques et doivent être prescrits avec précautions selon les circonstances
Médicaments à effet antiarythmique Allongement de la durée de QT, risque de torsades de pointes, seuls ou en association:
–
Imipraminiques, neuroleptiques
–
Tous les médicaments qui abaissent la kaliémie
–
Certains antibiotiques (macrolides) ou antihistaminiques
–
Cisapride (Prepulsid ® ), Phénytoïne (Dilantin ® ), bépridil (Cordium ® )
CAST I
(Echt et al., 1991)
100 Placebo (n = 743) 95 P = 0.001
90 85 Encainide or Flecainide (n = 755) 80 0 91 182 273 364 455 Days after randomization
En pratique Tout malaise, toute perte de connaissance chez un patient qui prend des antiarythmiques doit faire suspecter, jusqu ’à preuve du contraire, un effet secondaire sévère susceptible de mettre en danger la vie du patient
Effets secondaires non cardiaques
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Amiodarone : photosensibilisation, dysthyroïdie, pneumopathie interstitielle, neuropathie périphérique Disopyramide : sécheresse de bouche, dysurie, vision trouble Flécaïnide : vision double, nausées, fatigue Proprafénone : troubles neurologiques, cholestase gastro-intestinaux, Quinidine : diarrhée, nausées, diplopie, thrombopénie Vérapamil : constipation, rash cutané
EMIAT – Reasons for discontinuation Placebo Amiodarone (n = 743) No (%) (n = 743) No (%) Central/peripheral nervous system disorders Gl disorders Hepatic disorders Pulmonary disorders Skin rash/sensitivity Visual disorders Heart rate and rhythm disorders Myocardial and valve disorders Miscellaneous Poor compliance Others (unspecified) 1 (0.1) 3 (0.4) 2 (0.3) 3 (0.4) 1 (0.1) 1 (0.1) 21 (2.8) 13 (1.7) 8 (1.1) 58 (7.8) 32 (4.3) 4 (0.5) 10 (1.3) 6 (0.8) 6 (0.8) 9 (1.2) 4 (0.4) 24 (3.2) 4 (0.5) 10 (1.3) 70 (9.4) 88 (11.8)
Quelques indications issues des AMM
Indications Classe I
•
Prévention des récidives des :
–
Tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier et sous monitorage.
–
Tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Il convient d'initier le traitement avec des posologies faibles et de pratiquer des contrôles ECG
–
Tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
Indications: aténolol
•
Arythmies supraventriculaires :
–
tachycardies supraventriculaires paroxystiques (en traitement préventif ou curatif) ;
–
fibrillation ou flutter auriculaires en cas de réponse insuffisante aux digitaliques à doses maximales et dans les cas où les digitaliques sont contre indiqués ou présentent un rapport bénéfice/risque défavorable.
•
Arythmies ventriculaires :
–
extrasystoles ventriculaires (traitement préventif ou curatif) en cas d'extrasystoles résultant d'une augmentation de l'activité sympathique;
–
tachycardies ventriculaires et fibrillations ventriculaires (traitement préventif), en particulier lorsque l'anomalie ventriculaire résulte d'une activité sympathique importante.
Indications: propranolol Réduction ou prévention des troubles du rythme sympathicodépendants : tachycardies sinusales ou jonctionnelles, tachycardies des fibrillations et flutters auriculaires, certaines tachycardies d'origine ventriculaire
Indications: sotalol
•
Prévention des récidives des :
–
tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier et sous monitorage ;
–
tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes en l'absence d'insuffisance cardiaque non contrôlée ;
–
tachycardies supraventriculaires documentées en l'absence d'insuffisance cardiaque non contrôlée lorsque la nécessité d'un traitement est établie.
Indications: esmolol
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Tachycardie supra-ventriculaire (en dehors des syndromes de pré-excitation), en particulier FA, flutter, tachycardie sinusale
Indications: amiodarone
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Prévention des récidives des :
–
tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier sous monitorage ;
–
tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes ;
–
tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres thérapeutiques ;
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fibrillations ventriculaires.
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Traitement des tachycardies supraventriculaires : fibrillation auriculaire ou du ralentissement ou réduction de la flutter auriculaire.
L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronaire et/ou d'une altération de la fonction ventriculaire gauche
Indications: ibutilide Réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire en rythme sinusal.
Indications: vérapamil voie orale Traitement et prévention des tachycardies paroxystiques supraventriculaires
Indications voie IV vérapamil
Tachycardies jonctionnelles paroxystiques
Certains troubles du rythme ventriculaire diltiazem
Traitement de la crise de tachycardie jonctionnelle paroxystique
Indications: digitaliques Troubles du rythme supraventriculaires : ralentissement fibrillation ou réduction auriculaire ou du auriculaire de la flutter
Indications: adénosine
•
Conversion rapide en rythme sinusal des tachycardies jonctionnelles, y compris celles associées à une voie accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White)
•
Aide au diagnostic des tachycardies à complexes larges ou fins. Bien que l'adénosine ne soit pas efficace dans le traitement du flutter auriculaire, de la fibrillation auriculaire ralentissement et des de tachycardies la ventriculaires, conduction au le niveau auriculoventriculaire peut faciliter l'analyse de l'activité auriculaire
Sulfate de Magnésium Traitement curatif des torsades de pointes
CONCLUSION
•
Les antiarythmiques sont des médicaments efficaces dans de nombreuses situations
•
En dehors de l ’amiodarone et des
-bloquants, ils restent d ’utilisation délicate en raison de leurs effets secondaires potentiellement graves