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Azienda Sanitaria Firenze
Il percorso ospedale territorio
del paz ortopedico traumatologico
L’ospedale e la continuità assistenziale:
le persone, gli strumenti.
Firenze, 8 giugno 2012
Dimissione complessa

La dimissione ospedaliera non è un evento isolato, né improvviso.
Può e deve essere pianificato precocemente, con il coinvolgimento
dell’assistito e dei suoi familiari.

Chi sono i pazienti che rientrano nella categoria delle dimissioni
complesse?
I pazienti dimissibili dall’Ospedale per acuti con:
•
Impossibilità di rientro al domicilio
(necessità di individuare altri setting assistenziali)
•
Possibilità di rientro al domicilio con attivazione di intervento di continuità
assistenziale
(necessità di attivare supporto sociale e/o sanitario, prescrizione ausili,
ecc.)
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Negli ultimi vent’anni
riduzione di:
• Posti letti diminuiti quasi del 50 %
•Degenza media ridotta del 40 %
aumento di:
•Persone sole o con caregiver non idoneo
•Rischio complicanze post dimissione
•Tasso ri-ospedalizzazione precoce
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Esigenze utenti

Accoglienza strutturata in ospedale
(colloquio, relazione aiuto, prospettive, informazione
precoce)

Supporto alla dimissione
(informazione, educazione sanitaria, prescrizione ausili,
pratiche burocratiche snelle,ecc.)

Figure di riferimento in ambito territoriale
(MMG, ADI, ecc)

Continuità tra assistenza ospedaliera e
territoriale
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Il Progetto “Un Solo Paziente”
Obiettivi
•Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i
pazienti con dimissione complessa
(raggiungimento tramite step successivi)
•Uniformare il percorso di dimissione complessa
dall’ospedale e di presa in carico territoriale su tutta l’ASF
•Ottimizzare le risorse in un’ottica non solo sanitaria,
valorizzando l’efficacia del sistema tramite la sinergia degli
interventi multiprofessionali
•Coniugare efficienza con umanizzazione / personalizzazione
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Requisiti
 Gestione
informatizzata del processo in
rete in modo da collegare tutti i soggetti
coinvolti in tempo reale
 Tempistica
di segnalazione da parte
dell’ospedale e di risposta da parte del
territorio definita in maniera rigorosa,
condivisa e rispettata
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Ruolo
strategico del territorio
Rispetto
Utilizzo
dei tempi dell’ospedale
appropriato delle risorse
Un centro unico di coordinamento territoriale
riduce le attese e aumenta
le risposte appropriate
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Diagramma di flusso del percorso
Ingresso in ospedale
Valutazione rischio dimissioni complesse
Dimissione
complessa?
no
Dimissione
semplice
si
Valutazione multidimensionale:
scheda clinica, infermieristica,
sociale e funzionale
Calcolo algoritmo
per decisione percorso post-acuto
Segnalazione al territorio
con indicazione del percorso
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La valutazione multidimensionale
La valutazione è finalizzata
a rispondere in modo
APPROPRIATO
e
TEMPESTIVO
ad un bisogno che è
TEMPORANEO
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e
MODIFICABILE
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Il “prima”, fase anamnestica,
Il punto di partenza,
il livello di autosufficienza pregresso,
la qualità di vita,
le risorse a disposizione
in ambito familiare
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L’ “adesso” ,fase
dinamica, dove
l’evoluzione clinica e
le ripercussioni a
livello funzionale della
patologia devono
essere valutate in
team fino al momento
della stabilizzazione;
segnalazione di
eventuali criticità
insorte
Il “poi” , fase
organizzativa in cui
viene “immaginato”
il futuro del
paziente; prevede
la segnalazione del
setting
assistenziale in
uscita più idoneo.
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• La valutazione effettuata dall’ospedale
orienta la scelta del setting appropriato
utilizzando i criteri condivisi
•
I professionisti che operano sul territorio
definiscono il piano di assistenza sulla
base delle indicazioni fornite e della
disponibilità di risorse, individuano e
assegnano la risposta appropriata
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A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche
della popolazione, vengono attribuite come “budget” le
seguenti risorse:
-ricoveri
in lungodegenza e cure intermedie
-riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera
-assistenza infermieristica domiciliare
-assistenza riabilitativa domiciliare
-accessi domiciliari medico di famiglia
-ricoveri temporanei in RSA
-pronto sociale domiciliare
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•Nel nostro presidio la formazione degli operatori all’uso
del programma “Un solo paziente” è stata capillare e
questo ha determinato buoni risultati già nei primi due
mesi di applicazione del sistema
•La quasi totalità dei pazienti ortopedici sottoposti ad
intervento chirurgico accede ad un percorso riabilitativo e
nonostante gli alti numeri, i ritardi nelle dimissioni sono
casi relativamente sporadici
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Luci…
•Risposta omogenea per tutta l’utenza dell’Azienda Sanitaria Firenze
•Criteri di trasparenza e strumenti informatizzati che “guidano” il
professionista all’identificazione del percorso corretto e permettono di
comunicare in modo snello ed efficiente con i professionisti coinvolti
•Risposte territoriale erogate in tempi brevi
•Omogeneizzazione dei livelli assistenziali erogati dalle strutture
convenzionate
•Maggiore appropriatezza nell’assegnazione dei percorsi di continuità
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…e ombre
•In alcuni casi nascono difficoltà nella gestione dei percorsi
•Il sistema informatizzato per “Un solo paziente” non
“comunica” con gli altri programmi in uso nelle linee
assistenziali
•La tecnologia informatica, che rappresenta una risorsa
indispensabile per la gestione del percorso assistenziale, può
diventare un ostacolo alla fluidità delle attività con un costo in
termini di tempo e di risorse impiegate
•La trasmissione dei dati esclusivamente per via informatizzata
si è rivelata insufficiente in casi di particolare complessità
•L’utenza non viene coinvolta sistematicamente nel percorso e
questo genera, talvolta, incomprensioni
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E ……..non dimentichiamoci il nostro obiettivo
primario………………
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