Transcript Infarctus cérébraux chez le sujet jeune

INFARCTUS CEREBRAUX DU SUJET JEUNE
France WOIMANT
Hôpital Lariboisière - Paris
1as Jornadas Franco Chilenas de Neurologia
EPIDÉMIOLOGIE - AVC de 15 à 45 ans
Incidence chez les sujets de 15 à 45 ans

60 à 200 nouveaux cas pour 1 000 000 habitants par an

Sans différence nette entre les sexes

Incidence augmentant avec l’âge
– La plupart des patients ont entre 38 et 45 ans

Incidence est plus élevée
– Dans les pays en voie de développement
– Dans la race noire (250 nouveaux cas /1 000 000 habitants/an)
Etiologies des Infarctus Cérébraux des sujets jeunes
dans les pays occidentaux
Etiologies
Tout âge IC
Athérome
20 %
Cardiopathies
20 %
Petites artères
25 %
Autres causes
5%
Inconnue
30 %
Etiologies des Infarctus des sujets jeunes
dans les pays occidentaux
Etiologies
Tout âge IC
IC sujet jeune
Athérome
20 %
< 10 %
Cardiopathies
Petites artères
Dissections
:
20 %
15 à 25 % des cas
5 à 21 %
25 %
3à5%
Autres causes
5%
20 à 50 %
Inconnue
30 %
15 à 40 %
Etiologies des IC chez le jeune
Antilles (Deschamps - 2004)



60 infarctus cérébraux âgés de15-45 ans
Pathologie des petites artères 13,3 %
Dissection : 6,7 %
Taïwan (Lee - 2002)


343 infarctus cérébraux âgés de 18 à 45 ans
Pathologie des petites artères : 22,4 %
New Delhi (Mehndiratta - 2004)


109 infarctus cérébraux âgés de 15 à 40 ans
Cardiopathies : 30 % des étiologies
– La moitié sont des valvulopathies rhumatismales
Athérome
Cause retenue

dans moins de 10 % des cas
Hommes après 40 ans
Facteurs de risque
vasculaire


Tabac +++
Atcd familiaux
Cardiopathies emboligènes
Connues dans 2/3 des cas
Haut risque emboligène






Valvulopathies rhumatismales et prothèses
Cardiomyopathies dilatées
Chirurgie et cathétérisme
Cardiopathies ischémiques
FOP associé à un ASIA
Rares :
– Endocardites
– Tumeurs: myxome, fibroélastome papillaire
– ACFA non valvulaire
Faible risque emboligène et imputabilité discutée



Prolapsus valve mitrale
FOP isolé
ASIA isolé
Etude FOP-ASIA
Mas et al NEJM 2001
AVC
 Critères d’inclusion
(n = 24)

Age: 18 à 55 ans

Infarctus cérébral récent (< 3 mois)

Bilan étiologique standardisé et
exhaustif: négatif
Traitement

Aspirine : 300 mg / j
Recrutement et suivi

N = 581
2 perdus de vue

Suivi = 37.7 + 9.8 mois

AVC + AIT
(n = 37)
Critères de jugement


AVC, AIT
Embolie systémique, IM, décès
Ni FOP ni ASA = 304
FOP = 216
ASA = 10
FOP + ASA = 51
Au total : FOP ASIA et sujets jeunes
Chez les adultes jeunes atteints d’IC sans cause définie,et
recevant de l’aspirine en prévention secondaire
 La présence d’un FOP isolé,
– fréquent
– n’augmente pas le risque de récidives d’AVC, quelque soit le degré du
shunt
• OR 0,9 (0,3-2,4) - Risque annuel moyen : 0,6%

La présence d’un ASIA isolé
– rare
– n’est pas un facteur de risque

La présence d’un FOP et d’un ASIA,
– sous groupe de patients à risque élevé de récidives
• OR 4,2 (1,5-11,8) - Risque annuel moyen : 4 % par an
– Par quels mécanismes
• Embolies transcardiaques
• Thrombi sur l'anévrysme
• Troubles du rythme cardiaque
Occlusions de petits vaisseaux
Lipohyalinose des artères perforantes


