Transcript 护理评估 - 中国护理管理

信息化应用
助力优质护理服务进程
泰心医院护理部
刘亚平
泰达国际心血管病医院（简称泰心）
• 公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院
• 2009年通过美国国际医院标准（ JCI ）认证
• 参照现代企业模式运营（全院聘任制）
• 临床、教学、科研三位一体
• 天津医科大学心血管病临床学院, 设立天津市第一
个心外科博士点
泰达国际心血管病医院
• 总投资7.2亿元
• 占地面积11万平方米
• 建筑面积7.6万平方米
• 大型医疗设备总值3.2亿元
• 500张病床
• 护理部三级组织结构
• 2011年护理和心外科分别被评为国家临床重点专
科项目医院
现在的护士形象
“泰心”Java Web-Based 系统架构
• 建筑面积7.2万平方米，网络全覆盖
C醫院
電子病歷數據中心
電子簽章
證書認證中心
• 部分区域实现无线覆盖；
B醫院
IDC 社區醫院
中心服務器
• 布网点2886
– 其中信息点2089
數
據
中
心
A醫院
C社區醫院
– 设备点797
A
醫 A醫院子院區
院
A醫院子院區
A醫院子院區
遠端用戶
A社區醫院
B社區醫院
“泰心”医院的信息系统
医疗设备集成平台
NIS集成
一把手工程、领导重视
2009年台湾护理信息大会发言
护理信息系统建设
目的是什么？
提高护理服务质量！
提高护理管理水平！
医院信息系统的意义与作用
• 信息化建设是医院加强现代化管理、走“优
质、高效、低耗”发展道路的最有效途径
• 成为医院现代化建设和发展的历史潮流
• 在医院管理中的应用已经越来越广泛，其
作用也越来越大
护理信息系统研发与应用的意义
– 应用科学、简化作业程序，缩短提取信息的时间
– 掌握信息的时效性，达到信息的时时监控及管理
– 减少人为因素引发的异常---保安全
– 减少护理人员的无效工作---提效率
– 提升护理管理科学化、标准化---上水平
泰达国际心血管病医院的护理信息系统
开发与应用
优化的护理流程
• 内嵌式护理过程(embedded nursing
process)：各项作业执行完成后，同时产生
相关联数据与提醒，例如：
– 体温过高时自动带出相关护理处置项目，同时
可输入发烧后给药处理，相关资料内容自动转
入「护理记录」，并以趋势图方式显示于体温
单上，且将发烧给药数据标注于40℃以上之位
置。
– 入院护理评估作业完成后，依据评估数据，产
生「生理监测」测量项目数据、自动转入「护
理记录」；依据评估结果，串接「护理计划」
、同时视情况提醒需填写「伤口护理记录」或
「高危跌倒评估」。
• 系统导入可精简护理作业流程(streamline
nursing workflow)，并达到护理照护质量提
升。
主要内容
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泰心医院的护理信息系统发展历程
护理评估系统
护理临床路径系统
护理信息识别系统
护理排班系统的应用
物联网研发与应用
信息系统研发与应用的现存问题
信息系统研发与应用前景
泰心医院护理信息发展历程
物联网研发与应用
20 12年
研发应用
护理排版及统计系统
2011年
购置新护理移动工作站
2010年
应用护理评估系统
腕带识别系统
2009年
护理健康宣教系统
2005年
护理临床路径
-
2004-2007年
HIS系统---护士医嘱执行系统
生理监测及记录
2003年
护理信息系统主要功能
查询责任护士管病人数
护士调动
护士工作量统计
管道管理
7.护理识别系统
给药
采血
8.健康宣教
护理信息整体系统架构
Web-Application架构
網路印表機
桌上型電腦
Application Server
Tomcat /WebSphere/WebLogic
Internet
以行动护理车配
合无线网络，进
行床边照护
Admin Patient Data
Patient Lab Data
Order / Medication
無線存取點
DB Server
HIS主機
Order/Lab查詢
Patient Index
行動護理車
使用者端使用
Web-based 浏览器
