Transcript buraya tıklayarak

Gestasyonel diabet
Dr. Yeşim özkaya
özet
• Gestayonel diabet; gebelik sırasında ilk kez
ortaya çıkan veya tespit edilen glukoz
intoleransı olarak tanımlanır.
• Popülasyon bazlı çalışmalarda insidansı
%3-14 tür.
• İngiltere WHO tanı kriterlerini
kullanmaktadır, fakat tanı kriterleri için
uluslararası görüş birliği yoktur.
• GDM; fetal ve maternal komplikasyonlara yol
açan aşırı fetal büyüme riskindeki artış ile
ilişkilidir.
• Yönetim; evde kan şekeri takibi ile diyet ve
yaşam tarzı değişikliklerini kapsar.
• Sıkı glukoz kontrolü komplikasyonları azaltır ve
İngiltere klavuzları yemek sonrası 1. Saat glukoz
düzeyini 7,8mmol/L (140mg/dl) altında tutmayı
önermektedir.
Eğer farmokolojik tedavi gerekli ise normalde
kullanılan insulin bazal bolus rejimi şeklindedir.
Oral hipoglisemik ajanların güvenlik ve etkinlik
açısından bazı kanıtları vardır ama bu ilaçların
henüz ruhsatı yoktur.
GDM normal koşullarda postpartum dönemde geriler
ancak daha önce GDM öyküsü olanlarda tip 2 DM
gelişme riski 7 kat artmıştır.
giriş
• Gestayonel diabet; gebelik sırasında ilk kez
ortaya çıkan veya ilk kez tespit edilen
glukoz intoleransı olarak tanımlanır.
• Aşırı fetal büyüme ve önemli perinatal
komplikasyonşlara yol açan yaygın ama
genellikle asemptomatik bir durumdur.
• Uygun tarama, tanı ve tedavi komplikasyon
riskini azaltır.
Epidemiyoloji
• Kullanılan tanı kriterine ve popülasyonun etnik
orjinine göre GDM insidansı değişkenlik gösterir.
• Son zamanlarda yapılan büyük bir Kanada
çalışmasında insidans %3,3 olarak gösterilmistir.
• Amerika da insidans %5 olarak tahmin edilmekte
iken, Güney Asyalılar gibi yüksek riskli
popülasyonlarda %14 olarak rapor edilmiştir.
• Son 10 yıl içinde tip 2 diabet sıklığında
görülen artış GDM insidansında artışı
yansıtır.
• GDM en sık 3. Trimester başlarında ortaya
çıkar. (24-28w)
Gestasyonel diyabet gelişimi için
başlıca risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Obezite
Gdm öyküsü
Ailede DM öyküsü
Irk (asyalı, hispanik...)
Anne yaşı (>25)
Makrozomik bebek öycüsü
PCOS
İkiz gebelik
patagenez
• Gebelik; insulin direncinde artışa yol açan
metabolik değişiklilere sebep olur.
• Bu değişiklikler 2. Trimesterde gözlenmekte
ve gebeliğin kalan kısmında progresyon
göstermektedir.
• Bu süreçte plesantal GH gibi mediatörler
görev almaktadır.
• GDM; gelişen kadınlar hem yüksek insulin
rezistansına hem de pankreatik beta hücre
cevabındaki bozulmaya sahiptirler.
• Aynı patolojik mekanizma tip 2 diaybete sahip
kadınlarda da mevcuttur.
• GDM olan kadınların küçük bir kısmında, pozitif
GAD ve IA-2 otoantikorlar vardır ve bunlar da tip
1 diayebet gelişme riski artmıştır.
Diagnostik kriter
• Gestasyonel diabet tanı kriteri için
uluslararası görüş birliği yoktur. İngilterede
WHO kriterleri kullanılmaktadır. Bu
kriterler son zamanlarda NİCE (National
Institute for Clinical Excellence) tarafından
onaylanmıştır.
• Bu kriterler çerçevesinde; 75gr OGTT sonrası
AKŞ >= 7 mmol/l (126mg/gl) veya
2. Saat KŞ >=7 .8 mmol/l (140 mg/dl) ise
GDM tanısı konur.