Etiologie rare dans les pays occidentaux
Plus fréquente dans la population asiatique ou noire
CADASIL






Cerebral autosomic dominant arteriopathy with subcortical
infarcts leucoencephalopathy
Premiers signes surviennent pendant le 3eme décennie
Affection systémique avec accumulation dans la paroi des
petits vaisseaux d’une substance entraînant des occlusions
artériolaires
Migraines, dépressions et infarctus sous corticaux récidivants
Démence vasculaire
Mutation du gène notch 3 sur le chromosome 19
Autres causes identifiées
Pathologies artérielles










Dissections artères cervicales ou
intracrâniennes
Dysplasie fibro-musculaire
Artériopathie radique
Syndrome de Moya Moya
Syndrome cutanéo vasculaire
Angéites inflammatoires
secondaires
Angéites isolées du SN
Angéites infectieuses
Angiopathies aiguës réversibles
Maladies métaboliques
– Homocystinurie
– Fabry
Thrombophilies


Congénitales
Acquises
Affections hématologiques

Lignée rouge, blanche ou les
plaquettes
Affections diverses


Embolies graisseuse,
tumorales, amniotiques,
gazeuses
Affections génétiques…
Dissections
Première cause d’IC du sujet jeune dans les
pays occidentaux
Artères



extra-crâniennes > intracrâniennes
Carotide interne
Vertébrale
Spontanées > traumatiques
Pathologie artérielle sous jacente



Maladies héréditaire du tissu conjonctif
Association avec des anomalies morphologiques
cardiaques ou vasculaires
Dissections multiples
Facteurs de risque



Migraine (OR 3,6 ; 95 % CI 1,5-9,6) (Tzourio 2002)
Infection (OR 3.0; 95% CI 1,1- 8,2) (Guillon 2003)
Homocystéine (OR 1,33; 95% CI 1,04-1,70) (Konrad
2004)
Récidives de dissection: rares
Causes artérielles
Athérome
Dissection
Dysplasie artérielle
Artériopathie radique
Syndrome de MOYA-MOYA
Maladie de Takayasu
Angéites


associées aux maladies de système
infectieuses
– Syphilis, tuberculose, méningites bactériennes,
endocardites, neuroborreliose
– Zona, SIDA, CMV, varicelle
– Cysticerque, rickettsiose, mycoplasme, malaria

primitives du SN
Angiopathie cérébrale réversible
Syndrome de SUSAC
SUSAC ou SICRET
SICRET

Subcortical infarct cochlear retinal
Occlusions artériolaires



Infarctus cochlée, rétine, cerveau
Sujets jeunes essentiellement les femmes
IRM:
– Hypersignaux de la substance blanche

Audiogramme:
– Surdité fréquence basse

Angiographie fluorescéine:
– Occlusion branches distales artérioles rétiniennes

Traitement non codifié
– Traitement antithrombotique
– Immunosuppresseurs
Angiopathie cérébrale aiguë bénigne
Clinique

Céphalées, signes déficitaires, crises comitiales
Artériographie

Rétrécissements et dilatations artérielles
segmentaires
Syndrome aux étiologies diverses:



Postpartum,
Toxémie,
Médicaments :
– Amines sympathomimétiques
– Décongestionnants nasaux :phénylpropanolamine.
– Pilules amaigrissantes


Drogues,
Idiopathique
Évolution bénigne
Toxicomanie et IC
Opium et dérivés
Cocaïne et crack
Amphétamines et dérivés

Ectasy, LSD, phencycline
Mécanismes multiples:
– Artériels .
• Angiopthie liée au toxique lui-même ou aux substances associées,
– Cardiaques
• endocardite infectieuse,
– Hémodynamique
• hypotension avec anoxie de l’overdose,
– Embolies de matériel étranger.
IC et infection par le virus VIH
Importance des pathologies vasculaires chez le sujet VIH+

