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Integrazione setting assistenziali

Alberto Appicciafuoco Direttore Sanitario Presidio San Giovanni di Dio Azienda Sanitaria Firenze

Bologna, 9 giugno 2011 1

SSN: GERARCHIA dei livelli di assistenza sanitaria basata su intensità e complessità prestazioni offerte

1.

Ospedale per acuti (suddiviso in livelli di intensità assistenziali) 2.

Strutture di riabilitazione 3.

Strutture per lungodegenti 4.

Residenze protette 5.

Attività ambulatoriali 6.

Assistenza di base a domicilio Azienda Sanitaria Firenze

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Ripensamento logiche organizzative assistenziali

Tentativo di spostamento del baricentro dall’ospedale al territorio Approccio manageriale alla sanità: maggiore responsabilizzazione delle aziende sanitarie verso il raggiungimento di obiettivi finanziari e verso il mantenimento dell’equilibrio economico Medicina basata sulle evidenze: nell’ottica di miglioramento della qualità professionale delle prestazioni e di riduzione della variabilità Azienda Sanitaria Firenze

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Transizione epidemiologica

AUMENTO ESPONENZIALE DELLE PATOLOGIE CRONICO - DEGENERATIVE Azienda Sanitaria Firenze BISOGNO ASSISTENZIALE E ATTIVITA ’ CLINICA PERSISTENTE NEL TEMPO CHE SPESSO SI TRADUCE IN PROLUNGATI PERIODI DI DEGENZA OSPEDALIERA E SOPRATTUTTO NEL RICORSO A UNA PLURALITA ’ DI OPERATORI SANITARI

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Evoluzione situazione Italiana

1997

Posti letto PER ACUTI / 1000 abitanti Posti letto per D.H./ tot dei pl Tasso ospedalizzazione (1000 abitanti) Degenza Media (gg) Dati: annuario ISTAT 2010 6,1 8,3% 183 8,5

2006

4,5 14,4% 143 6,8

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NUOVE SOLUZIONI ORGANIZZATIVE

Tutto ciò ha portato all’esigenza di individuare nuove soluzioni organizzative atte a soddisfare il

crescente fabbisogno di integrazione

tra le diverse istituzioni e professioni coinvolte nel percorso assistenziale

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Legge n° 40/2005 Regione Toscana

“Disciplina del Servizio Sanitario Regionale”

SOCIETA’ DELLA SALUTE

Consorzi pubblici senza scopo di lucro di cui sono titolari le Aziende sanitarie locali e i Comuni della zona distretto Sviluppa l’INTEGRAZIONE del sistema sanitario con quello socio assistenziale Azienda Sanitaria Firenze

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Art. 71 LR 40/2005 LE SOCIETA’ DELLA SALUTE

LE FINALITA’

 Integrazione attività sanitarie e socio-sanitarie per evitare duplicazioni di funzioni  Assicurare la presa in carico del bisogno assistenziale e la continuità del percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale  Promuovere l’innovazione organizzativa nel settore dei servizi territoriali

LE FUNZIONI

 Indirizzo e programmazione strategica delle attività dei LEA territoriali (previste nel Piano Sanitario Regionale e nel Piano Sociale Integrato)  Programmazione operativa annuale delle attività incluse la regolazione e il governo della domanda mediante accordi con i Presidi Ospedalieri e i medici delle cure primarie  Organizzazione e gestione attività di assistenza sociale

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ESEMPIO DI PROGETTO INTEGRATO DELLE SDS (SDS FIRENZE SUD EST) PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE – TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO TEAM MULTIPROFESSIONALE OBIETTIVI PROGETTO

 Infermieri territorio e ospedalieri  Medici MMG e ospedalieri  Fisioterapisti  Dietisti  Psicologici  Assistenti sociali

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  Riduzione della mortalità per scompenso cardiaco (indicatore di esito) Riduzione della ospedalizzazione per scompenso cardiaco (indicatore di processo) 9

Delibera regione Toscana n° 1010 del 2008

AGENZIA/SERVIZI PER LA CONTINUITA’ OSPEDALE - TERRITORIO

 Identificare precocemente il paziente che potrebbe presentare difficoltà alla dimissione  Attivare percorsi che prevedano un contatto con le strutture territoriali qualche tempo prima della dimissione  Favorire l’integrazione fra MMG e ospedale

