Proposta di trasferimento e continuità assistenziale

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Proposta di trasferimento in
DPA e continuità assistenziale
Journal Club 12 GIUGNO 2014
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSISTARIA
MODENA POLICLINICO
Proposta di trasferimento in DPA
e continuità delle cure
 Programma
 La prospettiva organizzativa (Dott. A. Callegaro)
 Trasferimento e continuità delle cure (Dott. A.
Borghi)
 La continuità del piano assistenziale del paziente (CS A.
Scacchetti)
 Elementi critici nel passaggio di informazioni del paziente
trasferito (Dott. I. Venturini)
 Discussione
 Conclusioni (Dott. A. Campagna)
I problemi legati alla cronicità delle malattie
L’incremento dei pazienti affetti da malattie croniche, talvolta multiple, ha fatto
emergere numerose carenze nei sistemi sanitari del mondo occidentale:




Scarsa aderenza dei medici a linee guida stabilite
Scarso coordinamento delle cure
Mancanza di follow-up per garantire i migliori risultati nel tempo
Pazienti non adeguatamente addestrati a gestire le loro malattie
Da queste carenze si é sviluppato il movimento scientifico e culturale che ha
dato i natali al Chronic Care Model ( metà anni ’90), che ha sostituito il
vecchio paradigma dell’attesa con un approccio proattivo alle malattie
croniche.
I problemi legati alla cronicità delle malattie
Agli inizi degli anni 2000 il modello CCM fu rifinito
con ulteriori obiettivi, tra i quali:
 Miglioramento delle competenze culturali per
favorire i percorsi di dimissione
 Introduzione del “case management”
La cronicità delle malattie e la rimodulazione
della rete ospedaliera in Italia
In Italia, nel periodo dagli anni ’90 fino ai primi anni 2000 :
 diminuzione dei posti letto per acuti (come in tutto il mondo)
 iniziative per l’utilizzo appropriato della risorsa ospedale
 iniziale adeguamento delle risorse riabilitative
 in Emilia Romagna una delibera regionale del 1997 stabilisce i
“criteri di organizzazione e finanziamento della
funzione di lungodegenza post-acuzie e riabilitazione
estensiva”
Siamo dunque all’interno di una trasformazione
culturale che impegna i professionisti sanitari, le
organizzazioni sanitarie, i pazienti, le loro famiglie e
la società
 Integrazione multidisciplinare e multiprofessionale
 Collaborazione tra ospedali e tra servizi
 Legittimazione dell’opinione dei pazienti e dei loro
familiari
Cosa accade in concreto in ospedale
 Vi é una tipologia di paziente, un tempo rara ed oggi
assai frequente soprattutto nelle medicine e
specialistiche mediche, nelle geriatrie, nelle
ortopedie, ma con sensibili incrementi anche in altri
ambiti disciplinari, a partire dalle chirurgie
Ambito della
prevenzione 1aria
Ambito della
prevenzione 2aria
Ambito della
prevenzione 2-3aria
La continuità delle cure
Elenco dei modi tradizionali di declinare la continuità delle
cure (disponibilità, elaborazione e trasmissione di
informazioni):
-p e r
-p e r
-p e r
-p e r
-p e r
-p e r
residenza-territorio;
ospedale;
reparto-struttura-disciplina
medico;
turno
giorno della settimana...
La gestione clinico-assistenziale avviene per tappe che, anche
quando sono in successione logica per l’organizzazione data,
ostacolano l’integrazione, non consentono di affrontare
problemi complessi e non stimolano l’innovazione
La continuità delle cure
Department of Health (2010) Ready to go? Planning the Discharge
and the Transfer of Patients from Hospital and Intermediate Care. The
Stationery Office, London.
Step 1: cominciare a pianificare la dimissione o
il trasferimento prima o al momento del
ricovero
Step 2: stabilire se il paziente ha esigenze di
pianificazione semplici o complesse per dimissione /
trasferimento, tali da coinvolgere il paziente e il
medico curante
Step3: sviluppare un piano di gestione clinica
entro 24 ore dal ricovero
Step4: coordinare la dimissione / processo di
trasferimento attraverso una leadership efficace e il
passaggio adeguato delle consegne di reparto
Step 5: individuare una data presunta di
dimissione / trasferimento entro 24-48 ore dal
ricovero e discuterla con il paziente e care
La continuità delle cure
Step 6: ogni giorno rivedere il piano di gestione clinica con il paziente,
intraprendere le azioni necessarie e aggiornare i progressi verso la data di
dimissione / trasferimento)
Step 7: coinvolgere i pazienti ei loro accompagnatori per prendere decisioni e
fare scelte in grado di offrire un percorso personalizzato di cura e
massimizzare la loro indipendenza
Step 8: contemplare nel piano di dimissione/trasferimento la miglior
funzionalità per la continuità delle cure)
Step 9: utilizzare una lista di controllo di dimissione 24-48 ore
prima del trasferimento/dimissione
Step 10: prendere decisioni sulla dimissione/trasferimento ogni
giorno
La continuità delle cure
AVERE A DISPOSIZIONE TUTTE LE
INFORMAZIONI
METTERE A DISPOSIZIONE LE
INFORMAZIONI
ORGANIZZARE LE INFORMAZIONI
UTILIZZARE LE INFORMAZIONI
Il progetto
clinico
assistenziale
•Inquadramento clinico-
assistenziale del paziente:
-dati anamnestici
-dati obiettivi
--dati da indagini e test
diagnostici
--dati descrittivi della
condizione clinica, della
sua evoluzione (comprese le
variazioni sullo stato
funzionale) etc., integrati dalla
interpretazione dei dati
anamnestici, obiettivi e
diagnostici
--indicazioni di follow up
--dati socioanamnstici e notizie
sul percorso di dimissione
(discharge planning)
Sappiamo oggi che:
- l’approccio CCM
migliora la
soddsifzione dei
pazienti e delle
famiglie e
probabilmente
riduce la
permanenza in
ospedale
- non è però
misurabile
l’impatto di questo
modello
sull’effettivo
miglioramento
degli indicatori di
salute
soddisfazione = efficacia ??????