• İngilterede NDDG (the National Diabetes Data
Group ) dahil olmak üzere bazı kuruluşlar 100 gr
OGGT ve 1,2,3 saatlerde kş ölçümünü
önermektedir.
• Bununla birlikte bazı kuruluşlar tanı için farklı
glukoz cut off değeri önermektedir.
WHO
Açlık
Mmol/l Mg/dl
7,0
126
Glukoz yüklemesi 75 gr
1.h
-
-
2.h
7,8
140
3.h
-
-
Not: 1 anormal değer
• The American Diabetes Association (ADA)
hem 75 hemde 100 gr OGTT tesitini
kullanmaktadır. Bununla beraber 75 gr
OGTT testinde WHO kriterlerinden farklı
glukoz değerlerini kullanmaktadır.
ADA (75 gr test)
Mmol/l
Mg/dl
5,3
95
1.h
10,0
180
2.h
8,6
155
3.h
-
-
Açlık
Glukoz yükleme 75gr
Not: 2 anormal değer
ADA (100gr test)
Mmol/l Mg/dl
Açlık
5,3
95
1.h
10,0
180
2.h
8,6
155
3.h
7,8
140
Glukoz yükleme 100gr
Not: 2 anormal değer
NDDG
Mmol/l Mg/dl
Açlık
5.8
105
1.h
10,6
190
2.h
9,2
165
3.h
8,0
145
Glukoz yükleme 100gr
Not: 2 anormal değer
• Farklı popülasyonlarda farklı tanı testleri ve farklı
eşik değerler kullanılabilir.
• 2008 de the Hyperglycaemic and Adverse
Pregnancy Outcomes (HAPO) çalışması yayınladı.
Bu uluslararası multicentre gözlemsel çalışmada
23.000 den fazla gebe kadına glukoz intoleransı
için 75 gr ogtt kullanılmış.
AKŞ 5,8 mmol/l (105mg/dl),
2 saat glukoz düzeyi 11,1 mmol/l (200mg/dl)
olarak kabul edildi.
• Kötü perinatal sonuçlar ve yüksek glukoz
seviyeleri arasındaki ilişki doğrulandı.
• Kötü perinatal sonuçlar ve glukoz düzeyi
arasındaki ilişki lineer değildir.
• HAPO çalışmasının sonuçları the
InternationalAssociation of Diabetes and
Pregnancy Study Group (IADPSG)
tarafından tekrar gözden geçirildi. Amaç
GDM tanısında uluslararası daha fazla
görüş birliği sağlamaktı. Onlar 75 gr ogtt ile
yeni glukoz cut off değerlerinin kullanımını
tavsiye etmişerdir.
• Yeni ADA kriterleri ile karşılaştırıldığında;
AKŞ eşik değeri 5,1 mmol /l olarak
alındığında, GDM prevanlasının 3 kat
artacağı tahmin edilmektedir.
IADPSG (önerilen)
Mmol/l Mg/dl
Açlık
5,1
92
1.h
10,0
180
2.h
8,5
153
3.h
-
-
Glukoz yükleme 75 gr
Not: 1 anormal değer.
GDM komplikasyonları
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Perinatal komplikasyonlar
makrozomi
Omuz distozisi
Doğum travması
C/s
Preeklampsi
Neonatal hipoglisemi
Neonatal hiperbiluribinemi
• Gmd komplikasyonlarına yol açan
patolojik mekanizmalar pederson hipotezi
olarak tanımlanır. Bu hipotez yüksek
plazma glukoz düzeyinin plesantadan artmış
geçişi ile olur.
• Fetal pankreas bu yüksek glukoz düzeyine
insulin sekresyonunu arttırarak cevap verir.
• Fetal hiperinsulinemi GF gibi çalışarak aşırı
fetal büyümeye yol açar.
• Doğumdan sonra fetal hiperinsulinemi
persiste olabilir ve neonatal hipoglisemi
riskini arttırabilir. Bunu önlemek için
yenidoğandan kan şekeri takibi gerekir.
• HAPO çalışması yüksek glukoz düzeyi ile
perinatal ölüm riskindeki artış arasında
ilişki gösterememiştir.
• Geç komplikasyonlar
1. Maternal (tip 2 dm, recurrent gdm )
2. Çocuk (bozulmuş glukoz toleransı,
obezite, entelektüel gerilik )