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一、2010年购置新护理移动工作车
实现护士回到病人身边
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•
信息系统研发：
生命体征测量
护理评估
自动生成记录单
临床路径
条码识别
1、购置新移动工作站
护士做什么？
观察病情
患者评估
临床路径
健康宣教
护理记录
条码识别
提高护士专业水平
信息系统
为病人提供优质服务
护理评估信息设计
知识层
标准
诊断层
健康问题
执行层
记录层
医嘱
制度流程
相关因素
临床路径
评估量表
护理目标
观察测量
护理措施
宣教
自动采集信息 图文 符合病案要求
护理评估工作流程设计的基本思路
入院评估
与再评估
系
统
分
析
特
殊
评
估
护
理
问
题
护理目标
护理措施
生成记录
注：每个环节自动生成
2.护理评估——贴近患者
CDS：Clinical Decision
Support 临床决策支援
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1.1生命体征记录功能
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1.1生理监测功能
 提供实时查询功能，保证数据一致性，提示医生、护士病情变化
持续观察病人病情，给予正确判断并有因应
具体效益：能观察病人之病情，并做判断与应对
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2.1护理评估—全面掌握病情、贴近患者
• 患者评估（AOP）是JCI标
准的一个章节
• 依据JCI AOP要求医院建立
了护理评估制度和流程，
确定护理评估项目、护理
评估工具和三类十五种护
理评估表。
– 1、入院护理评估表：分别为
成人和儿童2种；
– 2、特殊评估表
– 3、门诊护理评估表。
特殊评估
跌倒；
患者自理能力；
压疮（Waterlow、Braden、Norton 3种
）
意识障碍；
营养；
糖尿病足溃疡严重程度；
疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）
水肿程度评估表；
2.1护理评估——全面掌握病情、贴近患者
• 护理评估深层次的问题是贴近患者。
• 我们开展的护理评估首先是要求护士把时间花在
病人身上，就是要通过实施患者护理评估，来实
现落实以病人为中心的护理服务。
• 开始我们也担心护士因填写护理评估表，而把大
量时间放在写记录上，也对开展护理评估有顾
及。
2.1护理评估——全面掌握病情、贴近患者
• 事实上，护理评估本身就是一种贴近患者的方式
，所有评估的内容都必须通过与患者交流得到。
完成一份护理评估报告，要花大量的时间来访谈
患者和观察病情。护士必须用更多的时间与病人
沟通，掌握病情和生活需求。
• 现在一个护士完成填写护理评估表不会超过10分
钟，而通过护理评估建立了良好的护患关系，提
高了患者满意程度。
护理评估系统
入院评估（ 成人）
伤口记录
贴近患者——护理评估
• 今年在通过JCI基础上
开发和建立了护理评估
信息系统；
• 确定护理评估项目、护
理评估工具和三类十五
种护理评估表。
– 1、入院护理评估表：
分别为成人和儿童2种
；
– 2、特殊评估表
– 3、门诊护理评估表。
特殊评估
跌倒；
患者自理能力；
压疮（Waterlow、Braden、Norton 3种）
意识障碍；
营养；
糖尿病足溃疡严重程度；
疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）
水肿程度评估表；
压疮评估
约束评估记录
护理记录
3.护理临床路径执行——规范护理行为
•
设计和开发了临床路径信息系统，必须严格地执行护理计
划，执行后在信息表上选勾，即为签名签时间。同时，可随
时查阅未实施项目。
• 检查护理工作的落实情况是护理常规工作。例如，每天护士
早交班，护士长床头交接班，护理查房和晚间全院护士长质
量查房等都要检查护理工作，检查记录和反馈也直截了当，