dati
anamnestici e
obiettivi
Integrazione
multiprofessionale
Collaborazione tra
ospedale e servizi
Risultati di
indagini e test
diagnostici
Legittimazione
dell’opinione dei
pazienti
Dati
sull’evoluzione
clinica e
variazioni dello
stato funzionale
Progetto clinico
assistenziale
Interpretazione
diagnostica e
formulazione
della prognosi
Interventi
terapeutici e
follow up
Discharge
planning
5977001 Proposta di ricovero DPA. pdf
CRITERI GENERALI
CRITERI D’ACCESSO IN DPA (ricoveri esclusivamente per trasferimento dalle strutture
per acuti del Policlinico)
• Degenti per i quali è previsto l’obiettivo di un recupero funzionale attraverso il proseguimento
di cure mediche e/o riabilitazione estensiva o di struttura, in regime di ricovero.
• Degenti con inquadramento diagnostico completato e programma terapeutico
definitivamente delineato, che necessitino di un impegno assistenziale (“nursing”) compatibile
con le capacità di risposta complessive della DPA, che necessitano ancora di cure
ospedaliere.
• Degenti idonei al trasferimento sulla base dei criteri del Progetto Ortogeriatria (pazienti con
più di 75 anni, sottoposti a trattamento chirurgico ortopedico per frattura traumatica di femore).
• Degenti che siano in attesa di trasferimento in strutture residenziali esterne o di dimissione
protetta “trasferimento ponte in DPA”.
CRITERI DI ESCLUSIONE DAL RICOVERO IN DPA
• Possibilità di raggiungimento degli obiettivi della DPA in ambiente extraospedaliero (ADI,
RSA, Casa protetta...)
• Necessità di assistenza medica continuativa, propria di reparto per acuti.
• Irreversibilità del quadro clinico, con impossibilità anche di modesti interventi di recupero,
prevedibile aggravamento a breve termine tale da richiedere assistenza medica continuativa.
• Condizioni pre-terminali o terminali.
• Distturbi della personalità o del comportamento potenzialmente o prevedibilmente lesivi per il
degente o per terzi, che richiedano sorveglianza o assistenza medico infermieristica
continuativa (demenze gravi, problemi psichiatrici).
• Perché
spesso sono troppo riassuntivi e schematici
• Perché sono scollegati da obiettivi e piani di azione
• Perché non incentivano l’autoorganizzazione del
lavoro e l’innovazione
• Perché non favoriscono l’integrazione
multidisciplinare e multiprofessionale
• Favoriscono la separazione tra valutazione e
responsabilità operativa
...perché sono preferibili motivi e
obiettivi
Perché non bastano i criteri
Pianificazione multidisciplinare
e multiprofessionale del
trasferimento
MOTIVI CLINICI - ASSISTENZIALI - SOCIALI
(obiettivo del trasferimento):
☐ Instabilità quadro clinico (necessità di stabilizzare il
quadro clinico)
☐ Impossibilità di proseguire le cure a domicilio
(necessita di completare il programma terapeutico in ospedale
in paziente con fase diagnostica conclusa e stabilità clinica)
☐ In attesa trasferimento (trasferimento “ponte” in attesa di
dimissione o trasferimento già programmati)
☐ Altri motivi (specificare unitamente agli obiettivi) ...................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MOTIVI RIABILITATIVI
(obiettivo del trasferimento):
☐ Peggioramento funzionale nel corso del ricovero
(riabilitazione di struttura per riattivazione funzionale)
☐ Peggioramento funzionale motorio nel corso
del ricovero (riabilitazione già definita dal fisiatra)
☐ Altri motivi (specificare unitamente agli obiettivi) ..................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Pianificazione multidisciplinare e multiprofessionale
della dimissione
PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE
☐ Paziente con percorso di dimissione previsto a domicilio:
• il paziente è informato sul percorso □ Si □ No
• familiari informati sul percorso □ Si □ No
• necessita di assistenza infermieristica territoriale □ Si □ No
• necessita di assistenza sociale a domicilio □ Si □ No
• se a domicilio ha necessità di ausili, sono stati già richiesti? □ Si □ No
☐ Paziente con percorso di dimissione protetta: (stato di
avanzamento) .........................................................................................
.................................................................................................................
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• il paziente è informato sul percorso ☐ Si ☐ No
• familiari informati sul percorso ☐ Si ☐ No
 Il processo di reinvenzione (dell’ospedale) é
destinato a continuare, ma diventerà (a tutti)
evidente quando l’ospedale sarà diventato
relativamente invisibile, nascosto entro il contesto di
sistemi sanitari integrati che operano come parte
della rete dei servizi per la comunità
American Hospital Association
8 ottobre 2013 - Topolino a Modena