Amélioration de la survie liée au traitement
Mécanismes des Infarctus Cérébraux


Cardiaques:endocardites, cardiomyopathie dilatée
Etats prothrombotiques :
– Diminution de l'activité circulante de la protéine C, protéine S
– APL



Vasculopathies :
– Angéite lors de méningite à germes opportunistes
– Liée au VIH : « HIV related CNS vasculopathy »: modifications des artères
intracérébrales avec ou sans inflammation : petit calibre / gros calibre
Drogues
Effets du traitement sur le risque d’IC
Thrombophilies congénitales et infarctus cérébraux
Prot C, S , AT III, mutation facteur II, facteur V
 Infarctus
cérébraux
– Prévalence peu différente de celle de la population générale
– Risque attribuable faible
A
rechercher :
– en l’absence de cause
– si antécédents personnels ou familiaux de thromboses veineuses
ou artériels.
 L’interprétation
des résultats doit être prudente,
– les taux de protéine C et S peuvent être transitoirement
diminués à la phase aiguë des AIC
Thrombophilies acquises
Thrombophilies acquises (LA, ACL),

plus fréquentes dans thromboses artérielles que dans contrôles.
– Prédicteur indépendant IC (taux ACL > 40 U GPL persistant )
Stroke prevention in young women study

(Robin Stroke 2002)
RR d’IC en cas d’ACL ou lupus anticoagulant : 1,87 (95 % CI : 1,24-2,83)
APL à la phase aiguë d’un IC : Interprétation prudente : différencier :
 Elévation transitoire à la phase aiguë de AIC
 Et
 Syndrome des antiphospoholipides
• Thrombopénie
• Faux VDRL
• Avortements spontanés


ACL à taux d’IgG élevé et persistant
ACL associé à un anticoagulant circulant
Génétique et AVC
Monogénique
–
–
–
–
–
–
–
–
CADASIL
Syndrome de MELAS
Drépanocytose
Homocystinurie
Maladie de Fabry
Maladie de Rendu Osler
Maladie de Marfan
Maladie d’Ehlers Danlos type IV
(Chrom 19 - Notch 3)
(ARNt Lysine, ND 5)..
(Chrom 11- beta globine)
(Chrom 21 et 1 - CBS, MTHFR)
(Chrom X - alphagalactosidase)
(Chrom 9- endoglobine ?)
(Chrom 15 - fibrilline-1)
(Chrom 2 - COL3A1)…
Polygénique
 2 «stroke genes» identifiés en Islande :
– PDE4D, :Phosphodiesterase 4D
– ALOX5AP

: 5-lipoxygenase activating protein
Autres gènes candidats
– NOS3 : nitric oxide synthase 3 gene …
Facteurs de risque et
Infarctus Cérébraux du sujet jeune
Tabac
HTA
Diabète
Lipides
CO
56 %
33%
19 %
19 %
7%
1,2 %
54 %
38 %
53 %
55,1 %
18,6 %
14,2 %
37,5 %
53 %
30 %
10 %
10 %
22 %
30 %
FOP ASIA
≤ 55 ans
47,8 %
15 %
4 %%
18 %
46,2 %
Rasura M
56 %
23 %
2%
15 %
38 %
Woimant
Ducrocq X
Leys D
H
F
Contraception orale
Risque d’IC x 3
Risque x 5 chez les fumeuses
Cette augmentation du risque disparaît chez les
femmes ayant stoppé la CO
Cette augmentation du risque doit être considéré
en fonction du risque absolu d’ischémie cérébrale,
faible à cet âge

CO sont contre indiqués en raison du risque d’IC
chez les femmes


ayant plusieurs FDRV : diabète, hypercholestérolémie,
tabagisme actif, migraine avec aura
ayant déjà présenté un IC
CO = FDR Vasculaire et non une cause Nécessite un bilan exhaustif
AIC du sujet jeune et MIGRAINE
Risque d’IC


x 3,5 si migraine
x 6,0 si migraine avec aura (Tzourio 1995)
Ce risque augmente


si tabagisme associé (x 10)
si CO associé (x 14)
Toutefois :


le risque absolu est faible chez le sujet
jeune
mais augmente chez les femmes de plus de
35 ans, fumeuses et sous CO
Démarche diagnostique
Interrogatoire