就是做没做，做得好不好，使护理工作保持常态。
• ICU和CCU做到了基础护理100%的落实，得到患者高度好
评。
3.护理临床路径执行—规范护理行为
• 细化护理内容（项目、谁来完成、个性化服务）
– 将护理项目按照分级护理的指导原则
– 采用患者自理能力评估表，针对每个患者的具体情况制
订个性化的护理计划。
– 采用5W1H方法制订方案，进行培训和实施
– （Why为什么要做？ What做什么内容？ When什么时间
做？ Who谁来做？ Where 什么地方做？How如何做？
）；
–达到优质护理服务
例1冠状动脉搭桥术护理临床路径表
住院日
一、护理评估
术日
一、护理评估
出院前一日
一、护理评估
1、入院护理评估；2、心功能评估
，3、特殊评估
1、心功能评估、3、特殊评估
1、心功能评估、3、特殊评估
二、护理计划
二、护理计划
二、护理计划
1、测T、P、R 4次
2、测身高、体重
3、测四肢血压
4、测四肢血氧饱和度
5、晨间护理
6、晚间护理
1、测量T、P、R 4次
2、测量血压2次
3、晨间护理
4、晚间护理
5、术晨确定排空大小便
6、术晨测量体重
1、测量T、P、R 2次
2、测量血压1次
3、晨间护理
4、晚间护理
5、肢体功能锻炼
三、护理记录
7、术晨查对病人标识
表格记录单
8、术晨摘取义齿和饰品
四、健康宣教
四、健康宣教
9、术晨更衣戴一次性帽子
10、口腔灌洗
11、眼部护理
出院宣教：
1、生活方式及行为
指导
2、饮食指导
3、用药指导
4、活动量指导
5、随诊方式指导
入院宣教：
1、自我介绍
2、介绍医院及病区环境
3、介绍医院相关制度
4、介绍科主任护士长
5、介绍经治医师责任护士
6、介绍呼叫系统使用方法
7、介绍病室公用设施
使用方法
8、介绍患者用餐事项
12、会阴冲洗
13、皮肤护理
14、深静脉通路观察与护理
15、有创动脉通路观察护理
16、静脉留置针观察与护理
17、监护气管插管位置
18、复温或降温
19、肢体功能锻炼
三、护理记录
表格记录单
护理信息可用鼠标、键盘输入
电脑屏幕触摸式
4.护理信息识别系统建立---提高病人安全
• 国际安全目标
– 正确识别病人
– 据报道
• 医生给药差错35%可以被药剂师纠正
• 药剂师发药差错12%可以被护士纠正
• 护士是最后的给药执行者，靠谁来纠正呢？
4.护理信息识别系统建立---提高病人安全
• 利用护理信息识别系统
---复杂问题简单化
– 保证病人用药管理的5R
• 正确的病人
• 正确的药物
• 正确的剂量
• 正确的方法
• 正确的时间
BAR CODE 系统应用---提高患者安全
5.研发护理排班系统
落实责任制及岗位管理
• 责任护士
负责6-10名患者
• 三种排班方式
– 白班：
• (1)ICU\CCU
• (2)病 区
8AM—8PM
8AM---5PM
– 夜班：
• (1) ICU\CCU
• (2)病区
8PM—8AM
5PM ---8AM
– 弹性班
• 如何保障？-------护理排班系统
• 岗位管理如何落实？
临床护理排班系统设计思想
护士排班
模式转变
整
体
护
理
功
能
护
理
护士对病人个案管理
护理评估
执行医嘱
观察病情
护理宣教
护理记录
护理排班系统
护理排班系统
物联网研发与应用---提高护理安全
药品
病人
红
外
线
智
能
化
减少
给药
错误
工服及被服
免
点
减少环境污染
避免物品丢失
生命监测
物联网
RFID
儿童
老年痴呆
跟
踪
防止患者丢失
6.信息系统研发与应用的现存问题
• 主要问题：
– 临床医护人员对信息系统建设认识的误区
• 理想化
• 复杂化
– 临床医护人员对信息系统使用认识不足有抵触
– 临床医护人员与IT工程人员沟通障碍—语言对接有偏差
• 医护人员表达需求有误区
• IT工程人员理解临床需求有困难
– 临床医护人员对信息系统认识多限于临床应用、缺少管理
和决策要求
– IT工程人员只懂IT
7.信息系统研发与应用前景
• 政府或行政机构对信息系统应用的重视度提高
—与医院等级评审挂钩
•
•
•
•
在医院的领域越来越广泛---全方位
解放医护人员的劳动强度
提高医疗、护理服务质量
帮助医务人员规避临床风险，提高医疗、
护理工作的安全性
• 提升护理管理水平
谢谢聆听！