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INTEGRATED CARE

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INTEGRATED CARE

Sistema di prevenzione ed assistenza focalizzato sui bisogni sanitari più importanti , in cui i diversi interventi possano agire in modo SINERGICO, affinché l’effetto finale sulla salute della collettività sia superiore a quello che si sarebbe ottenuto se i singoli interventi non fossero stati coordinati

UNO DEGLI STRUMENTI DELL’INTEGRATED CARE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) Azienda Sanitaria Firenze

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PDTA OBIETTIVI PER I QUALI LO STRUMENTO PUO’ ESSERE INTRODOTTO

 Risolvere la questione dei tempi di attesa per le prestazioni  Razionalizzare il consumo di risorse  Migliorare l’informazione all’utenza sulla patologia  Ridurre la variabilità della risposta assistenziale

Seguendo la EBM il PDTA deve prevedere un programma di cambiamento dei comportamenti d’azienda condiviso e negoziato con tutte le professionalità coinvolte allo scopo di portare l’intera organizzazione ad adottare gli STANDARDS di qualità clinico assistenziale proposti dalla letteratura scientifica Azienda Sanitaria Firenze

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Disease Management

Sistema di interventi sanitari coordinati e di COMUNICAZIONE con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla partecipazione attiva del paziente alla gestione del proprio stato di salute Il Disease Management si esercita attraverso la figura del

CARE MANAGER

Figura di riferimento per i pazienti ed i loro familiari che ha il compito di facilitare e coordinare l’assistenza nel suo complesso, determinando insieme al gruppo interdisciplinare obiettivi e durata della degenza e di gestire e guidare l’assistenza fuori dall’ospedale, pianificando il trattamento per soddisfare i bisogni dei pazienti e dei familiari

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

Modello di Disease Management

Sviluppo Impatto Outcomes

Bisogni della popolazione  Comportamenti per la salute  Miglioramento esiti clinici  Infrastrutture  Coinvolgimento servizi sanitari  Arruolamento pazienti  Intervento  Misurazione outcomes  Cultura della salute  Accesso alle cure e coordinamento  Autogestione della cura  Miglioramento stato di salute  Miglioramento utilizzo risorse  Maggiore soddisfazione del paziente e dei familiari e degli operatori sanitari

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INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE”

Finalizzato alla gestione delle dimissioni complesse, cioè di tutti quei pazienti che necessitano della attivazione di un intervento di continuità assistenziale  Valutazione multidimensionale  Predisposizione di una risposta proporzionata al grado di complessità delle necessità assistenziali  Omogeneizzazione e riduzione della variabilità delle prestazioni offerte

Delibera Regione Toscana n ° 1010 del 2008 Azienda Sanitaria Firenze

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INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE”

 Identificazione tempestiva dei soggetti a rischio di dimissioni complesse Scheda di valutazione precoce di rischio (indice BRASS) somministrata entro 48 ore dall’ingresso  Ai soggetti che hanno riportato score di RISCHIO MEDIO ALTO viene fatta una valutazione multidimensionale (sezione clinica, infermieristica, sociale e funzionale)  L’integrazione dei punteggi delle dimensioni analizzate orienta la scelta del percorso più appropriato  Invio informatizzato entro le 72 ore precedenti la dimissione al MMG dell’assistito  Definizione del percorso assistenziale post dimissione da parte del servizio territoriale entro 24 ore dal recepimento della segnalazione del bisogno

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HPH: ospedali che promuovono la salute

INTEGRARE LE RISORSE SANITARIE CON LO SCOPO ULTIMO DI MIGLIORARE LO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE GENERALE

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Conclusioni

I due modelli assistenziali presenti nel SSN sono rappresentati dall’acuzie gestita in ambito ospedaliero e la post acuzie e cronicità gestite a livello territoriale.

L’analisi dell’attuale stato dei rapporti tra questi due modelli assistenziali evidenzia che OSPEDALE e TERRITORIO lavorano in modo autonomo, non integrato e talvolta con disfunzioni organizzative

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Rappresenta la possibilità concreta offerta al paziente di essere trattato dall’acuzie allo stato cronico come in un continuum, con un programma diagnostico terapeutico il più possibile personalizzato

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CONTINUITA’ ASSISTENZIALE INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALITA ’ INDICATORI DI OUTCOME (non di processo) CENTRALITA’ DEL PAZIENTE EMPOWERMENT PERSONALIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA COLLABORAZIONE/SINERGIA Azienda Sanitaria Firenze

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