Cervicalgies ou céphalées avant l’infarctus
Acouphènes pulsatile
Prise de toxiques
Avortements à répétition
Antécédents de thrombose,
Antécédénts de dépression personnels ou familiaux
Antécédents de démence dans la famille
Examen cutané



Élasticité cutanée ou ligamentaire
Livedo (Sneddon) …
Angiokératome (maladie de Fabry)
Examen ophtalmologique

Ischémies rétiniennes (SUSAC) …
Pronostic des IC sujets jeunes
Meilleur que celui des sujets plus âgés

Mortalité faible à court et moyen terme :
– A un an: 4,5 % (Leys) à 4,9 % (Varona 2004)
– Les années suivantes : 0,6 % par an (Leys) à 0,9 % (Varona)

Pronostic fonctionnel
– 3 % : grabataires
– 30 %: handicap modéré à grave
– 50 à 60 % reprennent leurs activités

Epilepsie relativement fréquente
– 5 % à 6 % à 3 ans , débutant la première année (Leys - Lamy)
Conséquences sociales et professionnelles

Altération de la qualité de vie
–
–
–
–
Séquelles physiques,
Troubles cognitifs,
Syndrome dépressifs
Fatigue importante même en l’absence de handicap résiduel
Risque de récidives d’IC
Risque d’un nouvel événement vasculaire faible :

Etude prospective de Leys ( 2002): 287 patients < 45 ans
– Récidive AVC :
• 1 an : 1,4 %
• les 2 années suivantes: 1 % par an
– Survenue IDM : 2 % par an

Etude rétrospective de Varona (2004); 272 patients <45 ans
– Récidive AVC :
• 1 an : 3,6 %
• les années suivantes: 1,7 % par an
Risque de récidives varie en fonction de la cause



Dissection : risque faible de récidives
FOP associé à ASIA : risque élevé
Facteurs de risque vasculaire
Risque de récidives en fonction FRV
Etude Norvégienne (Naess 2005)

Suivi sur 6 ans de 232 IC < 50 ans
7 facteurs de risque vasculaire:

HTA, diabète, IDM, angor, claudication intermittente,
hypercholestérolémie et tabagisme
Nombre de FRV
Récidives AVC et IDM par an
0
0,4 %
1
1%
2
3,2 %
3
4,3 %
4
5%
5
11,2 %
Contrôle des facteurs de risque vasculaire
Etude FOP ASIA : 581 patients ayant un IC
d'étiologie indéterminée sous aspirine, suivi 3 ans
 Hypertension
– Non traitée chez 61 % des patients
 Fumeurs
– 60 % continuent à fumer
 Contraception
orale
– Stoppée par 96 % des femmes
Les facteurs de risque vasculaires sont mal contrôlés,
au décours d’un infarctus cérébral, chez le sujet jeune,
et ce même dans une étude prospective !!
C Arquizan Cerebrovasc Dis 2005
Traitement antiplaquettaire à vie ?
Patients à haut risque vasculaire


≥ 2 facteurs de risque vasculaire
FOP + ASIA - (évaluer d’autres mesures préventives que
l’aspirine)
Patients à faible risque vasculaire


Pas de facteur de risque vasculaire ou 1 seul bien équilibré
Sans FOP-ASIA
Cas intermédiaires
– Essai randomisé au très long cours ?
Conclusions
Importance de suivre les patients jeunes ayant
présenté un infarctus cérébral

Prise en charge du traitement des facteurs de risque

Causes sont multiples , mais souvent la cause reste non
définie
– le suivi permet parfois de mettre en évidence une cause

Pronostic généralement bon
– Retentissement socio professionnel et familial important
nécessite souvent une aide psychologique
– Prise en charge du handicap à long terme :
• Apparition de dystonie : traitement par toxine …